Hilfen für die Orientierung in Zeiten von Disease Management und Integrierter Versorgung
Nationale VersorgungsLeitlinien
Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann, Sylvia Sänger

Warum VersorgungsLeitlinien?
Das Wissensmanagement im Gesundheitswesen wird immer komplexer. Der medizinische Fortschritt und Vorgaben beziehungsweise Bedarf zur Organisationsentwicklung in Klinik und Praxis steigern den Erkenntnisbedarf von Ärzten(innen). Gleichzeitig nimmt die Überflutung - mit oftmals tendenziösen - Informationsangeboten zu. Vor diesem Hintergrund wird ärztlichen Leitlinien im In- und Ausland eine zunehmende Bedeutung zugesprochen.

Man erhofft sich von ihnen Optimierung und Erleichterung der Orientierung im ärztlichen Alltag ^1,2,3,4,5, und zwar durch Nutzung von:

• aktuellen Erkenntnissen und Belegen zu konkreten medizinischen Versorgungsproblemen (der so genannten „Evidenz“ aus Wissenschaft und Praxiserfahrung);
• ausgewogener Darstellung gegensätzlicher Standpunkte und Konsens von Fachexperten zu praxisrelevanten Fragen;
• systematisch erarbeiteten Vorschlägen der medizinischen Fachgesellschaften zum derzeitigen Vorgehen der Wahl unter expliziter Abwägung von Nutzen und Nachteilen empfohlener Verfahren.

Leitlinien, die diesen Eckpunkten entsprechen, sind unverzichtbarer Bestandteil des modernen ärztlichen Informationsmanagements. Gleichzeitig können sie als Hilfe für die gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient zur angemessenen Patientenbehandlung dienen. Aus diesem Grund haben Fachgesellschaften und ärztliche Selbstverwaltung die Entwicklung beziehungsweise Verbreitung von Leitlinien seit 1995 zu einem Arbeitsschwerpunkt gemacht. Dabei konzentrieren sich die Mitgliedsorganisationen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) auf so genannte „Klinische Leitlinien“ für fachspezifische Fragestellungen.

Zusätzlich wurde mit so genannten „Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL)“ 2002 von der Bundesärztekammer ein völlig neues Informationsangebot für Ärzte und Patienten geschaffen (siehe weiterführende Informationen im Internet unter www.versorgungsleitlinien.de).

Es handelt sich dabei um Leitlinien für die strukturierte Krankenversorgung im Rahmen von Disease Management und Integrierter Versorgung. Das NVL-Programm wird seit 2003 gemeinsam von Bundesärztekammer (BÄK), AWMF und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) getragen und vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) koordiniert.

Ziele Nationaler VersorgungsLeitlinien sind vor allem:

• bestmögliche medizinische Versorgung für jeden Patienten in seiner individuellen Situation;
• Überwindung der Fachgebietsgrenzen bei der Definition medizinischer Standards;
• Berücksichtigung der Evidenz aus Wissenschaft und Praxis in der Patientenversorgung;
• Patientenbeteiligung bei der Leitlinien-Erstellung und -Nutzung.
  Zu diesem Zweck enthalten NVL
• Empfehlungen zum Behandlungsablauf über die verschiedenen Versorgungsbereiche hinweg - von der Prävention über die Akut-Versorgung bis hin zur Rehabilitation und Dauer-Betreuung (Tab. 1);
• konkrete Handlungsanweisungen und Aussagen zu empfehlenswerten Verfahren auf Grundlage des Konsenses aller an einem Versorgungsproblem beteiligten wissenschaftlichen Fachgesellschaften (Abb. 1);
• Analysen und Kommentare zu den systematisch aufbereiteten Quellen und Begründungen für die relevanten Empfehlungen;
• Hinweise und Hilfen für die Berücksichtigung der Empfehlungen in der ärztlichen Praxis.
  Nationale VersorgungsLeitlinien wurden bisher für Asthma, COPD, KHK fertig gestellt. Die Themen Depression, Diabetes, Herzinsuffizienz und Rückenschmerz sind in Bearbeitung. Alle NVL-Dokumente und -Materialien sind auf der Internet-Seite www.versorgungsleitlinien.de frei verfügbar (Abb. 2).

