Epidemiologisches Bulletin
Listeriose
Zur Situation bei wichtigen Infektionskrankheiten in Deutschland (Teil II*)

* Teil 1 im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt Heft 3/2007

Epidemiologie der Listeriose in Deutschland auf der Basis der Meldedaten für die Jahre 2001 bis 2005
Seit Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahr 2001 besteht nach § 7 Abs. 1 Nr. 28 IfSG eine Meldepflicht für den direkten Nachweis von L. monocytogenes aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen, soweit er auf eine akute Infektion hinweist. Die Entscheidung zur Übermittlung eines Krankheitsfalles wird auf der Basis der vom RKI veröffentlichten Falldefinition⁹ getroffen.

Zum 1. Januar 2004 wurde die Falldefinition der Listeriose insofern verändert, als nun zu jedem Neugeborenen mit labordiagnostischem Nachweis von L. monocytogenes die Mutter - unabhängig von ihrem klinischen Bild und labordiagnostischen Nachweis - als klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung mit übermittelt wird. Dies führt dazu, dass die Fallzahl im Vergleich mit den Vorjahren maximal um die Anzahl der Neugeborenen-Listeriosen zunehmen kann. Die Fallzahlen der schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen für 2004 und 2005 sind daher nicht direkt mit denen der Vorjahre vergleichbar.

Die folgende Auswertung bezieht sich auf die Fälle, die die Referenzdefinition erfüllen, das heißt die Fälle der Kategorien „klinisch-labordiagnostisch bestätigte Erkrankung“ und „klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung“. Innerhalb der Falldefinitionen der Listeriose werden drei verschiedene Formen unterschieden, die „Listeriose des Neugeborenen“, die „Listeriose der Schwangeren“ und die „andere, d. h. nicht schwangerschaftsassoziierte Form“. Eine Neugeborenen-Listeriose liegt unabhängig vom klinischen Bild vor, wenn bei einem Kind im 1. Lebensmonat Listerien nachgewiesen werden. Auch Kinder, die tot geboren werden und bei denen ein Labornachweis vorliegt, fallen in diese Kategorie. Unter denen für die Neugeborenen-Listeriose typischen Symptomen werden Granulomatosis infantiseptica, Meningitis/Meningoenzephalitis, Sepsis, Dyspnoe sowie Haut-, Bindehaut- und Schleimhautläsionen erfasst. Die Symptomatik einer Schwangerschaftslisteriose liegt bei Fehl-, Früh- oder Totgeburt, grippeähnlichen Beschwerden (Frösteln, schweres Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Muskel-, Glieder- und Rückenschmerzen) und Fieber vor. Das klinische Bild der „anderen Form“ wird bei den Symptomen Fieber, Sepsis, Meningitis/ Meningoenzephalitis, Infektion anderer Organe (Endokarditis, Abszess, septische Arthritis) erfüllt.

An das RKI übermittelte Fälle im zeitlichen Verlauf
Seit Einführung der Meldepflicht für Listeriose 2001 wurden im Zeitraum zwischen dem 01.01.2001 und dem 31.12.2006 insgesamt 1 519 Listeriose-Fälle übermittelt. Die Anzahl der jährlich aufgetretenen Fälle ist zwischen 2001 mit 217 Fällen (Inzidenz: 0,26 Erkr./100 000 Einw.) und 2005 mit 510 Fällen (Inzidenz: 0,62/ 100 000) signifikant gestiegen (p < 0.001; z-Test). In diesem Zeitraum nahmen die übermittelten Erkrankungen kontinuierlich zu. Der Anstieg betrug in den Jahren 2001 bis 2004 jährlich 7-16 Prozent, Der steigende Trend nahm 2005 an Intensität zu und im Vergleich zum Vorjahr wurden im Jahr 2005 rund 72 Prozent mehr Fälle übermittelt (Tab. 4). Die jahreszeitliche Verteilung der Erkrankungen zeigt keinen saisonalen Trend. Relevante Ausbrüche wurden nicht beobachtet.

Die Zahl der jährlich aufgetretenen schwangerschaftsassoziierten Listeriose-Fälle ist im Beobachtungszeitraum relativ stabil geblieben, während gleichzeitig die Zahl der nicht schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen deutlich gestiegen ist. Von den 1 519 Listeriosen, die zwischen 2001 und 2005 übermittelt wurden, entfielen 1 294 (85 Prozent) auf nicht schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen. Darunter war der Anteil der Fälle im Alter von 60 Jahren und darüber (76 Prozent) dreimal höher als der Anteil der unter 60-Jährigen (24 Prozent). Die absolute Zahl der nicht schwangerschaftsassoziierten Fälle war zwischen 2001 und 2005 bei den
> oder = 60-Jährigen um den Faktor 2,6 von 132 auf 346 angestiegen, wobei unter den < 60-Jährigen die Fallzahl nur um den Faktor 1,7 von 56 auf 97 Fälle geklettert war. Mit einer Zunahme um das nahezu Vierfache war der Anstieg bei den sehr alten Menschen (> oder = 80 Jahre) besonders ausgeprägt (2001: n = 22, 2005: n = 86).

