Dermatoonkologie in der Rehabilitation
Norbert Buhles, Christian Sander

Auch wenn sich die dermatoonkologische Rehabilitation in einer Größenordnung von nur ca. drei Prozent bei den Gesamtzahlen der onkologischen Rehabilitationsmaßnahmen niederschlägt, hat sie hierbei einerseits unter dem Aspekt der stetig steigenden Lebenserwartung und andererseits der Folgen hautschädigender Umwelteinflüsse eine wachsende Bedeutung.
Schon heute werden in der Asklepios Nordseeklinik für Dermatologie und Allergologie auf Sylt im Vergleich zu anderen durch die Deutsche Rentenversicherung (DRV) belegten Kliniken mit einem sehr hohen 18 Prozent-Anteil maligner Tumore und maligner Systemerkrankungen der Haut mehr als doppelt so viele dermatoonkologische und somit auch „dermatogeriatrische“ Fälle behandelt als in Vergleichseinrichtungen.

Dass dabei ein Großteil das „maligne Melanom“ repräsentiert, mag daran liegen, dass zwei Drittel der Betroffenen zur Zeit der Erwerbstätigkeit erkranken und somit auch die Deutsche Rentenversicherung die Hauptlast der Rehakosten zu tragen hat.

In der BRD gewähren die Sozialversicherungsträger (SV-Träger) Anschlussheilbehandlungen (AHB), Anschlussrehabilitationsverfahren (AR) und Anschlussheilmaßnahmen (AHM) in der stationären Rehabilitation von Malignomen.¹

Der Anspruch der Hauttumorpatienten auf die Reha-Maßnahme ergibt sich aufgrund der gesetzlichen Leistungspflicht der SV-Träger.

Einzige klinische Voraussetzung für die Einleitung einer stationären AHB-Maßnahme ist das Vorhandensein eines invasiv wachsenden Tumors.

Das bedeutet im Umkehrschluss: Für das Carzinoma in situ und die histologische Klassifikation pTis findet die AHB keine Anwendung. Ergeben sich dennoch in der individuellen Situation Hinweise für die Notwendigkeit einer stationären Reha ist ein allgemeines Tumornachsorgeheilverfahren zu beantragen (siehe unten).

Aufgrund des steigenden Morbiditätsrisikos und der Besonderheit von Hauttumoren ist die medizinische „dermatoonkologische Nachsorge“ verbunden mit der „dermatogeriatrischen Fürsorge“ als Schwerpunkt der ambulanten Versorgung von Hauttumoren und anderen Alterserscheinungen der Haut primär in der Praxis, sehr oft in Kooperation mit den stationären Zentren in der Region, implementiert. Durch differenzierte Operationstechniken erfolgt heute im Allgemeinen die Entfernung der Hautkrebserkrankungen mit nur kleinen Defekten der Haut. Nur selten entstehen Defekte am „psychosozialen Kontaktorgan Haut“ die im Bereich der freigetragenen Körperstellen zu sozial stigmatisierenden Veränderungen führen. Gegebenenfalls muss dann eine rehabilitative Hilfe durch eine prothetische Versorgung erfolgen.

Danach ist es für viele Tumorerkrankte ausreichend im Rahmen der tertiären Prävention durch regelmäßige ambulante Kontrolluntersuchungen zur Rezidiverkennung durch den Dermatoonkologen am Heimatort betreut zu werden.

Da die Ökonomisierung des Gesundheitswesens immer weiter voranschreitet, ist auch die Splittung der Finanzierung von dermatoonkologischen Problemen in den Fokus gerückt. Hier sind Rehabilitationsmaßnahmen, die im Falle des SV-Trägers DRV nicht zu Lasten des Krankenkassenbudgets durchgeführt werden und im Falle der Rehabilitation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung risikostrukturausgleichsfähig sind, für alle Beteiligten interessant.

Da die stationäre Akut-Versorgung solcher oft „teuren Fälle“ durch die Fallpauschale (DRG) an finanzielle Grenzen stößt, wird die Nutzung zusätzlicher Ressourcen im Sinne einer „Frührehabilitation“ als AHB, AR oder AHM immer wichtiger.