Abbildung 1

Abbildung 2

Wie entsteht eine NVL?
Die fast unüberschaubare Zahl in- und ausländischer Leitlinien hat dazu geführt, dass es selbst für den Spezialisten immer schwieriger wird, den Überblick zu behalten. Dabei unterscheiden sich die von den unterschiedlichsten Interessenkreisen herausgegebenen Leitlinien zum Teil gravierend hinsichtlich ihrer Zielsetzung, Entwicklungsmethode und Qualität.

Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren Kriterien entwickelt, die eine Beurteilung der methodischen Qualität von Leitlinien ermöglichen. Ziel einer solchen Überprüfung ist es, als Nutzer von Leitlinien möglichst schnell und effizient herauszufinden, ob die in den Leitlinien abgegebenen Empfehlungen verlässlich sind. Zur Beurteilung der Qualität stehen so genannte Checklisten zur Verfügung. Für Deutschland wurde auf der Grundlage international konsentierter Qualitätskriterien³ das „Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung DELBI“⁴ erarbeitet (Abb. 3).

Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) - Kurzfassung (Langfassung: www.delbi.de)
Abbildung 3

Auf dieser Grundlage werden Nationale VersorgungsLeitlinien durch Adaptation und Zusammenfügung von Schlüsselempfehlungen bereits existierender hochwertiger, evidenz- und konsensbasierter Leitlinien entwickelt⁷. Dabei werden insbesondere Fragestellungen, die für die Versorgungskoordination relevant sind, systematisch aufgearbeitet.

Abbildung 4

Die Entwicklung einer NVL erfolgt in folgenden Schritten:

1. systematische Aufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfügbaren Evidenz aus Leitlinien, systematischen Reviews, Metaanalysen, Originalarbeiten;
2. Herleitung des in der Leitlinie empfohlenen Vorgehens aus der Evidenz;
3. Auswahl der Schlüsselempfehlungen einer Leitlinie und Vergabe von Empfehlungsgraden (Abb. 4) mithilfe formalisierter Konsensusverfahren (Nominaler Gruppenprozess⁸);
4. exakte Dokumentation und Verfügbarkeit des Zusammenhangs zwischen der jeweiligen Empfehlung und der zugehörigen Evidenz (Abb. 5);
5. Beteiligung betroffener Leistungsträger mithilfe multidisziplinär zusammengesetzter Leitlinienautorengruppen;
6. Beteiligung betroffener Patienten mithilfe leitlinienbasierter Patientenleitlinien, ertellt durch Vertreter der Patientenselbsthilfe;
7. Beteiligung betroffener Leitliniennutzer und interessierter Dritter durch formalisiertes,
   internetgestütztes Konsultationsverfahren;
8. Verbreitung der NVL über Deutsches Ärzteblatt, Fachzeitschriften, Internet;
9. Implementierung der NVL durch leitlinienbasierte Fortbildungs- und Qualitätsmanagement-Projekte;
10. regelmäßige, bei Bedarf akute Aktualisierung der Leitlinien-Empfehlungen.

Darstellung der Nationalen VersorgungsLeitlinien im Internet: Aktive Verknüpfung von Empfehlungen und Hintergrundinformationen am Beispiel der NVL Asthma Abbildung 5

Wer ist beteiligt?
Nationale VersorgungsLeitlinien sollen den interdisziplinären Konsens aller an einem Versorgungsproblem beteiligten deutschen Fachgesellschaften auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz wiedergeben. Verantwortlich für die Formulierung sind die Mitgliedsgesellschaften der AWMF, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und andere Organisationen, die sich durch die Entwicklung hochwertiger Leitlinien in dem jeweiligen Themenbereich hervorgetan haben oder unmittelbar davon betroffen sind. Zu diesem Zweck entsenden die sich für ein bestimmtes Thema zuständig fühlenden Fachgesellschaften und Organisationen Mandatsträger in die entsprechenden Leitliniengruppen (Tab. 3). Die Beteiligung von Patienten an der Entwicklung von NVL erfolgt in Abstimmung mit dem Patientenforum bei der Bundesärztekammer. Das gesamte Verfahren wird vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin im Auftrag der Träger BÄK, AWMF und KBV koordiniert.

Die Kosten des Programms werden von BÄK, AWMF, KBV sowie den beteiligten Fachgesellschaften getragen.

Tabelle 3

Welche Themen werden bearbeitet?
Das NVL-Programm zielt auf die Entwicklung und Implementierung von Leitlinien zu ausgewählten Themen, deren Bearbeitung von BÄK, AWMF und KBV gemeinsam als besonders bedeutsam angesehen wird. Bei der Themenauswahl werden international akzeptierte Kriterien zur Prioritätensetzung in der Medizin¹⁰ berücksichtigt.

