Bericht aus der Medizinischen Gesellschaft Lübeck
Neue Entwicklungen beim Mammakarzinom
Jürgen Dunst, Dorothea Fischer, Alexander Katalinic, Wolfgang Kühnel

Die wissenschaftliche Sitzung der Medizinischen Gesellschaft Lübeck am 10.05.07 beschäftigte sich mit aktuellen Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie von Brustkrebs. Alexander Katalinic stellte die neuesten Daten des schleswig-holsteinischen Krebsregisters vor. Nach einer Jahrzehnte andauernden Phase des Ansteigens der Brustkrebserkrankungen zeichnet sich aktuell in verschiedenen Regionen der Welt ein Rückgang ab. Auch in Schleswig-Holstein nahm seit dem Jahr 2002 die Brustkrebsinzidenz um etwa sieben Prozent pro Jahr ab. Der deutlichste Rückgang ist in der Altersgruppe 50-69 Jahre zu beobachten (Abb. 1 a). Dabei wird ein Zusammenhang des Inzidenzrückgangs mit dem ebenfalls zu beobachtenden Rückgang der Nutzung der Hormonersatztherapie (HRT) diskutiert. Der Einsatz einer Hormonersatztherapie nahm in Schleswig-Holstein zwischen 2001 und 2005 (Daten aus dem Modellprojekt „qualitätsgesicherte Mammadiagnostik“, QuaMaDi) ebenfalls ab, nämlich von 46 Prozent auf 30 Prozent (Abb. 1 b). Der Rückgang der Brustkrebsinzidenz ist dabei hoch korreliert mit dem Rückgang der HRT.

Der Rückgang der Brustkrebsinzidenz ist außer in Schleswig-Holstein auch im Saarland zu beobachten. Dort ging die Brustkrebsinzidenz von 2003 bis 2004 um etwa neun Prozent zurück, in der Altersgruppe 50-69 Jahre um ca. 13 Prozent.

Abb. 1 a: Brustkrebsinzidenz in Schleswig-Holstein, altersspezifische Raten pro 100 000 Frauen	Abb. 1 b: Nutzung der Hormonersatztherapie (in Prozent) in Schleswig-Holstein (QuaMaDi)

Vor der Diskussion eines möglichen Zusammenhangs der Abnahme von HRT- und Brustkrebsinzidenz sind weitere Faktoren, die zu einem Rückgang der Inzidenz führen könnten, zu berücksichtigen. Ganz allgemein kann ein (ggf. temporärer) Rückgang einer Erkrankungshäufigkeit verschiedenste Ursachen haben. Eine erfolgreiche Primärprävention (Ausschaltung/ Verringerung einer schädlichen Noxe) beispielsweise sollte zu einem Absinken der Inzidenz führen. Bei der Einführung von Früherkennungsprogrammen (Sekundärprävention) wäre nach einer Phase des Inzidenzanstiegs ein deutliches, aber temporär befristetes Absinken der Inzidenz unter das Ausgangsniveau zu beobachten. Der beobachtete Zusammenhang von HRT und Brustkrebsrisiko kann auf Basis dieser Daten alleine nicht eindeutig als kausal angesehen werden, scheint jedoch unter Hinzuziehung weiterer Evidenz (WHI-Studie, One-Million-Women-Study) wahrscheinlich. Der sich insgesamt erhärtende Zusammenhang von HRT und Brustkrebsrisiko hat weit reichende Public Health-Konsequenzen. Eine Reduktion der Brustkrebsinzidenz um zehn Prozent würde für Schleswig-Holstein etwa 230 weniger Brustkrebsfälle pro Jahr bedeuten. Weniger Brustkrebsfälle dürften auch zu weniger Todesfällen an Brustkrebs führen. Die Indikation für die HRT sollte daher kritisch geprüft und auf die klinisch indizierten Behandlungsfälle reduziert werden. Möglicherweise lässt sich bei weiter rückläufigem Verschreibungsverhalten sogar ein weiterer Rückgang der Brustkrebsinzidenz erreichen.

