Andrologie in einer dermatologischen Praxis
Möglichkeiten - Grenzen - Ausblick*
Carl Schirren

* Vortrag anlässlich des ersten Carl Georg Schirren-Symposiums am 09.12.2006 in Kiel (Tymbos für Carl Georg Schirren [1892-1989])

Wenn ich in diesem Rahmen, des ersten Carl Georg Schirren-Symposiums, über Andrologie spreche, dann muss auch daran erinnert werden, ohne dass seinerzeit der Begriff der Andrologie bereits in Deutschland vorhanden war, dass der Praxisgründer Carl Schirren (1861-1921) im Jahre 1903 in einem „Bericht über die Geschlechtskrankheiten in Kiel und Umgebung für die Jahre 1901-1903 erstellt im Auftrage des Kieler Ärztevereins“ zu der bemerkenswerten Feststellung gelangte, dass die bei der Gonorrhoe auftretenden Komplikationen „vornehmlich eine Folge der zu scharfen örtlichen Behandlung“ seien. Mit anderen Worten: Die in der Folge bei einer Gonorrhoe auftretende Epididymitis mit nachfolgender Unfruchtbarkeit des Mannes aufgrund einer Verschlussazoospermie ist dann durch den behandelnden Arzt verursacht worden.

Man könnte versucht sein, aus dieser Beobachtung, die seinerzeit und auch später in der Literatur keine Beachtung gefunden hat, einen Anfang für die Andrologie zu sehen. Ich sehe davon jedoch ab und bringe Ihnen dieses mehr als Respekt vor dem Geist des Hauses.

Die Andrologie ist eine Spezialität in der Medizin, die sich aus der Dermatologie entwickelt hat und für einige andere Disziplinen ein Anlass gewesen ist, sich auch damit zu beschäftigen. Die Anfänge der Andrologie liegen in den Jahren nach dem II. Weltkrieg, als einige Assistenten der Universitäts-Hautkliniken sich mit dieser Spezialität ein Arbeitsgebiet wählten, was es bisher überhaupt nicht gab, für welches aber im Zusammenhang mit Störungen der Zeugungsfähigkeit des Mannes als Folge venerischer Infektionen - diese wurden von den Dermatologen behandelt - ein großer Bedarf bestand. Wenn es im Laufe der Jahre zu einem unerfreulichen Konkurrenzdenken der anderen Disziplinen kam, die ihrerseits das Primat für sich beanspruchten, so ist das zu bedauern, da es der Sache selbst geschadet hat. Nachwehen dieser Kämpfe sind bis in die Gegenwart zu spüren.

Während man anfangs in den Hautkliniken von „Fertilitäts-Labors“ u. a. sprach, bürgerte sich vor allem unter dem Einfluss einer Bemerkung von Harald Siebke ein, der Oberarzt unter Robert Schröder an der Kieler Frauenklinik gewesen war und dann als Ordinarius der Bonner- Frauenklinik vorstand, dass „... dann der Dermatologe, der sich mit der Untersuchung des Mannes auf Zeugungsfähigkeit beschäftigt, Androloge nennen sollte, wie der Frauenarzt Gynäkologe sei“. Dieser Wandel in der Nomenklatur der eigenen Tätigkeit fand bei den Vorständen der wissenschaftlichen Gesellschaften keine große Gegenliebe, man befürchtete eine Aufsplitterung des eigenen Faches. Der Begriff „Andrologie“ eroberte sich aber innerhalb kurzer Zeit die internationale Anerkennung, sodass nun überall nur noch von Andrologie gesprochen wurde, wenn es um die Untersuchung der Zeugungsfähigkeit ging. Medizinhistorische Studien haben dann ergeben, dass der Begriff Andrologie bereits im Jahre 1886 Verwendung gefunden hatte (Schirren, 2005).