Hierzu gehören unter anderem:

• Verbesserungspotenzial/-möglichkeiten der Versorgungsqualität;
• Häufigkeit des Gesundheitsproblems - Krankheitslast;
• sektorenübergreifender Behandlungsbedarf;

  Tabelle 2

• ökonomische Bedeutung;
• ethische und soziale Aspekte.

Auf dieser Grundlage wurden bisher die in Tabelle 2 genannten Themen ausgewählt.

Begründete Vorschläge für weitere Themen können von jedermann unter Bezug auf die oben genannten Priorisierungskriterien über das Internet beim ÄZQ eingereicht werden.

Wie sieht eine NVL aus?
Ziel einer NVL ist die bessere Berücksichtigung wissenschaftlich begründeter, allgemein konsentierter Empfehlungen zur guten ärztlichen Praxis in einem speziellen Versorgungsbereich. Dadurch sollen Optimierungspotenziale ausgeschöpft, Prävention, Diagnostik und Therapie auf eine rationalere Basis gestellt und die Stellung des Patienten gestärkt werden (Tabelle 4 - Beispiel Asthma bronchiale).

Tabelle 4

Dementsprechend äußert sich eine NVL zu allen Schlüssel-Komponenten des Versorgungs-Managements wie Diagnostik, Pharmakotherapie, Patientenschulung, Notfallbehandlung und Rehabilitation. In „Hintergrundtexten“ werden ausführliche Begründungen und Literaturbelege zu den einzelnen Empfehlungen gegeben.

Besonderer Wert wird auf die explizite Angabe von Maßnahmen gelegt, die heutzutage trotz fehlender wissenschaftlicher Begründung immer noch angewandt oder dem Patienten vorenthalten werden (Tab. 5).

Tabelle 5

NVL-Algorithmen zur Diagnostik - Beispiel Asthma

Abbildung 6

Diagnostik: Die Eckpunkte des diagnostischen Vorgehens sind in NVLn meist in Ablaufschemata dargestellt (Abb. 6). Der Schwerpunkt liegt auf der Beschreibung der diagnostischen Betreuung in der ambulanten Versorgung. Zu spezialistischen Maßnahmen wird üblicherweise auf Leitlinien der zuständigen Fachgesellschaften verwiesen.

Therapieempfehlungen: Eine NVL enthält Therapieempfehlungen in Form konkreter Handlungsanweisungen und unter Angabe von Empfehlungsgraden (Abb. 1), ergänzt durch Stufenschemata (Abb. 7), Dosierungsangaben, Verhaltensempfehlungen, Schulungsmaßnahmen etc. Die Empfehlungen umfassen jeweils auch klare Darlegungen zu nicht empfehlenswerten Therapeutika mit unzureichendem oder fehlendem Wirksamkeitsnachweis.

Rehabilitation: Eine NVL bezieht klar Stellung zur Frage der Indikationsstellung für die Rehabi-
litation, zu deren möglichen positiven Effekten sowie der notwendigen Einbindung von rehabilitativen Maßnahmen in eine „suffiziente Vor- und Nachsorge“. Die NVL-Langfassungen enthalten im Hintergrundtext die Schilderung beispielhafter Situationen, in denen eine solche Einbindung aller Maßnahmen im Sinne einer Rehabilitationskette durchgeführt wird.

NLV-Stufenschemata - Beispiel "Medikamentöse Asthma-Therapie bei Erwachsenen"

Abbildung 7

Patientenbeteiligung - was ist wichtig?
Dass Patienten an Entscheidungsprozessen im Gesundheitswesen und an der Definition von Versorgungsstandards beteiligt werden, ist heute nicht mehr Gegenstand der Diskussion. Patientenbeteiligung findet statt und zwar auf den verschiedensten Ebenen des Gesundheitssystems, von der Mitwirkung im Gemeinsamen Bundesausschuss bis hin zur Begutachtung und Mitentwicklung ärztlicher Leitlinien.

Die systematische Patientenbeteiligung wird im NVL-Programm seit 2005 praktiziert. Dabei handelt es sich sowohl um Mitarbeit in den Leitliniengruppen als auch um die Erstellung spezieller „Patientenleitlinien“ zu den einzelnen NVLn. Die inhaltliche Gestaltung wird von den Patientenverbänden im Patientenforum¹², einer Interessengemeinschaft, zusammengesetzt aus Vertretern der Selbsthilfedachverbände sowie von BÄK und der KBV, verantwortet.

