Sterben auf der Intensivstation - Wie gehen wir damit um?
Peter Schmucker

Während die meisten Menschen bis zu Beginn des 20. Jahrhunderts im Kreis ihrer nächsten Angehörigen und in ihrer häuslichen Umwelt sterben konnten, wurde der Tod in den modernen Gesellschaften an medizinische und pflegerische Institutionen delegiert und damit persönlich unvertraut und sozial weitgehend unsichtbar. Dies geht auch aus einer repräsentativen Untersuchung hervor, wonach innerhalb eines Jahres fast 50 Prozent der Menschen im Krankenhaus und weitere 20 Prozent in Alten- und Pflegeheimen starben. Diesem sich hierzulande überwiegend in Institutionen ereignenden Tod steht der Wunsch des größten Teils der Bevölkerung entgegen, in der gewohnten häuslichen Umgebung zu sterben, nicht allein gelassen zu werden und nicht unter Schmerzen leiden zu müssen. (Helmchen u. Lauter)

Die hier von Helmchen und Lauter zutreffend konstatierte Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Menschen ihr Leben heute in einem Krankenhaus oder Pflegeheim beendet, wird sich bei den derzeit anhaltenden demografischen und sozialen Entwicklungen in den Industriegesellschaften in den nächsten Jahrzehnten auch bei der von den Autoren vorgeschlagenen vermehrten Einrichtung von ambulanten Pflegediensten schwerlich umkehren lassen. Die Einsamkeit im Alter ist jedoch nur einer von vielen Effekten der veränderten familiären Bedingungen und nicht zwangsläufig mit dem Aufenthalt in Krankenhäusern und Pflegeheimen verbunden. Hinsichtlich der Pflege von schwerstkranken und sterbenden Patienten inklusive einer adäquaten Schmerztherapie stellt sich sogar die Frage, ob sie nicht in einem institutionellen Umfeld besser und für den Patienten befriedigender zu bewerkstelligen sei als zu Hause. Mit anderen Worten: Mit der Betreuung eines Schwerstkranken und Sterbenden im häuslichen Umfeld ist die familiäre Umgebung schwersten Belastungen ausgesetzt und auch beim besten Willen bisweilen überlastet. Es steht uns damit also nicht an, Angehörige eines Sterbenden deshalb zu kritisieren, weil sie eine Einweisung ins Krankenhaus veranlasst haben. Dies wollten die Autoren der zitierten Passage aber auch gar nicht ausdrücken; es geht vielmehr um die Beschreibung eines einmal aus welchen Gründen auch immer erreichten Zustandes und um die Frage, wie wir damit umzugehen haben. Das gesamte Behandlungsteam eines schwerstkranken und sterbenden Patienten schuldet diesem eine besondere Zuwendung, es tritt in der Begleitung dieses Prozesses bis zu einem gewissen Grad an die Stelle seiner Familienangehörigen bzw. unterstützt und begleitet auch diese. Dies gilt, auch wenn es zunächst befremdlich erscheint, für eine Intensivstation ebenso wie für allgemeine Krankenstationen und Palliativeinrichtungen. Damit ist das Personal einer Intensivpflegestation in mehrerer Hinsicht besonders gefordert.

Prof. Dr. Peter Schmucker, geboren 1947 in Nürnberg, Direktor der Klinik für Anästhesiologie der Universität zu Lübeck (seit 1990), Prorektor der Universität zu Lübeck (seit 2002). 1984 Habilitation für das Fach Anästhesiologie an der Ludwig-Maximilians-Universität München („Die Mitogen-induzierte Lymphozytenproliferation unter dem Einfluss verschiedener Anästhetika“), 1986-1990 Direktor des Instituts für Anästhesiologie am Deutschen Herzzentrum Berlin. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Anästhesie in der Herz-, Thorax- und Gefaßchirurgie, Kreislaufphysiologie, ethische Betrachtungen zur Intensivtherapie.

