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Medizin und Wissenschaft

Primärprävention des Diabetes mellitus Typ 2 in Risiko-Gruppen - eine wichtige Zukunftsaufgabe
Klaus-Dieter Kolenda

Die diesjährige Jahrestagung der Schleswig-Holsteinischen Gesellschaft für Diabetes (SHGD) am 21.04.2007 in Bad Bramstedt stand unter dem Motto: „Kontroversen in der Prävention“. Als Vorsitzender der Landesarbeitsgemeinschaft Herz und Kreislauf in Schleswig-Holstein e. V. (LAG) war ich als einer der Referenten der Veranstaltung eingeladen. Meine Pro-Stellungnahme bei dieser Kontroverse ist im Folgenden dokumentiert.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda ist Vorsitzender der Landesarbeitsgemeinschaft Herz und Kreislauf in Schleswig-Holstein e. V., Geschäftsstelle Winterbeker Weg 49, 24114 Kiel, Tel. 0431/64 86 290, E-Mail info@laghk.lsv-sh.de, Internet www.herzgruppen-sh.de


Adipositas und Diabetes auf dem Vormarsch

Die Tabelle 1 zeigt die heute gültige Klassifikation des Körpergewichts nach dem Body-Mass-Index (BMI). Ab einem BMI von 25 spricht man bekanntlich von Übergewicht, ab einem BMI von 30 von Adipositas. Das Gesundheitsrisiko bei einer Adipositas hängt jedoch nicht nur vom BMI, sondern auch von der Verteilung der überschüssigen Fettdepots ab. Eine stammbetonte abdominale Fettverteilung ist ein phänotypisches Merkmal des metabolischen Syndroms und ist mit metabolischen und kardiovaskulären Komplikationen vergesellschaftet. Ab einem Taillenumfang von 94 cm bei Männern und 80 cm bei Frauen besteht ein erhöhtes Risiko, ab 102 cm bei Männern und 88 cm bei Frauen ein stark erhöhtes Risiko. BMI und Taillenumfang werden heute als separate Risikoindikatoren hinsichtlich kardiovaskulärer und metabolischer Komplikationen angesehen, die sich addieren bzw. potenzieren.

 
Tabelle 1: Klassifikation des Körpergewichts (BMI) und des Taillenumfangs  
Die Adipositas hat in den letzten Jahrzehnten deutlich an Häufigkeit zugenommen. Die Zahlen für die Prävalenz, die man in der Literatur findet, sind jedoch stark abhängig von der Datenbasis. Die Daten aufgrund des Mikrozensus, bei dem es sich um eine Befragung einer einprozentigen Stichprobe der Bevölkerung handelt, ergeben in der Regel niedrigere Werte als zum Beispiel der nationale Gesundheitssurvey, bei dem objektive Messwerte an einer großen Stichprobe zugrunde gelegt werden. Auf der Basis von objektiven Messwerten wurde 2004 veröffentlicht, dass im mittleren Alter (25 bis 69 Jahre) die moderate Adipositas (BMI 30 bis 35) von 1985 bis 2002 bei Männern von 16,2 auf 22,2 Prozent und bei Frauen von 16,2 auf 23,2 Prozent angestiegen ist. Im gleichen Zeitraum hat die Häufigkeit der starken Adipositas (BMI > 35) bei Männern von 1,5 auf 5,2 Prozent und bei Frauen von 4,5 auf 7,5 Prozent zugenommen1. Daraus ist abzuleiten, dass heute in Deutschland in der mittleren Altersgruppe mindestens 28 Prozent der Männer und 31 Prozent der Frauen adipös sind.
 
  Tabelle 2: Wichtige Begleit- und Folgeerkrankungen bei Übergewicht/Adipositas (Auswahl; aus 2)
Die Tabelle 2 gibt eine Übersicht über wichtige Begleit- und Folgeerkrankungen bei Übergewicht und Adipositas. Neben dem Diabetes mellitus Typ 2 sind das vor allem die Hypertonie, das metabolische Syndrom und die koronare Herzkrankheit (KHK), aber auch die cerebrale Ischämie, das Schlafapnoe-Syndrom und kolorektale Karzinome, aber auch Mamma- und Endometriumkarzinome2. Der Zusammenhang zwischen Übergewicht bzw. Adipositas und Typ-2-Diabetes ist besonders eng. Die Adipositasepidemie hat zur Folge, dass das Lebenszeitrisiko für Diabetes in der deutschen Bevölkerung inzwischen bei 30 Prozent liegt. Andererseits besteht am Nutzen an der dauerhaften Gewichtsreduktion bei Vorliegen einer Adipositas kein Zweifel. Wenn es einem Adipösen gelingt, sein Körpergewicht dauerhaft um zum Beispiel zehn Kilogramm abzusenken, kommt es zu messbaren günstigen Auswirkungen auf den Stoffwechsel, den Blutdruck und die Mortalität (Tabelle 3).
 
