Entscheidungen am Lebensende
Euthanasie zwischen Lebensverkürzung und Sterbebeistand*
Dietrich von Engelhardt

Kontext
Euthanasie ist ein zentrales Thema der Geschichte und Gegenwart, ein Thema des individuellen Lebens und der politischen Wirklichkeit, ein Thema der Theologie, Philosophie, Jurisprudenz und Medizin, zugleich der Literatur und Künste und vor allem vielfältig in seiner Bedeutung: Ideal des Sterbens und der Sterbebegleitung, Ausdruck aber auch für Tötung und Mord. Die aktuellen Diskussionen über Euthanasie lenken den Blick zugleich stets zurück in die Geschichte: seit wann gibt es diesen Begriff, wie fielen die juristischen und ethischen Beurteilungen in der Vergangenheit aus, wie sah die Umsetzung in die Praxis aus, worin lagen die Gefahren, was war der humane Hintergrund, was waren die Bedingungen der Pervertierung? Die Beantwortung dieser Fragen im Medium der historischen Entwicklung zielt immer auch auf grundsätzliche Überlegungen für die Gegenwart und Zukunft.

Prof. Dr. phil. Dr. med. habil. Dietrich von Engelhardt, Professor für Medizin- und Wissenschaftsgeschichte, Promotion in Philosophie 1969 (Hegel und die Chemie), Mitarbeiter eines kriminologischen Forschungsprojektes und kriminaltherapeutische Tätigkeit, Habilitation in Medizin 1976 (Historisches Bewusstsein in der Naturwissenschaft), seit 1983 Direktor des Instituts für Medizin- und Wissenschaftsgeschichte der Universität zu Lübeck, 1993-1996 Prorektor, 1995 Aufnahme in die Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina, 1994-98 Vizepräsident und 1998-2002 Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin, 2000-2004 Vorsitzender der Ethikkommission der Universität, seit 2001 Stellvertretender Vorsitzender des Landeskomitees für Ethik in Südtirol, seit 2003 Vorsitzender des Klinischen Ethikkomitees. Forschungsschwerpunkte: Theorie der Medizin, Geschichte der Medizinischen Ethik, Ethik im Medizinstudium, Medizin in der Literatur der Neuzeit, Naturwissenschaften und Medizin in Idealismus und Romantik, Umgang des Kranken mit der Krankheit (Coping), Medizin- und Wissenschaftshistoriographie.

Historische Entwicklung
Verständnis und Bewertung der Euthanasie sind nicht nur in der Gegenwart, sondern waren auch in der Vergangenheit kontrovers. Bereits die Wortgeschichte lässt erkennen, in wie unterschiedlicher Weise von Euthanasie gesprochen wurde und vor allem: wie positiv ihr Sinn ursprünglich gewesen ist.

Mit Euthanasie wird in der Antike das Ideal des sanften und guten Sterbens („honesta et felici morte mori“), nicht aber die aktive Beendigung des Lebens bezeichnet, die im Eid des Hippokrates aus dem 5./4. Jahrhundert v. Chr. ausdrücklich verboten, von Philosophen der Zeit dagegen gerechtfertigt und von Ärzten auch durchgeführt wird. Zentral für den hippokratischen Eid mit seinen Verboten und Geboten ist die Ablehnung der Tötung durch den Arzt und der ärztlichen Beihilfe zum Selbstmord: „Ich werde auch niemandem eine Arznei geben, die den Tod herbeiführt, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, auch nie einen Rat in dieser Richtung erteilen.“ Der Arzt darf Leben nur erhalten und schützen, nie aber gefährden oder gar beenden.

Noch das Genfer Ärztegelöbnis von 1948 zeigt sich dieser Tradition verpflichtet: „Ich werde das menschliche Leben von der Empfängnis an bedingungslos achten.“ Unmissverständlich heißt es dagegen bei Plato: „Neben einer derartigen Rechtskunde wirst du wohl auch eine Heilkunde, wie wir sie beschrieben haben, in der Stadt einführen, damit diese beiden einerseits für das Wohl der Bürger sorgen, die an Leib und Seele gesund und gutartig sind, andererseits diejenigen, die nur leiblich, nicht jedoch seelisch krank sind, sterben lassen, diejenigen aber, die eine bösartige Seele haben und unheilbar sind, sogar umbringen.“ (Politeia, 370 v. Chr.).