Die Sterberate eines allgemeinen Krankenhauses beträgt etwa 2,5 Prozent. Abhängig von Fach und Ausrichtung beträgt sie auf Intensivpflegestationen zwischen 1,5 Prozent und acht Prozent. Nach Greet van den Berghe liegt die Sterblichkeit auf einer chirurgischen Intensivstation, abhängig davon, ob das therapeutische Regime mit oder ohne intensivierte Insulintherapie durchgeführt wird, bei 4,6 Prozent bzw. acht Prozent. Die Sterblichkeit der anästhesiologischen Intensivpflegestation 15i des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, betrug im Jahr 2005 1,5 Prozent (31 von
2 022 Patienten). Dieser niedrige Wert ist darauf zurückzuführen, dass die Station überwiegend zur Nachsorge von herzchirurgischen Patienten und damit der routinemäßig postoperativen und kurzfristigen Intensivtherapie dient. Wenn man davon ausgeht, dass nur etwa fünf Prozent der Betten selbst größerer Krankenhäuser Intensivtherapieplätze sind, so lassen sich aus diesen Zahlen folgende Schlüsse ziehen:

Zum einen verstirbt nur ein relativ geringer Prozentsatz der im Krankenhaus behandelten Patienten auf einer Intensivstation, und zum anderen verstirbt wiederum nur ein relativ geringer Prozentsatz der auf diesen Intensivstationen behandelten. Für die weitaus meisten Patienten einer Intensivbehandlungseinheit ist diese lediglich eine Durchgangsstation. Dies ergibt sich bereits aus der Definition der „Intensivbehandlungseinheit“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Wiederbelebung (DGAW) aus dem Jahr 1972:

„Intensivbehandlungseinheit. Betteneinheit für Schwerstkranke, deren vitale Funktionen in lebensbedrohlicher Weise gestört sind und wiederhergestellt bzw. durch besondere Maßnahmen aufrechterhalten werden müssen. Die Behandlungsdauer ist unterschiedlich und kann in einzelnen Fällen Wochen betragen.“ (DGAW 1967).

Eine Intensivpflegestation stellt damit zunächst nur eine wenn auch extreme Ausformung der kurativen Medizin dar: Es wird davon ausgegangen, dass durch Spontanverlauf oder erfolgreiche kurative Therapie die Störungen der auf der Intensivpflegestation aufrechterhaltenen Vitalfunktionen beseitigt werden, sodass die zu ihrer Stabilisierung bzw. Aufrechterhaltung erforderlichen intensivtherapeutischen Maßnahmen beendet werden dürfen und der Patient gesund nach Hause entlassen werden kann. Dennoch versterben wie gesagt auch auf der Intensivpflegestation Patienten, der Versuch der kurativen Therapie kann misslingen. Mit anderen Worten, es gibt, wie nicht anders zu erwarten, praktische Probleme. Dies soll das folgende Fallbeispiel erläutern.

Es handelt sich um eine 83-jährige Kollegin, langjährige Chefärztin einer operativen Klinik an einem mittelgroßen Krankenhaus. Zwei ihrer Söhne sind ebenfalls Kollegen, der eine Chefarzt einer großen operativen Klinik, der andere niedergelassener Allgemeinmediziner. Der dritte Sohn ist Rechtsanwalt. Die Patientin kommt Mitte März dieses Jahres in einer kardiologischen Abteilung zur Aufnahme mit einer drittgradigen, jetzt dekompensierten Aortenklappenstenose. Die Herzkatheteruntersuchung zeigt zusätzlich eine Dreigefäß-koronare Herzerkrankung und, wenig überraschend, einen doch recht ausgeprägten pulmonalen Hypertonus. Daneben leidet die Patientin an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung bei der Anamnese von 20 packyears und jetzt an einer Stauungspneumonie, die antibiotisch behandelt wird. Zusätzlich besteht noch eine kompensierte chronische Niereninsuffizienz.

So viel zur Vorgeschichte. Gewiss hat sich die Patientin recht spät in ärztliche Behandlung begeben und damit die Ausgangslage nicht eben verbessert, ebenso ist es wahrscheinlich, dass die Nikotinanamnese zur Entstehung der KHK und der COLD beigetragen hat und damit die Situation nun weiterhin erschwert. Völlig verfehlt allerdings wäre es, der Patientin aus diesen Gründen Vorwürfe zu machen; bei einem akut erkrankten Patienten kann es vielleicht Probleme geben, keinesfalls aber Schuld.

Im Übrigen ist die Patientin vollkommen orientiert und medizinisch ebenso auf dem Laufenden wie über die schwierige Ausgangslage und das mit der Operation verbundene erhöhte Risiko informiert, das gleiche gilt für die stets in engem Kontakt mit dem Behandlungsteam stehenden Angehörigen. Aus dieser Ausgangslage heraus wird allgemein einer Operation ebenso wie der routinemäßig daran anschließenden Intensivtherapie inklusive aller explizit genannten Verfahren zugestimmt.