Während des Beobachtungszeitraums sind insgesamt 225 schwangerschaftsassoziierte Fälle übermittelt worden. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Zahl der Schwangerschafts-Listeriosen in den Jahren 2001 bis 2003 höher gewesen wäre, wenn die veränderte Falldefinition (Anfang 2004) schon gegolten hätte, ist die Zahl der schwangerschaftsassoziierten Fälle relativ konstant geblieben (Abb. 1).

Demographische Verteilung: Die Listeriose ist einerseits eine Erkrankung des Neugeborenen sowie der schwangeren Frau und andererseits eine Erkrankung der älteren und abwehrgeschwächten Menschen. Die höchste Inzidenz wurde mit 4,2 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner bei Neugeborenen (Diagnose der Listeriose im 1. Lebensmonat) bestimmt. Männliche Neugeborene waren häufiger betroffen als weibliche. Die Anzahl jährlich betroffener Neugeborener liegt im Bereich der Werte, die vor Einführung des IfSG im Rahmen des BSeuchG jährlich gemeldet wurden (BSeuchG: 30-40 Fälle von Neugeborenen-Listeriosen pro Jahr).



Die niedrigste Inzidenz trat bei den 1- bis 19-Jährigen auf (in dieser Gruppe sind auch drei schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen). Erst ab dem 20. Lebensjahr steigt die Zahl der Erkrankungen wieder an. Dabei ist in den Altersgruppen ab 50 Jahren eine deutliche Zunahme der Inzidenz zu beobachten. Während die Inzidenz bei Frauen im gebärfähigen Alter (hier 20-39 Jahre) die der gleichaltrigen Männer übertrifft, sind bei den über 40-Jährigen häufiger Männer betroffen. Bei den 20- bis 39-Jährigen entfallen 98 (78 Prozent) der übermittelten 126 Erkrankungen auf Frauen. Einen Großteil (77 Erkrankungen, d. h. 79 Prozent) bilden dabei Frauen, die ein Kind mit Neugeborenen-Listeriose geboren haben oder an einer Schwangerschafts-Listeriose erkrankt sind. In der Altersgruppe darüber traten keine schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen mehr auf. Die Inzidenz nimmt bei den > oder = 50-Jährigen kontinuierlich zu und erreicht bei den > oder = 70-Jährigen Werte von 1,2 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner (Männer: 1,7 Erkr./100 000 Einw.; Frauen: 0,82; siehe Abb. 2).

Klinische Aspekte der gemeldeten Erkrankungsfälle
Zu den häufigsten Symptomen, die zur Diagnose einer Listeriose bei den nicht-schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen (n = 1 294) führen, zählen Meningitis (32 Prozent), Sepsis (26 Prozent), und Fieber ohne andere Organmanifestation (31 Prozent, Einzelheiten s. Tab. 5).

Durch die gleichzeitige Erfassung von Müttern neugeborener Kinder mit Listeriose hat sich die Datenlage bei den schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen im Beobachtungszeitraum verändert. Insgesamt wurden 80 schwangerschaftsbedingte Listeriosen zwischen 2001 und 2005 erfasst. Zwölf Frauen (15 Prozent) erlitten eine Fehlgeburt, fünf Kinder (sechs Prozent) wurden tot geboren und 26 Kinder (33 Prozent) kamen als Frühgeburt zur Welt (Tab. 6).

Zur Letalität der an das RKI übermittelten Fälle
Die Todesfallmeldungen von Krankheiten, die nach IfSG übermittelt werden, unterliegen einer besonderen Kontrolle. Todesfälle von an Listeriose Erkrankten werden für die Datenauswertung nur gezählt, wenn auf Grundlage des Totenscheins oder nach Auskunft des behandelnden Arztes geklärt ist, ob die Erkrankung zum Tod geführt hat oder mit zum Tod beigetragen hat. Insbesondere bei den oft multimorbiden Patienten mit zum Teil schweren Grundleiden oder Vorerkrankungen ist eine eindeutige Bewertung oft schwierig. Die tatsächliche Zahl der Todesfälle wird durch dieses Verfahren eher unterschätzt. Im Beobachtungszeitraum Jahr verliefen 138 (neun Prozent) der übermittelten Listeriosen tödlich. Eine besonders hohe Letalität mit elf bis zwölf Prozent wird bei den Neugeborenen (17 Todesfälle bei neu- oder totgeborenen Kindern), den 50- bis 59-Jährigen (16 Todesfälle) sowie den > oder = 70-Jährigen (71 Todesfälle) registriert (Tab. 7). Die Letalität ist außerdem vom betroffenen Organsystem abhängig; sie ist z. B. bei den Meningitiden vergleichsweise hoch (nach Meldedaten aus den neuen Bundesländern 1992-97 lag sie bei 30 Prozent, s. Epid. Bull. 12/98: 80).