Ein berühmtes und oft zitiertes Beispiel für den arztassistierten Suizid ist Seneca, der sich mithilfe des Arztfreundes Statius Annaeus das Leben nahm. „Indessen bat Seneca, da bei ihm das Verbluten nur langsam vor sich ging und das Sterben sich verzögerte, seinen lange bewährten treuen Freund und Arzt Statius Annaeus, das schon lange vorgesehene Gift zu holen, mit dem in Athen die von einem staatlichen Gericht Verurteilten hingerichtet wurden. Man brachte es, und er trank es, doch ohne dass es wirkte. Denn seine Glieder waren schon erkaltet und der Körper nahm das Gift nicht mehr in sich auf. Zuletzt stieg er in ein Bassin mit heißem Wasser, und während er die zunächst stehenden Sklaven bespritzte, sagte er, er weihe dieses Nass Jupiter, dem Befreier. Dann ließ er sich in das Dampfbad bringen, wo er erstickte.“ (Tacitus: Historiae, 69-96 n. Chr.).

Euthanasie findet sich als Ausdruck bereits bei Dramatikern, aber auch in der Umgangssprache der Antike. Auf die Frage, wie er sterben wolle, antwortet der römische Kaiser Augustus mit dem griechischen Wort „euthanasia“, worunter er ein Sterben mit klaren Bewusstsein und im Kreise der Familie für sich erhoffte; die letzten tröstenden Worte des Kaisers an seine Ehefrau lauteten: „Livia gedenke unserer Ehe, lebe und lebe wohl“ („Livia coniugii nostri memor, vive et vale“).

Im christlichen Mittelalter, das den Ausdruck Euthanasie offensichtlich nicht verwendet, sind Selbsttötung und Tötung durch den Arzt ausgeschlossen. Zur Kunst des Lebens („ars vivendi“) wird die Kunst des Sterbens („ars moriendi“) gezählt; wer zu leben versteht, muss auch zu sterben wissen, dazu kann nie gewaltsame Beendigung gehören. Der einsame, plötzliche und unvorhergesehene Tod („mors repentina et improvisa“) gilt sogar als „schlechter Tod“ („mala mors“). Bewusst will man Abschied nehmen können, „mit warmer Hand“, das heißt zu Lebzeiten, das Erbe verschenken und sich in klarem Wissen auf das Jenseits einstellen.

Krankheit und Sterben wird ein metaphysischer Sinn zugesprochen, sie sind auf die Passion Christi bezogen, sollen im eschatologischen Prozess vom Paradies über das irdische Leben zur Auferstehung überwunden werden. Der Beistand der Priester und das Vorlesen geistlicher Texte bieten dem Sterbenden und seinen Angehörigen Kraft und Trost, die auch von den Tugenden Glaube, Liebe und Hoffnung erwartet werden. Unterschieden werden mehrere Stadien des Sterbens wie abweichende Typen des Todes:

a) körperlicher Tod (physisches Ende),
b) geistlicher Tod (Eintritt in die Hölle),
c) asketischer Tod (Abtötung der Sinnlichkeit),
d) zeitlicher Tod der Seele (Trennung von der Welt) und
e) mystischer Tod (Aufgehen in Gott).

In der Renaissance mit ihrer Orientierung am Diesseits, an der Natur, am Individuum und an der Gesellschaft plädieren die Utopisten Thomas Morus und Francis Bacon erneut für die Möglichkeit der aktiven, nach ihnen aber stets freiwilligen Lebensbeendigung.