Tabelle 3: Überblick über die durch Gewichtsreduktion erzielbaren Effekte auf laborchemische und klinische Parameter (nach 3)  
Parallel zum Anstieg der Adipositas ist in Deutschland der Diabetes mellitus Typ 2 epidemieartig angestiegen. In den 45 Jahren seit 1960 ist es zu einem Anstieg des Diabetes mellitus um mehr als das Zehnfache von 0,6 Prozent auf ca. sieben Prozent 2005 gekommen, sodass heute ca. sechs Millionen Diabetiker in Deutschland bekannt sind4. Rechnet man eine Dunkelziffer von zwei bis drei Millionen noch dazu, kann man davon ausgehen, dass mittlerweile zehn Prozent der deutschen Diabetiker sind. 95 Prozent davon sind Typ-2-Diabetiker. Auch bei Kindern und Jugendlichen ist es seit den 90er Jahren zu einem Anstieg des Typ-2-Diabetes gekommen5. 2010 wird die Diabetes-Prävalenz wahrscheinlich auf zehn Millionen Personen in Deutschland ansteigen. Der moderne Lebensstil mit Fehlernährung und körperlicher Inaktivität ist die Hauptursache für diesen besorgniserregenden Anstieg von Adipositas und Diabetes mellitus.

Die medizinischen Folgen dieser Entwicklung sind schon derzeit eine der größten Herausforderungen für unser Gesundheitswesen. Diabetes mellitus Typ 2 zählt zu den Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer Mikro- und Makroangiopathie. Bis zu 80 Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sterben an Gefäßkomplikationen, wovon 75 Prozent der Todesfälle durch Komplikationen der KHK bedingt sind6. So bekommen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 eine KHK im jüngeren Lebensalter, haben einen höheren Anteil an diffusen Mehrgefäßerkrankungen und entwickeln häufiger eine Herzinsuffizienz. Weiterhin sind beispielsweise 28 000 Fußoperationen,
6 000 Erblindungen und 6 000 neue Dialyse-Fälle pro Jahr Folge des Diabetes mellitus.

Auch die gesundheitsökonomischen Folgen sind enorm, da sich der Diabetes mellitus Typ 2 zu den teuersten chronischen Krankheiten entwickelt hat. Die Kosten belaufen sich auf ca. 22,3 Mrd. Euro pro Jahr4. Darin sind ca. 14,6 Mrd. Behandlungskosten und ca. 7,7 Mrd. indirekte Kosten enthalten. Die Behandlungskosten eines Typ-2-Diabetikers mit mikro- und makroangiopathischen Komplikationen betragen ca. 5 500 Euro pro Jahr und liegen damit vierfach höher als die durchschnittlichen Patientenkosten in der entsprechenden Altersgruppe.

Neue Studien zur Primärprävention des Typ-2-Diabetes

Von daher ist es nicht verwunderlich, dass in den letzten Jahren eine Reihe von randomisierten Studien zur Primärprävention des Typ-2-Diabetes durchgeführt worden sind, um Wege zu finden, dieser gesundheitspolitischen Herausforderung entgegentreten zu können. Die drei neuesten Studien möchte ich kurz vorstellen.

Die wichtigste Studie ist die Diabetes Prevention Study (DPS) aus Finnland7. In dieser rando-
misierten Interventionsstudie mit 522 Patienten mit Übergewicht bzw. Adipositas betrug der durchschnittliche BMI 31. Das zusätzliche Eingangskriterium für alle Patienten der Studie war eine gestörte Glukosetoleranz (IGT). In der Interventionsgruppe wurde ein individuell abgestimmtes umfangreiches Programm zur Lebensstil-Veränderung durchgeführt. Die Interventions- und Studiendauer betrug 3,2 Jahre. In Tabelle 4 sind die fünf Interventionsziele aufgeführt, die bei allen Patienten angestrebt wurden. Die Ergebnisse dieser Studie waren erstaunlich. Nach 3,2 Jahren konnte in der Interventionsgruppe eine relative Risikoreduktion (RRR) von 58 Prozent festgestellt werden, das heißt, in der Interventionsgruppe war die Diabetesinzidenz mehr als halbiert. Auch die absolute Risikoreduktion (ARR) lag mit zwölf Prozent entsprechend einer number needed to treat (NNT) von 8,3 in einem Bereich, der als sehr effektiv eingeschätzt werden muss. Hervorzuheben ist, dass kein Patient der Interventionsgruppe einen Diabetes mellitus Typ 2 entwickelte, der mindestens vier von fünf der in Tabelle 4 aufgeführten Therapieziele erreichte.