Am 31. März werden in extrakorporaler Zirkulation eine Bioklappe in Aortenposition implantiert, drei aortokoronare Venenbypässe gesetzt und eine Rekonstruktion der auch nach dem Aortenklappenersatz noch insuffizienten Mitralklappe durchgeführt, zurück bleibt eine Mitralinsuffizienz ersten bis zweiten Grades. Die Patientin kann unter mittelgradiger Katecholamindosierung von der Herz-Lungen-Maschine entwöhnt und gegen Mittag auf die Intensivstation verlegt werden, bei überraschend gutem Gasaustausch wird sie bereits um 21:30 Uhr wach und voll orientiert extubiert. Dies stellt sich allerdings relativ schnell als nicht ganz so gute Idee heraus, der Gasaustausch verschlechtert sich über Nacht, und sie muss am nächsten Morgen bei Erschöpfung der Atemmuskulatur reintubiert werden. Im weiteren Verlauf entwickelt sich auf der Basis der bereits vorbestehenden Stauungspneumonie eine eitrige Pneumonie, die mit einer antibiotischen Dreifachkombination erfolgreich behandelt wird, sodass die Patientin nach knapp zwei Wochen Beatmung erneut extubiert werden kann.

Die Situation entwickelt sich während einiger Tage gut, bis die Patientin am 16. April kardial und respiratorisch sehr rapide dekompensiert im Sinne einer Sepsis. Sie wird daraufhin reintubiert, es werden unverzüglich die intravasalen Katheter ausgewechselt. Dies erweist sich zusammen mit einer neuen Antibiotikatherapie und der Entleerung von 1 500 ml Pleuraerguss durch eine Bülaudrainage rechts als richtige Maßnahme, am 18.04. wird die Patientin erneut extubiert und nach einer Woche weiterer Betreuung zur allseitigen größten Zufriedenheit mit dem Ziel einer Rehabilitationsklinik zunächst auf eine Intermediärstation verlegt. Bereits am 27. April muss sie jedoch bei akuter respiratorischer Insuffizienz erneut auf die Intensivstation rückverlegt und beatmet werden, es ist nun auch die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration bei Nierenversagen erforderlich. Trotz aller Maßnahmen gestaltet sich nunmehr die Entwöhnung von der Beatmung über Wochen als außerordentlich problematisch, ein weiterer Extubationsversuch schlägt ebenfalls fehl. Wegen der damit verbundenen Erleichterung des Weaning stellt sich nun die Frage der Tracheotomie. Sie wird von der Patientin ebenso wie von den Angehörigen abgelehnt. Es wird vereinbart, die Therapie unverändert weiterzuführen, jedoch nicht weiter zu eskalieren. Die Patientin wird bei marginal stabilem Gasaustausch extubiert mit der Vereinbarung, auf eine Reintubation unter allen Umständen zu verzichten. Nachdem die ersten Tage recht vielversprechend verlaufen, verschlechtert sich der Gasaustausch jedoch wiederum bzw. die Patientin erschöpft sich. In letzter Konsequenz verweigert sie jede Form von Sauerstoffinhalation. Sie wird daraufhin sediert und verstirbt im Beisein ihrer Familie. Hierzu ist festzustellen, dass die Sachkunde der Kollegin und der Angehörigen sowie die intensive Präsenz der letzteren dem Behandlungsteam den Ablauf und die Verarbeitung des Geschehens erheblich erleichtert haben.

Abb. Intensivtherapieplatz, von der rechten der „Infusionsseite“ des Patienten her gesehen. Von links nach rechts: Monitor, Respirator, auf dem ein Gerät zur kontinuierlichen Messung des Herzzeitvolumens über einen Pulmunaliskatheder steht, kontinuierliche venovenöse Hämofiltration, intraaortale Ballongegenpulsation. Die Bildränder verdecken links Infusions- und Spritzenpumpen, rechts einen linksventrikulären Assist-Device. (Fotos: Pressestelle UK S-H)

In mindestens einer Hinsicht ist dieser Verlauf typisch: Anders als früher, also etwa vor 30 Jahren in der Entwicklungsphase der Intensivtherapie, versterben die Patienten auf der Intensivstation heute in den allermeisten Fällen nicht mehr aufgrund einer unerwarteten nicht beherrschbaren Komplikation. In aller Regel ist dem Tod eines Patienten die bewusste Entscheidung zur Begrenzung der Therapie vorausgegangen. Diese Tatsache trägt in erheblichem Maß zur Verarbeitung des Geschehens durch das Personal bei, denn wir sind ja gezwungen, uns bereits vor dem Tode des Patienten damit auseinanderzusetzen.