Bacon, der auch den Ausdruck „suicidium“ prägt, greift in der Schrift De dignitate et augmentis scientiarum aus dem Jahre 1623 zum ersten Mal wieder die antike Bezeichnung Euthanasie unter direkter Erinnerung an ihre Verwendung bei Augustus auf und unterscheidet zwei Typen: „euthanasia exterior“ als direkter Lebensbeendigung („excessus e vita lenis e placidus“) und „euthanasia interior“ als seelischer Vorbereitung auf das Sterben („animae praeparatio“). Bacon knüpft damit einerseits an die Tradition der „ars moriendi“ an, die immer zu einer geglückten „ars vivendi“ gezählt wurde, ergänzt diese Tradition aber durch die für das Mittelalter undenkbare Möglichkeit einer Tötung des Kranken durch den Arzt. Mit der Betonung der Freiwilligkeit (Autonomie) weist Bacon auf die Gefahr der unfreiwilligen Tötung (Heteronomie) hin, die von ihm ausdrücklich abgelehnt wird.

Morus, der den Selbstmord ebenfalls rechtfertigt, setzt sich bereits 1516 in seiner Utopia für die aktive Euthanasie ein, ohne diesen Ausdruck zu benutzen, erklärt wie Bacon die Freiwilligkeit als unabdingbare Voraussetzung: „Sogar unheilbar Kranken erleichtern sie ihr Los, indem sie sich zu ihnen setzen, ihnen Trost spenden und überhaupt alle möglichen Erleichterungen schaffen. Ist indessen die Krankheit nicht nur unheilbar, sondern dazu noch dauernd qualvoll und schmerzhaft, dann reden Priester und Behörden dem Kranken zu, da er doch allen Anforderungen des Lebens nicht mehr gewachsen, den Mitmenschen zur Last, sich selber unerträglich, seinen eigenen Tod bereits überlebe, solle er nicht darauf bestehen, die unheilvolle Seuche noch länger zu nähren, und nicht zögern zu sterben, zumal das Leben doch nur eine Qual für ihn sei; er solle sich also getrost und hoffnungsvoll aus diesem bitteren Leben wie aus einem Kerker oder aus der Folterkammer befreien oder sich willig von anderen herausreißen lassen.“ Wer nicht aus dem Leben scheiden will, soll nach Morus aber uneingeschränkt weiter gepflegt werden: „Wen sie damit überzeugt haben, der endigt sein Leben entweder freiwillig durch Enthaltung von Nahrung oder wird eingeschläfert und findet Erlösung, ohne vom Tode etwas zu merken. Gegen seinen Willen aber töten sie niemanden, und sie pflegen ihn deshalb auch nicht weniger sorgfältig.“

Von den Ärzten wird in den kommenden Jahrhunderten aktive Lebensbeendigung als Tabubruch, als Verletzung des ärztlichen Ethos abgelehnt; unter Euthanasie wird weiterhin Sterbeerleichterung und Sterbebeistand verstanden. Der französische Chirurg Ambroise Paré hat sich, wie er in einer bewegenden Schilderung über eine Kriegsszene berichtet, geweigert, unheilbar verwundete Soldaten von ihrem unerträglichen Leiden durch aktive Tötung zu erlösen. „Als wir in der Stadt drin waren, trat ich in eine Scheuer, um mein Pferd und das meines Dieners unterzubringen. Dabei stieß ich auf vier tote Soldaten und drei, die an die Mauer gelehnt waren, weil ihr Gesicht vollständig zerstört war. Sie sahen nichts mehr, sie hörten nichts mehr, sie sprachen nichts mehr, und ihre Kleider flammten noch von dem Kanonenpulver, das sie verbrannt hatte. Als ich sie noch voll Mitleid betrachtete, kam ein alter Soldat herein, der mich fragte, ob es noch eine Möglichkeit gäbe, sie zu heilen. Ich sagte: keine. Da näherte er sich ihnen schnell und schnitt ihnen die Gurgel sanft und ohne Zorn durch. Als ich diese große Grausamkeit sah, sagte ich ihm, dass er ein schlechter Kerl sei. Er antwortete mir, dass er Gott bäte, dass, wenn er einmal auf solche Art verstümmelt sei, sich dann auch einer fände, der ihm dasselbe täte, sodass er nicht elend dahinsiechen müsste.“ (Apologie, 1585). Parés Dilemma ist von überzeitlicher Gültigkeit. Für den Mediziner Christoph Wilhelm Hufeland wird der Arzt, wie er in seinem Enchiridion medicum oder Anleitung zur medicinischen Praxis von 1836 ausführt, sollte er über Wert und Unwert des menschlichen Lebens entscheiden können, zum „gefährlichsten Menschen“ im Staat. Der französische Mediziner Maximilien Simon versteht unter „wahrer Euthanasie“ („vraie euthanasie“) die „innige Verbindung mit Gott“ („union intime avec Dieu“) (Déontologie médicale, 1845).