 
  Tabelle 4: Die fünf Interventionsziele der finnischen Diabetes Prevention Study (DPS) (nach 7)
2006 wurde die Folgestudie der finnischen DPS veröffentlicht6. Das Design war so, dass in der Interventionsgruppe auf die drei- bis vierjährige Intervention ein dreijähriges Follow-up ohne weitere Intervention folgte. Die Follow-up-Untersuchung wurde nach insgesamt sieben Jahren durchgeführt. In der Interventionsgruppe kam es in dem dreijährigen Follow-up ohne weitere Intervention trotzdem zu einer weiteren RRR von 36 Prozent, sodass die Follow-up-Untersuchung nach sieben Jahren eine RRR von insgesamt 43 Prozent in der Interventionsgruppe ergab. Daraus lässt sich ableiten, dass die Lebensstil-Veränderungen, die die Diabetesinzidenz verminderten, in der Interventionsgruppe auch nach Beendigung der Intervention weitergeführt wurden.

Das Diabetes Prevention Program (DPP) aus den USA ist die größte randomisierte Interventionsstudie mit 3 224 Patienten mit Übergewicht bzw. Adipositas (mittlerer BMI 34) und zusätzlicher IGT9. Die rekrutierten Patienten wurden in drei Studiengruppen aufgeteilt: eine Lebensstil-Gruppe, eine Metformin-Gruppe und eine Kontrollgruppe. Die Lebensstil-Gruppe erhielt ein umfangreiches Beratungsprogramm hinsichtlich Ernährung, Bewegung und Verhaltensänderung. In der Metformin-Gruppe wurde eine Behandlung mit zwei mal 850 mg Metformin pro Tag durchgeführt. Die Studiendauer betrug 2,8 Jahre. Zu den Ergebnissen ist zu sagen, dass die RRR in der Lebensstil-Gruppe (zufällig ebenfalls) 58 Prozent betrug. Auch die ARR war beachtlich, die NNT in der Lebensstil-Gruppe betrug 6,9. In der Metformin-Gruppe war die RRR mit 31 Prozent geringer als in der Lebensstil-Gruppe, die NNT betrug hier 13,9.

Die dritte neuere Studie, die hier erwähnt werden soll, ist die internationale STOP-NIDDM-Studie10. Es handelt sich um eine randomisierte Primärpräventionsstudie mit 1 429 Patienten mit Übergewicht bzw. Adipositas (mittlerer BMI 31) und IGT. Die Interventionsgruppe erhielt drei mal 100 mg Acarbose pro die, die Kontrollgruppe Placebo. Nach einer Studiendauer von 3,3 Jahren ergab sich für die Interventionsgruppe eine RRR von 36 Prozent. Allerdings war nach Stopp der Acarbose-Medikation in einer dreimonatigen Wash-out-Phase ein abrupter Anstieg der Konversionsrate zum Diabetes mellitus Typ 2 festzustellen, sodass anzunehmen ist, dass die medikamentöse Therapie nur so lange wirksam ist, wie sie andauert.

Strategien zur Prävention des Typ-2-Diabetes

Aufgrund der dargestellten Studien wurde auch in Deutschland eine Strategie zur Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt11,12,13. Die Primärprävention soll dabei auf Bevölkerungsebene in erster Linie durch mehr körperliche Bewegung und Reduktion oder Vermeiden von Übergewicht bzw. Adipositas umgesetzt werden. Der Einsatz von Medikamenten wie Metformin oder Acarbose hat einen geringeren Effekt und wirkt wahrscheinlich nur so lange, wie die Medikamente eingesetzt werden. Deshalb kommen Medikamente zur Primärprävention des Diabetes mellitus nur dann in Frage, wenn die Patienten nicht für Lebensstil-Veränderungen gewonnen werden können.

Bisher fehlte der Nachweis, dass solche allgemeinen Präventionsprogramme bei Personen ohne ein besonderes Risiko erfolgreich sind. Aufgrund der jetzigen Studienlage, insbesondere aufgrund der finnischen Präventionsstudie einschließlich der Folgestudie, scheinen solche Präventionsprogramme jedoch bei Menschen mit erhöhtem Risiko, das heißt Vorliegen von Übergewicht bzw. Adipositas und einer IGT, sehr effektiv zu sein. Bei dieser Risikogruppe liegt die jährliche Konversionsrate zum Typ-2-Diabetes bei 7-11 Prozent14. Der Grund für die Effektivität der Behandlung dürfte sein, dass Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2 wahrscheinlich leichter zu den notwendigen Lebensstil-Veränderungen zu motivieren sind als Patienten, die nur übergewichtig bzw. adipös sind und sich dabei gesund fühlen.