Dorothea Fischer berichtete über die St. Gallen-Konferenz 2007. Dieses internationale Expertentreffen findet seit mehr als 20 Jahren im Rhythmus von zwei Jahren statt und gibt Empfehlungen zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms. Für die Frage, welche Systemtherapie (Chemotherapie, endokrine Therapie und Antikörpertherapie) in Frage kommt, sind die Einteilung in Risikogruppen und die Erfolgswahrscheinlichkeit einer endokrinen Therapie besonders wichtig. Bei prämenopausalen Patientinnen stehen verschiedene Verfahren zur Ausschaltung der ovariellen Funktion zur Verfügung, die als äquieffektiv angesehen werden (Ovarektomie, Ovarbestrahlung, medikamentöse Therapie); in der Praxis wird die medikamentöse Behandlung (zwei Jahre Gn-RH-Analoga und fünf Jahre Tamoxifen) bevorzugt. Bei postmenopausalen Patientinnen ist Tamoxifen ein Standard-Medikament, aber bei Kontraindikationen (Thromboemboliegefahr) oder Hochrisikosituation werden Aromatasehemmer empfohlen. Für die Chemotherapie gelten anthrazyklinhaltige Regime (z. B. sechsmal FEC) als Standard. Bei nodalpositiven Patientinnen werden zunehmend auch Taxane eingesetzt. Die Antikörpertherapie mit Trastuzumab (Herceptin®) kann bei Patientinnen mit Her-2-neu-positiven Tumoren (etwa 20 Prozent aller Brustkrebsfälle) das Rückfallrisiko weiter senken; diese Therapie wird ggf. nach Abschluss einer Chemotherapie für ein Jahr angeschlossen.

Tab. 1: Einfluss adjuvanter Therapiemaßnahmen auf die Rezidivrate (* bei Bestrahlung sind die Raten intramammärer Rezidive angegeben) und auf das Gesamtüberleben nach zehn Jahren

Jürgen Dunst referierte über die zunehmende Bedeutung der Strahlentherapie zur Optimierung der lokalen Tumorkontrolle. Das Mammakarzinom wurde seit etwa 25 Jahren als eine „Systemerkrankung“ aufgefasst. Diese vor allem von Bernhard Fisher (dem langjährigen Leiter der NSABP-Studiengruppe) propagierte Theorie hat maßgebliche Verbesserungen in der Behandlung bewirkt, nämlich die Einführung der brusterhaltenden Therapie (Rücknahme der Radikalität der Lokaltherapie als logische Konsequenz der fehlenden Korrelation von lokaler Kontrolle und Überleben) und die Einführung der adjuvanten, prophylaktischen Chemotherapie. Die Strahlentherapie wurde als lokale Maßnahme zur Verbesserung der Brusterhaltungsrate angesehen; einen Einfluss auf das Überleben durch die Nachbestrahlung erwartete man nicht. Die in den letzten Jahren regelmäßig aktualisierten Meta-Analysen großer Studien zeigen dagegen seit etwa fünf Jahren eine zunehmende und hochsignifikante Verbesserung der Überlebensraten durch die postoperative Radiotherapie. Dies war aufgrund der Hypothese der „Systemerkrankung“ nicht erwartet worden. Die Nachbestrahlung der Brust hat für viele Patientinnen hinsichtlich der Verbesserung der Überlebenszeit einen ebenso hohen Stellenwert wie die Hormon- oder Chemotherapie (Tab. 1). Die Optimierung der lokalen Tumorkontrolle hat also eine wesentlich größere Bedeutung als bis-her angenommen. Daraus ergeben sich für die klinische Praxis wichtige Fragen und Änderungen. Diese betreffen insbesondere die Frage der Intensivierung der Lokaltherapie bei jungen Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko, die Optimierung der Interaktion von Strahlentherapie und Systemtherapie und die Behandlung von lokoregionalen Rezidiven. Möglicherweise spielen lokale Therapieverfahren auch bei limitierter Metastasierung (als Ergänzung zur Systemtherapie) eine wichtige Rolle; dies ist zurzeit Gegenstand von klinischen Studien.

Prof. Dr. med. habil. Jürgen Dunst (für die Autoren), Universität zu Lübeck, Klinik für Strahlentherapie, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Dr. Dorothea Fischer, Klinik für Frauenheilkunde, PD Dr. med. habil. Alexander Katalinic, Institut für Krebsepidemiologie e. V., Prof. Dr. Wolfgang Kühnel, Medizinische Gesellschaft Lübeck