Um Ihnen zu zeigen, in welchem Umfang und mit welchen Resultaten ein niedergelassener Dermatologe andrologisch tätig sein kann, habe ich Ihnen die Daten aus der Praxis Schirren am Schlossgarten aus den Jahren 1953-1969 ausgewählt, deren Einzeldaten von Dr. Katrin Schirren in ihrer Dissertation ausgewertet worden sind. Diese Arbeit stellt aus zwei Gründen eine Besonderheit dar:

1. Zum einen handelt es sich um eine Auswertung handschriftlich dokumentierter Daten bei 1 631 Patienten, was nicht ganz einfach war, da die Handschrift des Seniors oft kaum von ihm selbst entziffert werden konnte.
2. Es handelt sich um eine Dissertation der Enkelin von C. G. Schirren an der Universität Hamburg, eine seinerzeit von mancher Stelle belächelte Unternehmung, was vor allem wohl darauf beruhte, dass man bisher keine Erfahrungen damit gehabt hatte, dass ein Mitglied einer Familie über die Tätigkeit des eigenen Großvaters in der Lage sein könnte, nach streng wissenschaftlichen Gesichtspunkten zu arbeiten. Die Zweifler haben sich überzeugen müssen, dass etwas Derartiges dennoch möglich war.

Ein Vergleich der Patientenzahlen in den einzelnen Jahren zeigt überzeugend, dass ein kontinuierlicher Anstieg bis auf 105 Patienten im Jahre 1963 zu beobachten ist und anschließend bis auf 254/251 in den Jahren 1967/1968.

Das Lebensalter dieser Patienten lag mit 907 Fällen in einem Alter zwischen 35 bis 40 Jahren. Lediglich zwei Männer waren über 51 Jahre alt.

Wenn man die Dauer des Kinderwunsches analysieren will, dann ergibt sie für ein bis zwei Jahre Kinderwunsch 39,0 Prozent aller Fälle. Wenn man den Zeitraum auf ein bis drei Jahre erweitert, dann kommt man auf 44,6 Prozent.

An Erkrankungen in der Vorgeschichte entfallen 7,5 Prozent auf eine Leistenbruch-Operation, 5,7 Prozent auf eine Gonorrhoe, 0,6 Prozent auf eine Syphilis und 4,5 Prozent auf einen Hodenhochstand, der in 43,3 Prozent in dieser Gruppe doppelseitig gewesen war.

Ein besonderes Interesse des Praxisinhabers galt den Nikotin/Zigaretten-Rauchern seiner Fertilitäts-Patienten. Hierzu ergab sich, dass 64,1 Prozent (752 Männer) Nichtraucher waren und 820 Patienten eine bis 20 Zigaretten täglich rauchten.

Von besonderem Interesse bei den andrologischen Daten der Patienten von C. G. Schirren ist eine Beobachtung, die er bei einem Mann machte, der kinderlos verheiratet war, 100 Prozent sehr lebhaft bewegliche Spermatozoen aufwies, dessen Spermatozoen allerdings insofern eine Besonderheit aufwiesen, als alle Spermatozoen rundköpfig waren, also nicht die Charaktaristika des spitz zulaufenden Spermatozoenkopfes aufwiesen. Der Senior erkannte, dass das etwas Besonderes sein würde und telefonierte mit mir deswegen, um meine Meinung dazu zu hören. Ich kannte aus der Literatur und aus meinen eigenen Studien, dass rundköpfige Spermatozoen immer wieder unter den pathologischen Spermatozoen nachzuweisen sind. Dass allerdings 100 Prozent aller Spermatozoen diese Abnormalität aufweisen würden, war mir unbekannt und machte eine gründliche Untersuchung dieses Mannes einschließlich Hodenbiopsie, um die Vorstufen erfassen zu können, erforderlich. Der Mann kam dann zu mir nach Hamburg. Inzwischen beriet ich mich mit dem befreundeten Anatomen A. F. Holstein über das Vorgehen. Wir machten erneut ein Spermiogramm, verarbeiteten das Ejakulat einschließlich biochemischer Dinge, führten eine Hodenbiopsie durch und kamen damit der Lösung des Problems deutlich näher. So fanden wir (Schirren, C. G. sen., A. F. Holstein und C. Schirren, 1971), dass in diesem Falle eine Spermatogenese erfolgt, jedoch in den Spermatiden eine Fehlbildung des Akrosoms erfolgt, sodass nur akrosomlose Spermatozoen im Ejakulat erschienen. Diese Untersuchungen waren allerdings nur möglich durch Einführung einer neuen histologischen Methode, der Semidünnschnitt-Technik, mit welcher auch eine elektronenmikroskopische Untersuchung vorgenommen werden kann. Mittels der Paraffin-Technik ist das nicht möglich (Holstein und Wulfhekel, 1971).