Geographische Verteilung
Der bundesweite Mittelwert der Inzidenz für Listeriose beträgt in den Jahren 2001 bis 2005 0,37 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner, die aus den Bundesländern übermittelten Werte reichen von 0,16 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner in Mecklenburg-Vorpommern bis 0,63 in Bremen. Werte auf dem Niveau der bundesweiten Inzidenz weisen Nordrhein-Westfalen, Baden-Württemberg, Hessen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein auf. Die östlichen Bundesländer Sachsen, Sachsen-Anhalt, Berlin, Thüringen sowie der Stadtstaat Bremen zeigen eine Inzidenz oberhalb des bundesweiten Durchschnitts. Bayern, Rheinland-Pfalz, das Saarland, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern zeigen die niedrigste Inzidenz (Abb. 3). Für 1 297 Fälle (85 Prozent) wurde das Infektionsland übermittelt; dabei wurde bei 98 Prozent der Fälle Deutschland als Infektionsland angegeben. Unter den weiteren Nennungen sind überwiegend andere europäische Länder genannt.

Labornachweis der an das RKI übermittelten Fälle
Ein kultureller Erregernachweis wurde bei 1 463 Fällen (96 Prozent) geführt. Dabei gelang der Nachweis 1 040-mal im Blut (71 Prozent), 357-mal im Liquor (24 Prozent), 45-mal in anderen normalerweise sterilen Substraten wie Aszites, Gelenk- und Pleurapunktat (3,5 Prozent) und 21-mal in Abstrichen von neu- oder tot geborenen Kindern (1,5 Prozent).

Nachgewiesene Serovare: Nur für 80 (fünf Prozent) der 1 519 erfassten Fälle lag eine Angabe zum Serovar von L. monocytogenes vor, 38-mal wurde der Serovar 4b und 39-mal der Serovar 1/2a und dreimal der Serovar 1/2b ermittelt.

Abb. 3: Inzidenz der Listeriose (Fallzahl pro 100 000 Einwohner) in den Bundesländern Deutschlands (Mittlere Inzidenz auf der Basis der Meldedaten für die Jahre 2001-2005)

Häufungen
Die gemeldeten Erkrankungen traten ganz überwiegend sporadisch auf. Nur in zwei Fällen wurde eine Listeriose-Häufung übermittelt. Bei den beiden Personen, einer 28-jährigen Schwangeren in der 24. Schwangerschaftswoche und einem 76-jährigen Mann, ließ sich die Listerien-Infektion auf den Verzehr desselben Rohmilchkäses zurückführen. Das Kind wurde zwischenzeitlich gesund geboren und entwickelt sich normal.

Ermittelte prädisponierende Faktoren/Grundleiden
Prädisponierende Faktoren, wie z. B. Tumorleiden, eine immunsupressive Therapie bei systemischem Grundleiden oder andere Dispositionen, wurden im Rahmen der Routine-Surveillance nicht systematisch erfasst. Es liegen jedoch bei 20 Prozent der übermittelten 1 294 nicht schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen (n = 225) Angaben zu Vorerkrankungen vor. Am häufigsten werden Tumorerkrankungen angegeben, wobei solide Tumoren häufiger genannt werden als hämatologische Tumoren (Tab. 8). Als weitere Ursachen werden Leberzirrhose, andere Grundleiden (wie z. B. Rheuma, Sklerodermie, Aids, Psoriasis, Arteriitis temporalis), eine immunsuppressive Therapie, Diabetes, Dialyse, Zustand nach Transplantation und verschiedene Formen chronischer Darmentzündungen angeführt.