Ausgehend von den vielversprechenden Diabetes-Präventionsstudien wurde ein Leitfaden zur Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland erstellt, der ein 3-Schritte-Konzept (Risiko erkennen - Lebensstil verändern - Diabetes vermeiden) für Anbieter von Präventionsmaßnahmen beinhaltet15. Erarbeitet wurde dieser Leitfaden von der AG Prävention des Typ-2-Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft, der Deutschen Diabetes Stiftung und der Projektgruppe Prävention des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus (NAFDM), über den der Leitfaden auch zu beziehen ist.

Das Konzept setzt sich aus den folgenden drei Schritten zusammen. Schritt 1 besteht in der frühzeitigen Risikoerfassung mittels eines geeigneten Screenings. Dazu bietet sich der Findrisk-Risikofragebogen an, der im Rahmen der finnischen Diabetes-Präventionsstudie entwickelt, im finnischen Diabetes-Präventionsprogramm derzeit eingesetzt und in Deutschland evaluiert wurde15 (Tabelle 5).

 
Tabelle 5: Der Findrisk-Risikofragebogen (nach 15)  

Er verzichtet auf Laborwerte und besteht aus acht einfachen Fragen, die mit Punkten bewertet werden. Bei weniger als zehn Punkten besteht ein geringes Risiko für die Entwicklung des Diabetes mellitus in den nächsten zehn Jahren und es ist nur eine Information notwendig. Bei 10 bis 20 Punkten ist das Risiko erhöht und es ist eine Prävention nötig. Bei mehr als 20 Punkten besteht ein stark erhöhtes Risiko und es ist eine weitere Abklärung zum Ausschluss eines schon bestehenden Diabetes mellitus Typ 2 erforderlich. Falls dieser ausgeschlossen wird, sind die Patienten ebenfalls für eine Diabetes-Präventionsgruppe geeignet. Im anderen Fall sind sie als Diabetiker zu betreuen und sollten eventuell an einem entsprechenden DMP-Programm teilnehmen.

Schritt 2 besteht in einer intensiven Intervention zur Diabetes-Prävention, die zertifiziert und evaluiert sein sollte. Der Schritt 3 besteht in einer kontinuierlichen weiteren Intervention zur Aufrechterhaltung der erzielten Lebensstil-Veränderungen und in einer Qualitätskontrolle durch regelmäßigen Kontakt und Überprüfung definierter Parameter. Dabei werden in der Präventionsgruppe Lebensstil-Veränderungen mit den in Tabelle 4 genannten Zielwerten angestrebt. Für die Betreuungszeit in der Präventionsgruppe sind für Schritt 2 und Schritt 3 jeweils sechs Monate angedacht, also insgesamt zwölf Monate.

Lokale Implementierung von Diabetes-Präventionsgruppen

Derartige Diabetes-Präventionsgruppen gibt es in Deutschland bisher nur in Ansätzen. Es werden jedoch derzeit verschiedene Interventionsprogramme evaluiert, zum Beispiel das Programm „Prädias“ im süddeutschen Raum oder das Programm „aha! - ab heute anders, gesünder leben im Norden“ im Kreis Schleswig-Flensburg16. Von Seiten der NAFDM sollen 2007 Pilot-Projekte im Bundesland Sachsen und Nordrhein-Westfalen durchgeführt werden.

Wünschenswert wäre, wenn möglichst bald in allen Bundesländern auf der Basis des Leitfadens Prävention Diabetes mellitus Typ 2 des NAFDM ein Netz von Diabetes-Präventionsgruppen geschaffen werden könnte. Dazu reicht es nicht aus, sich an die Apotheker zu wenden, so wertvoll deren Mitwirkung auch sein kann. Die Mitwirkung der niedergelassenen Ärzte ist unbedingt erforderlich. Dazu gehören insbesondere Hausärzte, Internisten, Diabetologen und Sportärzte. Diese könnten ohne großen Aufwand in ihren Praxen auf der Basis des Findrisk-Risikofragebogens geeignete Patienten für Diabetes-Präventionsgruppen herausfinden und motivieren. Diese könnten dann im Rahmen einer Gruppe von 10-15 Personen von so genannten Präventionsmanagern entsprechend Schritt 2 und 3 des Konzeptes für die Diabetes-Prävention intensiv betreut werden. Diese Präventionsmanager, für die derzeit ein Curriculum von der NAFDM erarbeitet wird, sollten am besten auf Landesebene in ausreichender Zahl ausgebildet werden.