a-c: Normale Entwicklung von Spermatiden bei einem fertilen Mann. d-f: Pathologische Spermatidenentwicklung bei dem hier untersuchten infertilen Mann: das Akrosom und der Spermatidenkern differenzieren sich unabhängig voneinander. Zeichnungen nach elektronenmikroskopischen Bildern. (Quelle: C. G. Schirren, sen., A. F. Holstein und C. Schirren: Über die Morphogenese rundköpfiger Spermatozoen des Menschen. Andrologia 3, 117-125, 1971)

Mit den durch uns erhobenen Befunden war der Patient zeugungsunfähig und keinerlei Therapie zugänglich. Warum bringe ich dieses Beispiel, das so selten ist und daher für einen praktizierenden Andrologen bedeutungslos sein dürfte? Ich meine, dass dieses Beispiel gerade deshalb eine Präsentation wert ist, weil es überzeugend darlegt: Auch ein in der Praxis stehender Arzt ist in der Lage, Entdeckungen zu machen, die bis dato an keiner Universität gemacht worden waren und die zu völlig neuen Erkenntnissen der Spermatogenese beim Menschen führen. Man muss eben nur die Gabe besitzen, das Wichtige vom Unwichtigen zu trennen, Besonderheiten eines klinischen Befundes zu erkennen und die Möglichkeit suchen können, sich an der richtigen Stelle Rat zu holen.
Die Therapie des Andrologen muss sich an den Befunden orientieren, die er erhoben hat. Sie sollte sich darüber hinaus aus der Gesamtsituation des kinderlosen Paares ergeben, so ist es sinnvoll, eine entsprechende Absprache mit dem behandelnden Gynäkologen herbeizuführen, wie überhaupt die andrologisch/gynäkologische Zusammenarbeit ein sehr wesentlicher Schlüssel zum Erfolg, d. h. für eine Schwangerschaft, sein sollte. Ich habe Fälle erlebt, in denen dem Patienten durch den Gynäkologen erklärt wurde: „Lassen Sie erst einmal eine Behandlung bei Ihnen durchführen, damit Sie ‚normal’ sind. Dann können wir weitersehen“. An dieser Auskunft ist dreierlei falsch:

1. Ein Spermiogramm muss nicht „normal“ sein, damit die Frau schwanger wird.
2. Die genannte Auskunft macht das Paar unsicher. Das ist aber im Hinblick auf den angestrebten Erfolg kontraproduktiv, zumal hinreichend bekannt und auch belegt ist, dass es in vielen Fällen ausreichend, d. h. Erfolg versprechend sein kann, wenn der Mann sich überhaupt zu einer andrologischen Untersuchung entschließt und keine weiteren Maßnahmen durchgeführt werden. Man spricht dann vom so genannten „psychologischen Faktor“.
3. Jede operative Maßnahme bei der Frau und ebenso auch beim Mann ist davon abhängig, dass bei dem jeweiligen Partner ein Befund vorhanden ist, der eine Operation rechtfertigt. Ich berühre damit ein Thema, welches für mich der wesentliche Bestandteil bei allen therapeutischen Überlegungen ist. Wenn man beispielsweise berücksichtigt, dass die Spermatogenese beim Menschen drei Monate an Zeit in Anspruch nimmt, dann muss man jede medikamentöse Therapie an diesem Zeitlimit orientieren. Eine Kontrolle des Spermiogramms sollte
   daher erst nach drei Monaten erfolgen. Denn vorher können nur Nebeneffekte, z. B. auf die akzessorischen Geschlechtsdrüsen, erfasst worden sein. Welche Medikamente zum Einsatz kommen können, das hängt von dem Spermiogrammbefund ab. Ich habe bei Motilitätsstörungen sehr gerne mit überzeugendem Erfolg Kallikrein eingesetzt; dieses Präparat ist seit langem als Padutin in der Behandlung von Durchblutungsstörungen bekannt. Leider wird es nicht mehr hergestellt. Bei Störungen der morphologischen Qualität sind Androgene in geringer Dosierung angezeigt (z. B. Proviron 50 mg täglich; Andriol 40/80 mg täglich). Bei einer gleichzeitig bestehenden Varikocele sollte man diese durch den Urologen mittels einer hohen Ligatur der vena spermatica beseitigen lassen. Bei einer Azoospermie sollte geklärt werden, ob es sich nur um einen Verschluss der ableitenden Samenwege handelt. Dann wäre eine operative Refertilisierung angebracht. Dazu sollte man aber eine Institution heranziehen, die über entsprechende Erfahrungen verfügt und diese Eingriffe ständig durchführt. Darüber hinaus sei nicht vergessen, die gynäkologische Situation vor der Operation abklären zu lassen.