Jede dermatoonkologisch und/oder dermatogeriatrisch tätige Institution tut gut daran, sich mit rehabilitativen Einrichtungen zu vernetzen, um ihren Patienten die optimale Qualität einer medizinischen Versorgung zukommen lassen zu können, ohne in Ressourcenknappheit zu geraten.

Indikationen zur dermatoonkologischen Rehabilitation
Wird nun durch den betreuenden Stationsarzt oder dem behandelnden Praxis-Arzt bei einem primär-therapierten Patienten mit einem invasiv wachsenden Hauttumor oder einer malignen Systemerkrankung der Haut (bspw. Mycosis fungoides) eine gute Prognose für die Durchführung einer stationären Maßnahme zur Vermeidung einer evtl. sozialen Desintegration oder einer drohenden Erwerbsunfähigkeit festgestellt, ist die Einleitung einer stationären Anschlussheilmaßnahme (AHB/AR/AHM) indiziert.

Dabei ist die Orientierung an sozial-medizinischen Kriterien wesentlich:

• Impairment (es liegt eine Schädigung mit funktioneller Störung vor, wie z. B. eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit durch Narbenkontrakturen)
  
• Disability (es liegt eine Fähigkeits-/Aktivitäts-Störung vor, bspw. beim Treppensteigen)
  
• Handicap (es ist eine soziale oder berufliche Störung zu befürchten, wie z. B. die Einschränkung der körperlichen Arbeitsfähigkeit).

Durch die Einführung der Internationalen Classifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) werden zusätzliche Umfeld- und Kontext-Gesichtspunkte hinzugefügt.

Eine solche Maßnahme sollte direkt nach Therapieende oder auch im laufenden adjuvanten Begleitprogramm (bspw. Chemo- oder Immuntherapie) beginnen und somit innerhalb der ersten vier Wochen nach der Diagnosestellung und innerhalb eines örtlichen Radius von 200 Kilometern vom Diagnoseort aus geplant werden, sofern nicht zusätzliche Diagnosen (bspw. Pollenallergie oder chronisch-entzündliche Hauterkrankungen [wie bspw. Neurodermitis]) die Notwendigkeit des AHB-Standortes in besonderen klimatologischen Regionen (bspw. Hochgebirge oder Nordseeinseln) begründen.

Das Salutogenesekonzept der stationären Rehabilitation
Unabhängig, um welche Hautveränderungen oder dermatoonkologische Diagnose mit Folgezustand der Haut es sich handelt, sind Selbstwertprobleme, Stigmatisierung, Partnerschaftsprobleme und auch Störungen der Lebensqualität aufgrund zunehmender Unsicherheit über die Lebensstrecke die zentralen zu behandelnden Themen.

Im Falle der stationären dermatologischen Rehabilitation ist als „Fallmanager“ ein koordinierender Hautarzt unabdingbar. Dieser bindet das Reha-Team mit Psychologen, Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Sozialarbeitern und Ergotherapeuten ein und steuert die Betreuung des Patienten.

Die somatischen Defekte und Funktionsstörungen werden durch physikalische und krankengymnastische Maßnahmen gebessert (Stichwort: Lymphdrainage, Muskelaufbau-Training usw.). Der rehabilitierende Dermatologe führt die postoperative Wundversorgung und fakultativ die Zytostase bzw. Chemotherapie durch (inklusive Immuntherapie).

Wichtig ist, dass die Therapiekette im Kontext mit der ganzheitlichen Therapie einer Hautklinik oder der dermatoonkologischen Ambulanz nicht zerrissen wird.

Nicht alle dermatologischen Rehakliniken sind für stationäre Anschlussheilmaßnahmen zugelassen. AHB-Kliniken müssen ein spezielles Anforderungsprofil (Personalstruktur) vorweisen und sind im „AHB-Katalog“ der SV-Träger ausgewiesen.

Beispielsweise bieten dermatologische AHB-Kliniken in Ergänzung zur Salutogenese zur Motivationssteigerung regelmäßig arztgeleitete Kleingruppen-Seminare zum Thema „Hauttumore“ und „Hautalterung“ an.