Würde ich mich umgekehrt in der Situation sehen, dass die unerwarteten Todesfälle auf der von mir geleiteten Intensivstation überhand nehmen würden, dann wäre es meine Pflicht, mir selbst die unangenehme Frage zu stellen, ob das Geschehen auf dieser Station den aktuellen medizinischen Qualitätsstandards entspricht. Mit anderen Worten: Auch die Aufrechterhaltung einwandfreier medizinischer Standards trotz zunehmender ökonomischer Zwänge und Personalengpässe ist ein wichtiger Teil der Verarbeitung von potenziellen Todesfällen auf der Intensivpflegestation: Es ist ein gutes Gefühl, wenn man wenigstens glauben darf, dass man sich keine vermeidbaren Fehler vorwerfen muss.

Mit welcher Berechtigung werden aber die Entscheidungen zur Therapiebegrenzung getroffen? Wie hat sich diese Veränderung gegenüber früher ergeben, warum ist es häufig notwendig, über Therapiebegrenzung nachzudenken? Tatsächlich haben sich in den letzten Jahren und Jahrzehnten die therapeutischen Möglichkeiten doch deutlich erweitert. Dies ist zur Illustration auf der beigefügten Abbildung dargestellt; die entsprechenden Verfahren sollen hier nur kurz aufgezählt werden.

Sichtbar ist die Zunahme der Anzahl der eingesetzten Geräte. Dies bedeutet aber noch lange nicht die „seelenlose Apparatemedizin“, der Zugang zum Patienten wird durch die Apparate weder im wörtlichen noch im metaphorischen Sinne verstellt, und es geht immer um den Patienten und nicht um die Durchführung einer Methode als solcher.

Zu den erweiterten Möglichkeiten gehören z. B.:

• Genaue Dosiereinrichtungen für eine Vielzahl von Medikamenten,
  
• ein umfangreiches kardiozirkulatorisches und pulmonales Monitoring, das uns erlaubt, einige Entwicklungen vorherzusehen und die Dosierung der Medikamente anzupassen,
  
• Respiratoren mit der Möglichkeit zu differenzierter Einstellung und insbesondere zur niedriginvasiven Beatmung mit vergleichsweise geringen Hubvolumina,
  
• die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration als Nierenersatzverfahren und zur genauen Bilanzierung und Ergänzung der Flüssigkeitstherapie,
  
• eine intraortale Ballongegenpulsation zur Verbesserung der Koronardurchblutung bzw. gegebenenfalls überhaupt erst Erzeugung eines pulsativen Flusses besonders bei
  
• Einsatz eines Linksherz- oder biventrikulären Assist-Devices.

Wir haben also fraglos gegenüber früher unsere Möglichkeiten in vielen kleinen Schritten erheblich ausgeweitet, die Patienten werden besser überwacht und früher und effektiver therapiert, niemand stirbt auf der Intensivstation zwangsläufig sofort an einem Lungen- oder Kreislaufversagen. Allerdings stellt sich die Frage, unter welchen Umständen der Einsatz all dieser maximal invasiven Verfahren sinnvoll ist und damit die Frage nach dem Ziel unseres Handelns.

Auf die Tatsache, dass jede kurative Therapie und damit auch die Intensivtherapie auf die Heilung des Patienten abzielt, wurde bereits eingegangen. Das Problem ist nur: Auch dann, wenn die Erkrankung trotz und während der Intensivtherapie irreversibel fortschreitet, wenn eine Heilung auf keinen Fall mehr möglich ist, wenn die Intensivtherapie also aufhört, eine passagere Maßnahme zu sein, wird der Patient durch den Ersatz der vitalgestörten Organe weiterhin am Leben erhalten. Mit anderen Worten: Auch wenn das therapeutische Gesamtkonzept versagt hat und das Ziel, das Überleben des Patienten oder gar der gesunde Patient, auf keinen Fall mehr erreicht werden kann, verhindert die Durchführung der Intensivtherapie per se, dass uns diese Tatsache zur Kenntnis gelangt. Dies hat, wie bereits angedeutet, zwei Konsequenzen:

Der therapeutische Misserfolg ist zu einem bestimmten Zeitpunkt möglicherweise schon eingetreten, ohne dass wir davon wissen. Nur weil wir nicht davon wissen, ist es nicht unethisch, die Intensivtherapie weiterzuführen. Zum zweiten zwingt uns die Kenntnis dieser Möglichkeit dazu, in bestimmten Fällen Therapiebegrenzung in Erwägung zu ziehen. Wie aber kommen wir in dieser Frage zu einer Entscheidung, die wir gegenüber dem Patienten und seinen Angehörigen, aber auch gegenüber dem Behandlungsteam verantworten können? Im Grunde handelt es sich um eine Frage, die so alt ist wie die Medizin selber. Das Prognostikon nimmt innerhalb des Corpus Hippocraticum den größten Raum ein. Hippokrates’ oberster Grundsatz ist, dass es nicht nur zwecklos, sondern auch unethisch wäre, einen moribunden Patienten überhaupt zu behandeln. Um diese Entscheidung treffen zu können, führt er eine Vielzahl von verschiedenen Zeichen an. Das bekannteste davon ist die Facies Hippocratica. Von Hippokrates primär mit der Peritonitis in Verbindung gebracht, ist sie ein Zeichen für eine Erkrankung, die heute durchaus überlebt werden kann. Mit ähnlichen Unsicherheiten belastet ist die Facies Hippocratica des ausgehenden 20. Jahrhunderts, der so genannte prognostische score.

Scores sind ganz allgemein numerische Klassifikationssysteme für komplexe Erscheinungen. Ein Abiturnotendurchschnitt kann einen Eindruck davon vermitteln, welche Leistungen ein Schüler am Abschluss seiner Schulzeit erbracht hat, das Torverhältnis eines Bundesligavereins zeigt an, wie die Mannschaft in der vergangenen Saison gespielt hat. Die Grundthese von prognostischen scores ist nun, dass die Zukunft, auf welche Weise auch immer, mit der Vergangenheit zusammenhängt, dass sich solche scores also zu Voraussagen eignen. Wie problematisch das ist, wird schon an den beiden genannten Beispielen deutlich: Ein hervorragendes Abitur ist bekanntlich keineswegs die Gewähr dafür, ein sehr guter Arzt zu werden.

Es ist ganz klar, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient stirbt, umso größer ist, je älter und je kränker er ist. Die prognostischen scores beruhen deshalb auf einer Mischkalkulation: Allgemeinen Eigenschaften wie z. B. dem Lebensalter werden ebenso wie akuten physiologischen Parametern, etwa dem arteriellen pO2, numerische Werte zugeordnet und nach einem bestimmten Algorithmus aus all diesen Werten ein Endergebnis errechnet.

In der Tabelle 1 werden einige wohlbekannte Beispiele dargestellt, die das genannte Prinzip bereits im Namen führen: APACHE für Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, es gibt davon bekanntlich bereits mehrere Versionen, oder der eher an den beim Patienten notwendigen therapeutischen Interventionen orientierte TISS.

Nun ist es leider so, dass diese so genannten prognostischen scores nur in einer Hinsicht prognostischen Wert haben: Sie eignen sich sehr gut, die Sterblichkeit von intensivtherapiepflichtigen Kollektiven vorauszusagen. Man kann deshalb bis zu einem gewissen Grad verschiedene Intensivtherapiestationen hinsichtlich ihrer Effizienz miteinander vergleichen: Wenn beide den gleichen durchschnittlichen APACHE III-Wert aufweisen und in einer von beiden die Sterblichkeit deutlich geringer ist als in der anderen, dann ist sie vermutlich die besser geführte Station. Aber selbst das ist noch hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Patienten zu hinterfragen, es ist ja bekannt, dass z. B. herzchirurgische Patienten sich sehr schlecht in das score-System einpassen. Grundsätzlich besteht zur Therapiebegrenzung nur dann eine Berechtigung, wenn ein geeigneter score eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit für das Nichtüberleben des Patienten nahe legt. Gerade das aber können die scores besonders schlecht. Während sie das wahrscheinliche Überleben eines Patienten gut vorhersagen können, liegen sie für seinen wahrscheinlichen Tod nicht weit von einer 50 Prozent-Trefferquote entfernt. Damit könnte man als Grundlage der Entscheidung ebenso gut eine Münze werfen, was natürlich vollkommen unethisch wäre; ebenso unethisch wäre aber damit die Verknüpfung der Entscheidung allein mit dem Ergebnis eines scores.