Mehrfach wird seit 1900 in verschiedenen Ländern und verschiedenen Wissenschaften für aktive Euthanasie plädiert. Von großer Bedeutung sind Rassenhygiene und Sozialdarwinismus, die zu den programmatischen Schriften von Alfred Ploetz (Die Tüchtigkeit unserer Rasse und der Schutz der Schwachen, 1895), Alexander Tille (Volksdienst. Von einem Socialaristokraten, 1893), Wilhelm Schallmayer (Vererbung und Auslese im Lebenslauf der Völker, 1903), Adolf Jost (Das Recht auf den Tod. Sociale Studie, 1895), Elisabeth Rupp (Das Recht auf den Tod, 1913) führen. Bereits 1873 erscheint in der Zeitschrift Populär Science Monthly der Artikel Euthanasia des Essaisten Samuel D. Williams mit dem Plädoyer für aktive und freiwillige Euthanasie hoffnungslos kranker Menschen: „In all cases of hopeless and painful illness it should be recognized duty of the medical attendant, whenever so desired by the patient, to administer Chloroform, or such other anaesthetics as may by and by supercede Chloroform, so as to destroy consciousness at once, and put the sufferer at once to a quick and painless death.”

Der Jurist Karl Binding und Mediziner Alfred Hoche setzen sich in ihrer Schrift „Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Maß und ihre Form (1920)“ für die aktive Euthanasie von Behinderten und Geisteskranken unter Verwendung einer inhumanen Terminologie und utilitaristischen Nutzenlogik ein, wollen aber zugleich den Lebenswillen beachtet sehen: „Selbstverständlich kann auch gegenüber dem Geistesschwachen, der sich bei seinem Leben glücklich fühlt, von Freigabe seiner Tötung nie die Rede sein.“

Plädoyers für aktive Euthanasie sind nicht auf Medizin, Jurisprudenz und andere Wissenschaften beschränkt; in der Bevölkerung werden ähnliche Auffassungen vertreten. Nach einer empirischen Untersuchung des Kinderarztes Ewald Meltzer aus dem Jahre 1924 haben auf die Frage „Würden Sie auf jeden Fall in eine schmerzlose Abkürzung des Lebens Ihres Kindes einwilligen, nachdem durch Sachverständige festgestellt ist, dass es unheilbar blöd ist?“, zur Überraschung und Enttäuschung Meltzers 73 Prozent der Eltern mit ja, 27 Prozent mit nein geantwortet (Das Problem der Abkürzung „lebensunwerten“ Lebens, 1925).

Unter dem Nationalsozialismus pervertiert Euthanasie bekanntlich zur Bezeichnung für die verbrecherische Tötung. In den Jahren 1940-41 wird aktive Euthanasie betrieben, ohne gesetzliche Grundlage und allein unter Berufung auf einen auf privatem Briefbogen Hitlers Ende Oktober geschriebenen und auf den 01.09.1939 zurückdatierten Befehl: „Reichsleiter Bouhler und Dr. Brandt sind unter Verantwortung beauftragt, die Befugnisse namentlich zu bestimmender Ärzte so zu erweitern, dass nach menschlichem Ermessen unheilbar Kranken bei kritischster Beurteilung ihres Krankheitszustandes der Gnadentod gewährt werden kann.“ Unter dem Druck der katholischen wie evangelischen Kirche kommt es am 24. August 1941 zum offiziellen Abbruch der Tötungsaktionen, denen weit über 70 000 Menschen zum Opfer fallen. Inoffiziell werden diese Tötungen („wilde Euthanasie“) allerdings bis zum Ende des Krieges fortgesetzt.