Reha-Berater der DRV kümmern sich bereits in der Klinik um die Sicherstellung der Teilhabe um Sozial- und Arbeitsleben nach dem Reha-Aufenthalt zu Hause (Schlagwort: leidensgerechter Arbeitsplatz).

Das Salutogenesekonzept hilft im Rahmen der Bewältigung des psychologischen Handicaps, das unabhängig von Größe oder Schwere einer Hauterkrankung eine starke Belastung sein kann, mit folgendem Vorgehen: Eine durch den klinischen Psychologen geleitete Gesprächsrunde wird bewusst so gestaltet, dass das gesamte Spektrum der Krebspatienten vertreten ist. Die Hilflosigkeit bei der Krankheitsbewältigung und die Orientierungslosigkeit bezüglich der sozialen Lage des Kurzzeitbetroffenen kann durch die Schilderung von Gesprächspartnern, die eine lange Tumor-Biografie haben, neu bewertet werden. Die Gruppendynamik hilft dem Unerfahrenen, sich zur Krankheitsakzeptanz und Therapieeinsicht hin zu öffnen, sein Selbstwertgefühl wiederzugewinnen und Integrationsängste zu verlieren. Geleitet durch die psychologische Moderation bekommt er das Gefühl, dass er mit seiner Erkrankung nicht allein gelassen ist. Das von A. Antonowsky (Abb. 1) entwickelte spezielle Salutogenesekonzept fördert mithilfe des Therapeuten Kontakte zu anderen „Leidensgenossen“ und nimmt den Betroffenen von dort aus mit, wo er gerade steht. Bedeutsam ist, dass positive Erfahrungen besonders verstärkt werden und das therapeutische Team somit erste Schritte zur Krankheitsbewältigung und zur Akzeptanz der malignen Hauterkrankung als „schicksalshaft empfundene Wende“ einleitet.

Weitere Gründe für die dermatologische Rehabilitation
Dermatoonkologische Reha-Kliniken sind meist für weitere dermatologische Indikationen (interdisziplinär) tätig. Oft sind dies chronisch-entzündliche Hauterkrankungen wie Schuppenflechte, Neurodermitis usw. Der Kontakt mit diesen Patienten bietet eine „Reflexionsmöglichkeit“ in Bezug auf die Betroffenheit und Lebensqualitätsmängel von chronisch-konstitutionell erkrankten Patienten. Einfach formuliert, relativiert sich das überstandene Leid in der Akut-Erkrankung durch die Zur-Kenntnisnahme der Biografie von Menschen mit teilweise jahrzehntelanger schubweise verlaufender schwer zu kontrollierender Hauterkrankung.

Über gesetzliche Ansprüche berät der Sozialdienst der Klinik und prüft zusammen mit dem Versicherten, ob zum Nachteilsausgleich ein Grad der Behinderung (GdB) beim Versorgungsamt beantragt werden soll.

Abb. 1: Salutogenese-Konzept (A. Antonowsky): Der Krebskranke befindet sich in einem Spannungsfeld gestörter Selbstwahrnehmung und Krankheitsverarbeitung. Das Konzept relativiert negative Störungen, korrigiert sie im Kontext mit der Therapie-Gruppe und fördert Stärken i. d. Selbstwahrnehmung.

Abb. 2: Das „5-Säulen-Modell“ der ganzheitlichen Versorgung von Tumorerkrankungen

Literatur

1 AHB: Kostenträger ist in der Regel der Rentenversicherungsträger. AR: Kostenträger sind einige Ersatzkassen und bspw. die DRV Nord (ein Zusammenschluss der alten LVAen von Schleswig-Holstein, Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern). AHM: Kostenträger sind die Privatkrankenkassen.

2 Kooperationspartner ist das Institut für medizinische Klimatologie unter Leitung von Prof. Dr. Stick, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, welches über eine Datenleitung mit mehr als zehn Schulungsseiten einen Vergleich der aktuellen Sonnenbelastung mit dem Vortage ermöglicht und die biologische Wirksamkeit für die verschiedenen Pigment-Typen demonstriert.