Entscheidend ist hier Folgendes: Bei der Frage, ob ein Patient auf der Intensivstation jenen ominösen Punkt bereits überschritten hat, von dem ab ein Überleben keinesfalls mehr möglich sein wird, bei dieser Frage handelt es sich nicht nur um ein Problem, sondern derzeit streng genommen um ein unlösbares Problem, um eine Aporie. Genau das ist es, was die Entscheidung zur Therapiebegrenzung und die Verarbeitung nach dem Tod des Patienten so schwierig macht.

Wir sind aber bei unserer Entscheidung nicht ausschließlich auf die schiere Überlebenswahrscheinlichkeit angewiesen. Hier treten weitere Betrachtungen wie die des wahrscheinlichen Folgezustandes in den Vordergrund.

Die in Tabelle 2 angeführten Punkte stehen nicht alle auf der gleichen Hierarchieebene. Neben der schieren Überlebenswahrscheinlichkeit ist natürlich auch der wahrscheinliche Folgezustand zu berücksichtigen, der für den Patienten zu erreichen ist, und in diesem Zusammenhang insbesondere die Einstellung des Patienten zu einem solchen Folgezustand. Die Sinnhaftigkeit oder Vergeblichkeit des Gesamtunterfangens ergibt sich aus allen drei Gesichtspunkten zusammen. Ein Beispiel: Ein Patient ist aufgrund eines akuten Myokardinfarktes vom Notarzt reanimiert und sofort in der Kardiologie mit einem Stent versorgt worden. Da er nicht aufwacht, wird ein CCT durchgeführt, das schwere hypoxische Hirnschäden zeigt. Besonders dann, wenn er gleichzeitig noch in hohem Maß intensivtherapiebedürftig ist, wird sich die Frage nach der Therapiebegrenzung zwangsläufig stellen. Es wird umso leichter sein, sich dafür zu entscheiden, je klarer ist, dass der Patient ein Weiterleben in einem derart neurologisch beeinträchtigten Zustand nicht wollte. Hier ist jede Patientenverfügung, die zu unserer Kenntnis gelangt, besser als gar keine. Allerdings ist festzuhalten, dass die Vordrucke zu solchen Verfügungen heiße Eisen, wie z. B. das Coma vigile, meist nicht anfassen. Auf die gesamte Problematik des Patientenbetreuers und des so genannten mutmaßlichen Willens soll hier nicht weiter eingegangen werden. Eines ist aber klar: Die Intensivtherapie bedeutet auch in den Fällen, wo sie nicht automatisch mit der Bewusstlosigkeit oder der Notwendigkeit zur Sedierung verknüpft ist, für den Patienten den vollkommenen Kontrollverlust. Der sehr schwierige und kontrovers diskutierte Begriff der Würde wird im Allgemeinen mit der Autonomie des Patienten in Verbindung gebracht, also mit seiner Fähigkeit, selbst über sich zu bestimmen. Natürlich ist die schiere Durchführung der Intensivtherapie in keiner Weise per se mit dem Verlust der Menschwürde verbunden. Dass dies in der öffentlichen Diskussion gelegentlich so gesehen wird, ist aufgrund des genannten Kontrollverlustes durchaus verständlich. Umgekehrt kann man aber sagen, dass man dem Patienten durch die Berücksichtigung seiner persönlichen Intentionen und seiner bekannten oder mutmaßlichen Einstellung zu der Therapie und zum Folgezustand einen Teil von der Würde zurückgeben kann, die er in der Intensivtherapie verloren glaubt. Es ist deshalb zu konstatieren, dass der Tod eines Patienten auf der Intensivstation für das gesamte Behandlungsteam ebenso wie für seine Angehörigen besser zu verarbeiten ist, wenn man nicht bis an die absolute Grenze des technisch überhaupt Machbaren geht, sondern die Sinnhaftigkeit des gesamten Unterfangens immer im Auge behält und vor allem an den Willen des Patienten denkt oder an das, was man selber an der Stelle des Patienten vorziehen würde.