Im Nürnberger Ärzteprozess (1946/47) wird über diese gesetzlose und unethische Form der aktiven Euthanasie ohne Aufklärung und Einwilligung oder sogar gegen den Willen der Betroffenen zu Gericht gesessen und werden entsprechende Urteile gefällt.

Mit verschiedenen Eiden, Deklarationen und institutionellen Initiativen der folgenden Jahre soll nach diesen Erfahrungen eine Wiederholung einer derartigen Medizin ohne Menschlichkeit - so der Titel eines Buches von Alexander Mitscherlich und Fred Mielke aus dem Jahre 1946 - verhindert werden.

Gegenwärtige Situation
Der Ausdruck Euthanasie für Sterbehilfe erscheint vor dem Hintergrund der Geschichte und vor allem des Dritten Reiches für viele Menschen aus nachvollziehbaren Gründen tabuisiert zu sein. Auf diesen Ausdruck kann aber, da er in zahlreichen Weltsprachen verbreitet ist, sich bis in die Gegenwart auch der entgegengesetzte positive Sinn der Antike erhalten hat, in der Medizin wie allgemein nicht verzichtet werden; es kann nur um eine jeweils klare Angabe des spezifischen Typs der Euthanasie und eine ebenso entschiedene Ablehnung der heteronomen oder unfreiwilligen aktiven Euthanasie als Mord gehen. Auch der Ausdruck Sterbehilfe ist im Übrigen nicht eindeutig; mit ihm kann Hilfe zum oder im Sterben gemeint sein.

Aktive Euthanasie ist heute in der Bundesrepublik Deutschland verboten, in Holland und Belgien dagegen bei unheilbar Sterbenden mit unerträglichen Schmerzen, nach wiederholter eingehender Aufklärung und nur auf eigenen Wunsch sowie unter Hinzuziehung eines weiteren Arztes und unter Meldung an staatliche Behörden (Ethikkommission, Leichenbeschauer, Staatsanwaltschaft) erlaubt; diskutiert wird zurzeit auch die Möglichkeit der Tötung von chronisch Kranken und Lebensmüden.

Wichtiger als die Frage der Legalisierung der aktiven Euthanasie scheint in quantitativer wie ethischer Sicht die innere Euthanasie oder der Sterbebeistand als Hilfe im Sterben zu sein. In Holland bitten drei Prozent der Sterbenden um aktive Lebensbeendigung, 97 Prozent wünschen sich einen Tod ohne Abkürzung, ohne Schmerzen und in humaner Begleitung.

Bewegungen wie die Hospizbewegung, die Palliativmedizin und Selbsthilfegruppen setzen sich für eine Humanisierung im Umgang mit dem sterbenden Menschen ein und wollen auf diese Weise auch zur Überwindung der Trennung von Medizin und Lebenswelt beitragen sowie zugleich der Ausbreitung der aktiven Euthanasie entgegenwirken.

Zu unterscheiden sind - bei aller Problematik klarer Grenzziehungen - die folgenden Typen: aktive und passive Euthanasie, direkte und indirekte Euthanasie, Euthanasie als arztassistierter Suizid, äußere und innere Euthanasie, autonome und heteronome Euthanasie, Anlass und Motiv, Person und Modus der Durchführung sowie schließlich der sozial-kulturelle Kontext, der wesentlich von Theologie und Philosophie, Künsten und Literatur bestimmt wird.

Perspektiven
Euthanasie oder Sterbehilfe berührt zutiefst das Selbst- und Weltbild des Menschen, das Verständnis von Krankheit, Behinderung und Tod, von Freiheit und Abhängigkeit, von Natur, Gesellschaft und Kultur, von Einsamkeit, Kommunikation und Beistand. Vielfältig verlief die historische Entwicklung in den Bewertungen und Anwendungen. Bedrückend und eine Mahnung für die Zukunft bleibt die Erfahrung des verbrecherischen Umgangs mit der Euthanasie während des Dritten Reiches als Tötung von Kranken, Behinderten und Sterbenden ohne ihre Einwilligung oder gegen ihren Willen, die zu Unrecht mit diesem Namen bezeichnet wird.