In den Bereich der Andrologie gehört auch die Diagnostik und Therapie der sexuellen Impotenz. Hier kann das bereits erwähnte „Gespräch zu Dritt“ angebracht sein, bei welchem sich in vielen Fällen herausstellen wird, dass die Eheleute über diese Problematik noch nicht miteinander gesprochen haben und völlig unterschiedliche Auffassungen darüber besitzen.

Alle Spezialkenntnisse sollten nicht in Vergessenheit geraten lassen, dass eine vernünftige Lebensführung Grundvoraussetzung für jeden therapeutischen Erfolg ist. Ein Gesichtspunkt, der bei den meisten kinderlosen Paaren auf Unverständnis stoßen dürfte, weil man ja „Anspruch auf ein Medikament“ hat. Es erfordert viel Ruhe und Energie aufseiten des Andrologen die Patienten davon zu überzeugen.

Ich komme zum Schluss:
Ich habe meine Aufgabe nicht darin gesehen, Sie zu perfekten Andrologen zu machen. Vielmehr sollte mein Beitrag dazu dienen, Ihnen einen Einblick in die Möglichkeiten zu vermitteln, welche auch in einer freien Praxis auf diesem Sektor bestehen. Dafür bedarf es einer gesonderten Ausbildung in diesem Fachgebiet am besten vor der Niederlassung und des regelmäßigen Besuches von Fortbildungsveranstaltungen nach der Niederlassung. Das erfordert alles viel Zeit, verlangt ein hohes Maß an Einsatzbereitschaft und setzt vor allem eine besondere emotionale Bindung an dieses Spezialgebiet voraus. Denn wie Max Weber es formuliert hat: „Nichts ist für den Menschen als Menschen etwas wert, was er nicht mit Leidenschaft tun kann“. Wir nannten den von uns erhobenen Befund „Rundkopf-Spermatozoen“, welcher dann südlich des Mains in Globozoospermie umgetauft wurde, nachdem man dort die eigenen Spermiogramme auf morphologisch abnorme Formen kontrolliert hatte und dabei ebenfalls einige Fälle mit 100 Prozent Rundkopfspermatozoen gefunden hatte.

Inzwischen sind 30 Jahre vergangen. An den seinerzeit erhobenen Befunden und ihrer Deutung hat sich nichts geändert. Geändert hat sich allerdings unsere seinerzeit getroffene Feststellung der absoluten Zeugungsunfähigkeit eines Mannes mit 100 Prozent Rundkopfspermatozoen. Denn durch die Entwicklung einer neuen Technik innerhalb der Reproduktionsmedizin der intracytoplasmatischen Spermatozoen-Injektion (ICSI) ist es gelungen, ein Rundkopfspermatozoon in eine Eizelle zu verbringen, woraufhin sich ein normaler Embryo entwickelte und es am Ende der Schwangerschaft zur Geburt eines gesunden Kindes kam. Dieser Effekt ist folgendermaßen zu verstehen: Unter „normalen“ Voraussetzungen kann es nur dann zu einer Penetration des Spermatozoons in eine Eizelle kommen, wenn das Spermatozoon ein Akrosom besitzt, das für die Penetration verantwortlich ist. Ein Rundkopfspermatozoon besitzt diese Fähigkeit nicht, da es akrosomlos ist. Das genetische Material befindet sich jedoch im hinteren Abschnitt des Spermatozoen-Kopfes und ist Garant für die Entwicklung des Embryos.

Prof. Dr. Carl Schirren, Buurnstraat 13, 25938 Midlum/Föhr, ehem. Direktor der Abt. für Andrologie und des Zentrums für Reproduktionsmedizin der Universität Hamburg