Diese Ausbildung könnte in Schleswig-Holstein im Rahmen einer Kooperation erfolgen, an der sich neben der SHGD beispielsweise auch die LAG Herz und Kreislauf in Schleswig-Holstein e. V., der Landessportverband und die Abteilung Sportmedizin des Instituts für Sport und Sportwissenschaften der Universität Kiel beteiligen könnten. Hier könnte an die Erfahrungen und Inhalte der Aus- und Weiterbildung von Übungsleitern für ambulante Herzgruppen in Schleswig-Holstein angeknüpft werden. In den letzten 20 Jahren wurden von der LAG in Schleswig-Holstein mehrere 100 Übungsleiter für die ambulanten Herzgruppen aus- und weitergebildet, von denen sich wahrscheinlich auch eine große Anzahl für die Weiterbildung zum Präventionsmanager für Diabetes-Präventionsgruppen interessieren und eignen würde. Diese Präventionsmanager müssten allerdings für ihre Tätigkeit eine angemessene Vergütung von Seiten der Krankenkassen auf der Basis des § 20 oder § 43 SGB V erhalten, wie das derzeit bei den ambulanten Herzgruppen der Fall ist. Geeignete Räumlichkeiten für die regelmäßigen Treffen der Diabetes-Präventionsgruppen sind notwendig und würden sich wahrscheinlich relativ einfach finden lassen, zum Beispiel in Arztpraxen, bei Krankenkassen oder in anderen Einrichtungen.

Zusammenfassung

Parallel zum Anstieg der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas ist auch die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 in den letzten 45 Jahren um mehr als das zehnfache angestiegen. Die damit verbundenen medizinischen und ökonomischen Probleme sind eine der größten gesundheitspolitischen Herausforderungen unserer Zeit. Neuere Studien zur Primärprävention des Diabetes mellitus Typ 2 haben ergeben, dass bei Risiko-Gruppen durch Lebensstil-Veränderungen etwa 50 Prozent der Prävalenz vermieden werden kann. Auf der Basis dieser Studien hat das nationale Aktionsforum Diabetes mellitus (NAFDM) kürzlich einen Leitfaden zur Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 veröffentlicht. Es handelt sich um ein 3-Schritte-Konzept (Risiko erkennen - Lebensstil verändern - Diabetes vermeiden) für die Anbieter von Präventionsmaßnahmen mit Qualitätskontrolle und Evaluation. Die Risikoerkennung erfolgt mit dem Findrisk-Risikofragebogen, der aus acht Fragen besteht und ohne Laborwerte auskommt. Mit dessen Hilfe können die behandelnden Ärzte auf einfache Weise Risiko-Patienten für eine Typ-2-Diabetes erkennen und versuchen, sie für die Teilnahme an einer Diabetes-Präventionsgruppe zu motivieren. Für die Organisation der Präventionsgruppen wären Präventionsmanager zuständig, die in Schleswig-Holstein in Zusammenarbeit zwischen der Schleswig-Holsteinischen Gesellschaft für Diabetes (SHGD) und anderen Organisationen wie der Landesarbeitsgemeinschaft Herz und Kreislauf in Schleswig-Holstein e. V. (LAG), dem Landessportverband und dem Lehrstuhl Sportmedizin des Instituts für Sport und Sportwissenschaften der Universität Kiel ausgebildet werden könnten.


Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Villenweg 21, 24119 Kronshagen

Literatur:

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  6. Niebauer J. Sport zur Vorbeugung und Therapie von Zivilisationskrankheiten. Wien Klin Wochenschr 2006, 118/17-18: A 30-A 38.
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  11. Schwarz PEH, et al. Prävention des Typ-2-Diabetes in Deutschland - Von der Idee über die Evidenz zur Implementierung. Med Klin 2006, 101: 730-736.
  12. Hauner H, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus. Position paper of the National Action Forum for Diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr 2005, 130: 1053-1054.
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  15. Projektgruppe Prävention des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus (NAFDM) (Hrsg.). Leitfaden Prävention Diabetes mellitus Typ 2 - Ein 3-Schritte-Konzept für Anbieter von Präventionsmaßnahmen. Anschrift: Projektmanagerin Prävention Ulrike Gruhl c/o Deutsche Diabetes-Stiftung, Am Klopferspitz 19, 82152 Martinsried, Tel.: 089 / 57 95 79 20, E-Mail: ulrike.gruhl@nafdm.de
  16. Internet: www.ab-heute-anders.de


Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 6/2007

S. 61-66