Schlussfolgerungen
Die Daten der Listeriose-Surveillance, die seit Einführung des IfSG erhoben wurden, zeigen eine kontinuierliche Zunahme der Erkrankungen in Deutschland. Ähnliche Beobachtungen wurden in letzter Zeit auch aus anderen europäischen Ländern wie England und Wales sowie den Niederlanden berichtet.^10-12 Der Anstieg geht vor allem auf vermehrte nicht schwangerschaftsassoziierte Infektionen bei den über 60-Jährigen zurück. Besonders betroffen sind sehr alte, d. h. über 80-jährige, Menschen.¹³

Es liegen keine Hinweise darauf vor, dass die Zunahme z. B. durch intensivere Inanspruchnahme der Diagnostik oder ein verändertes Meldeverhalten bedingt sein könnte. Es scheint sich also um eine tatsächliche Zunahme der Listeriose zu handeln, für die bisher keine schlüssige Erklärung gefunden wurde. Es könnte möglich sein, dass die Zahl alter Menschen mit prädisponierenden Faktoren zunimmt oder dass eventuell veränderte lebensmittelbedingte Risiken dafür verantwortlich sind. Es könnte sich aber auch das Verbraucherverhalten geändert haben. Fertigprodukte sind seit geraumer Zeit auf dem Vormarsch. Alte Menschen greifen aus Bequemlichkeit gern zu solchen fertigen, gekühlten Lebensmitteln, sie verlieren möglicherweise auch häufiger den Überblick darüber, was sich im Kühlschrank befindet, betrachten das Haltbarkeitsdatum nicht so genau (welches auch zu klein geschrieben oder schwer lesbar sein kann), verteilen verbliebene Reste (die sich oft aus zu großen Portionen ergeben) häufig auf mehrere Tage, nachdem diese offen im Kühlschrank bei Temperaturen bis zu 12 °C gelagert wurden (fast wie eine Kälteanreicherung für Listerien!). Zusätzlich gibt es Anhaltspunkte dafür, dass die Hygiene mit zunehmendem Alter nachlässt, sowohl im Haushalt allgemein als auch bei der Vorbereitung und Lagerung der Lebensmittel. Die aus diesen Fakten abzuleitenden Möglichkeiten präventiver Maßnahmen speziell für ältere Mitbürger sollten künftig intensiv genutzt werden (Information, Aufklärung, Beratung, Betreuung). Ein Ziel für den öffentlichen Gesundheitsdienst könnte es sein, für ausgewählte Bevölkerungsgruppen, insbesondere alte, multimorbide Menschen, gezielte Aufklärungskampagnen zu entwickeln. Auch für die Produktion von Lebensmittel und den Handel ergeben sich Schlussfolgerungen. So erscheint es insgesamt möglich, die Risiken der Exposition und Infektion so zu verringern, dass einer weiteren Zunahme der Erkrankungen vorgebeugt wird und die Zahl der Erkrankungen zurückgeht.

Zur weiteren Aufklärung der infektionsepidemiologisch relevanten Faktoren wird seit Anfang 2006 am RKI in Zusammenarbeit mit den lokalen Gesundheitsbehörden ein Projekt zur „Intensivierten Surveillance von Listeriose-Erkrankungen“ durchgeführt.

Bei allen neu auftretenden Erkrankungen sollen dazu detaillierte Informationen zum klinischen Verlauf der Erkrankung sowie ihrer Therapie, zu bestehenden Grunderkrankungen und anderen prädisponierenden Faktoren, zum Kenntnisstand über Listeriosen und zu möglichen lebensmittelbedingten Risiken (Verzehrgewohnheiten risikobehafteter Lebensmittel) erhoben werden. Die beteiligten Gesundheitsämter wurden zwischenzeitlich gebeten, zusätzlich - falls vorhanden - Listerien-lsolate von betroffenen Patienten an das Nationale Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger in Wernigerode zu senden.

Zur Aufklärung von lebensmittelbedingten Ausbrüchen ist es dringend erforderlich, neben Listerienisolaten vom Menschen auch Isolate aus der Lebensmittelüberwachung zentral zu sammeln, um mittels molekularer Typisierung (z. B. PFGE und RAPD-PCR) Zusammenhänge aufdecken zu können. Diese Sammlung von Stämmen übernimmt das Konsiliarlaboratorium für Listerien am Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene des Universitätsklinikums Mannheim (Stichwort: Listerienepidemiologie). Die Subtypisierung der Isolate von L. monocytogenes spielt speziell auch bei der Aufdeckung von Kontaminationsrouten in lebensmittelverarbeitenden Betrieben sowie bei der Ermittlung derjenigen Lebensmittel, welche Infektionen des Menschen verursachen. Hier arbeiten das Konsiliarlabor für Listerien, das NRZ für Salmonellen u. a. bakterielle Enteritiserreger am RKI, Bereich Wernigerode, das Institut für Hygiene und Toxikologie der Bundesforschungsanstalt für Ernährung und Lebensmittel (BfEL), Karlsruhe, sowie auch das Nationale Referenzlabor für Listeria monocytogenes am Bundesinstitut für Risikobewertung, Berlin, eng zusammen.

Literatur beim Robert Koch-Institut oder im Internet unter www.aerzteblatt-sh.de

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Epidemiologischen Bulletin, Heft 49/2006, Robert Koch-Institut (RKI), Nordufer 20, 13353 Berlin

* Teil 1 im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt Heft 3/2007