Wie in der Gegenwart müssen auch in der Vergangenheit die politischen, wirtschaftlichen, rechtlichen Voraussetzungen und kulturellen Hintergründe beachtet werden. Stets von neuem muss gefragt werden, welche geistigen Werte und Normen Euthanasie nicht nur theoretisch gerechtfertigt oder unmöglich gemacht, sondern auch konkret eine entsprechende Praxis herbeigeführt haben und auch in Zukunft herbeiführen können. Der Blick auf philosophische, theologische und literarische Positionen und Plädoyers der Vergangenheit wie ebenfalls ökonomisch-politische und sozialpsychologische Hintergründe erfolgt deshalb auch und vor allem aus der Sorge um die Gegenwart und Zukunft.

Euthanasie stellt durch den technisch-naturwissenschaftlichen Progress und den demografischen Wandel mit der Zunahme alter und behinderter Menschen und der Kostenexplosion der Medizin wie des Gesundheitswesens verstärkt eine Herausforderung an die Humanität in der Medizin und der Gesellschaft der Gegenwart dar, eine Herausforderung an den Arzt, die Pflegekraft und den Kranken, eine Herausforderung an alle Menschen und ihre Mitmenschlichkeit. Ideelle Anregungen und stimulierende Erfahrungen bieten Geschichte und Kultur.

Bei Georg Wilhelm Friedrich Hegel findet sich in der Phänomenologie des Geistes (1807) die folgende fundamentale Einsicht: „Aber nicht das Leben, das sich vor dem Tode scheut und von der Verwüstung rein bewahrt, sondern das ihn erträgt und in ihm sich erhält, ist das Leben des Geistes. Er gewinnt seine Wahrheit nur, indem er in der absoluten Zerrissenheit sich selbst findet.“ Rainer Maria Rilke bittet im Stunden-Buch (1899/1903) den Schöpfer allen Lebens: „Oh Herr, gib jedem seinen eigenen Tod, das Sterben, das aus jenem Leben geht, darin er Liebe hatte, Sinn und Not.“ Albert Camus ist in seiner Schrift über die Theorie und Praxis der Todesstrafe (1961) zutiefst überzeugt: „Die einzig unbestreitbare Solidarität der Menschen ist die gemeinsame Front gegen den Tod.“

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Focus MUL 24, Heft 1 (2007)
Prof. Dr. phil. Dietrich von Engelhardt, Institut für Medizin- und Wissenschaftsgeschichte der Universität zu Lübeck, Königstr. 42, 23552 Lübeck

Literatur

* Dieser Beitrag zum Thema „Entscheidungen am Lebensende“ stammt vom Studientag Ethik in der Medizin, der am 28. Juni 2006 in der Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung in Bad Segeberg stattfand.

Benzenhöfer. U. Hg.: Der gute Tod? Euthanasie und Sterbehilfe in Geschichte und Gegenwart. München 1999.
Engelhardt, D. v.: Euthanasie zwischen Lebensverkürzung und Sterbebeistand. Regensburg 2000.
Eser, A.. I lg.: Sui/id und Euthanasie als human- und sozialwissenschaftliches Problem. Stuttgart I976.
Gordijn, B.: Euthanasie in den Niederlanden - eine kritische Betrachtung. Dortmund 1997.
Gruman, G.: An historical introduction to ideas about voluntary euthanasia. \\ith a bibliographic survey and guide for interdisciplinary studies. Omega4: 87-l38.
Rest, F.: Das kontrollierte löten. Lebensethik gegen Euthanasie und Eugenik. Gütersloh 1992.
Tricbe. C.W. D.S. Tricbe: The euthanasia controversy IXI2-1974, New York 1975.
Zimmermann-Acklin. M.: Euthanasie. Eine theologisch-ethische Untersuchung. Freiburg i.Br. 1997.