Die Entscheidung zur Therapiebegrenzung sollte keine einsame sein. Sie braucht manchmal auch längere Zeit, und die sollte man ihr geben. Sie sollte sowohl zwischen allen Fachrichtungen der behandelnden Ärzte als auch innerhalb des gesamten Teams berufsgruppenübergreifend stattfinden. Dagegen ist es meiner Meinung nach in der Regel nicht angemessen, die Angehörigen direkt in diese Entscheidungen einzubeziehen. Sie sollten aber, ebenso wie sie dem Behandlungsteam zur Information über den Patienten und seinen Willen gedient haben, über das bevorstehende Ableben des Patienten informiert werden, wenn denn eine entsprechende Entscheidung gefallen ist. In diesem Zusammenhang ist ein Punkt zu besprechen, der im Hinblick auf die Verarbeitung des Geschehens innerhalb des Behandlungsteams besonders entscheidend ist, die Strategie bei der Therapiebegrenzung.

Die Entscheidung zur Therapiebegrenzung ist nur dann gefallen, wenn der Patient entweder auf keinen Fall mehr wird überleben können oder aufgrund des Folgezustandes nicht wird wollen. In einem solchen Fall wäre es wie bereits angeklungen unethisch, die Intensivtherapie weiterzuführen. Grundsätzlich kann man also hingehen und das Beatmungsgerät ausschalten. Es wird aber der Tod des Patienten sehr schnell und in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dieser Aktion eintreten. Das rückt ein solches Vorgehen vom äußerlich sichtbaren Effekt her in die Nähe der aktiven Sterbehilfe, obwohl es das nicht ist, und macht die Verarbeitung für das Behandlungsteam häufig nicht einfacher. Wir bevorzugen deshalb in der Regel andere Strategien, schon deshalb, weil die Angehörigen zum Abschiednehmen oft erst anreisen müssen. Zu diesen Strategien gehört die stufenweise Reduzierung der Therapie, z. B. kein Wechsel des Filters bei der Hämofiltration, oder der Verzicht auf weitere Eskalationen, also keine Einstellung von höheren FiO2-Werten oder keine Behandlung von sich einstellenden Pneumonien. Diese zeitliche Verzögerung zwischen der Entscheidung zur Therapiebegrenzung und dem definitiven Tod des Patienten macht dem Behandlungsteam ebenso wie den Angehörigen die Verarbeitung des Geschehens natürlich leichter. Dass nach der Entscheidung von der kurativen Therapie auf die palliative übergegangen wird und die Patienten selbstverständlich eine entsprechende Pflege erhalten, muss nicht eigens erwähnt werden, der Umgang mit Sterbenden hat seine eigene Ethik wie im Übrigen natürlich auch der mit dem toten Körper. Hier kann es durchaus hilfreich sein, wenn man dessen Versorgung nicht allein dem Pflegepersonal überlässt, sondern auch als Arzt aktiv daran teilnimmt.

In der Intensivtherapie selbst sowie in der Verarbeitung des therapeutischen „Misserfolges“, des Sterbens von Patienten, ist die Kommunikation nach allen Seiten der wichtigste Punkt. Die Intensivtherapie sollte nicht nach allein medizinischen Regeln mechanisch durchgeführt werden, sondern immer mit dem Blick auf das eigentlich Ziel und die Intention des Patienten. Nach meiner Erfahrung kommt es dann nicht selten vor, dass sich im Behandlungsteam nicht das Gefühl einer Enttäuschung einstellt, sondern vielmehr das einer Erleichterung.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Focus MUL 24, Heft 1 (2007)
Prof. Dr. Peter Schmucker, Klinik für Anästhesiologie der Universität zu Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Literatur

Berghe. G. van den. et al: (2001) Intensive insulin therapy in critically ill patients. New England Journal of Medicine 345: 1359-1367.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Wiederbelebung (DGAW): Stellungnahme zur Organisation von Aufwachraum. Wachstation und der Intensivbehandlung am Krankenhaus, (1967) Anästhesist 16: 282-284.
Heimchen. H., Lauter H. Krankheitsbedingtes Leiden, Sternen und lud aus ärztlicher Sieht, in: C. Klinger, C. Markschies (Hg.): Perspektiven des Todes in der modernen Gesellschaft. Berlin-Wien, (im Druck).