Alle im Rahmen des NVL-Programms erstellten Patientenleitlinien sind nach dem gleichem Schema aufgebaut. Sie enthalten die folgenden Elemente:

• evidenzbasierte Empfehlungen für Patienten: die auf der Basis der vorliegenden Evidenz gegebenen Empfehlungen zur Behandlung und Versorgung aus der NVL;
• Hintergrundwissen: Erklärungen zu anatomischen Gegebenheiten und physiologischen Vorgängen im gesunden und kranken Organismus;
• Versorgungsstrukturen: Erklärungen zur bestmöglichen medizinischen und falls erforderlich psychischen und psychosozialen Versorgung unter besonderer Berücksichtigung der Schnittstellen zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen;
• Selbstmanagement: Informationen zum Umgang mit der Erkrankung, zu möglichen Beiträgen des Patienten, um die eigene gesundheitliche Situation möglichst dauerhaft zu verbessern sowie zum Umgang mit Notfällen und Gefahrensituationen;
• Arzt-Patienten-Kommunikation: Anleitungen und Hilfestellungen für das Arzt-Patienten-Gespräch, (z. B. Abb. 8);
• Unterstützung und Hilfen: Adressen von Selbsthilfeorganisationen und medizinischen Fachgesellschaften, Verweis auf qualitativ hochwertige Informationen in Printform und im Internet.

Abbildung 8

Können Leitlinien die Versorgungsqualität beeinflussen?
Mit dem Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien wurde ein bundesweites Forum für die Vereinheitlichung der Entwicklung, Implementierung und Fortschreibung inhaltlicher Grundlagen für die strukturierte medizinische Versorgung geschaffen. Ein erster Erfolg dieses neuen Konzeptes spiegelt sich in der Wahrnehmung der bisher publizierten VersorgungsLeitlinien wider: Zum Beispiel war die NVL Asthma im letzten halben Jahr die gefragteste Publikation im Internet-Leitlinienregister der AWMF (www.awmf-leitlinien.de).

Ob das eigentliche Ziel von Leitlinien, nämlich bestmögliche medizinische Versorgung für jeden Patienten unter Berücksichtigung der „Evidenz“ aus Wissenschaft und Praxiserfahrung durch Nationale VersorgungsLeitlinien überhaupt erreicht werden kann, ist völlig ungeklärt.

Tabelle 6	Tabelle 7

Bisherige Untersuchungen zur Akzeptanz und Berücksichtigung von Leitlinien in der deutschen Versorgungsroutine stimmen eher skeptisch¹³. Demnach überwiegen zurzeit in der Ärzteschaft Unkenntnis oder Vorbehalte gegenüber Leitlinien. Zwei Drittel der Berliner Hausärzte nutzen derzeit - unter anderem aus den in Tabelle 7 genannten Gründen - Leitlinien selten oder gar nicht.

Die Anwendung von Leitlinien bedeutet häufig eine Änderung des bisherigen Verhaltens. Um Ärzte(innen), Patienten(innen) hierzu zu motivieren, bedarf es - selbstverständlich neben der Erstellung und Verbreitung hochwertiger Leitlinien - eines breit angelegten Konzepts mit multimodaler Strategie, die gleichermaßen auf Wahrnehmung, Einstellungen, Kenntnisse, Fähigkeiten und Verhalten zielt. In jedem Fall muss die ärztliche Selbstverwaltung unter Einbindung anderer ärztlicher Institutionen als Speerspitze vorangehen. Dabei ist überzeugend und transparent zu kommunizieren, dass Leitlinien tatsächlich den Versorgungsalltag in Klinik und Praxis sowie die Versorgungsergebnisse positiv beeinflussen können. Die Debatte um Leitlinien ist einzubetten in die Debatte um Qualität im Gesundheitswesen insgesamt¹⁴.

Zusätzlich zu dieser Grundsatzdiskussion müssen aber Instrumente geschaffen werden, die es dem praktizierenden Arzt überhaupt erst möglich machen, im Berufsalltag Leitlinien anzuwenden. Hierzu gehören einfache technische Maßnahmen wie „leitliniengestützte Kitteltaschenversionen, Praxisposter, Patientenflyer“ aber auch komplexe Hilfsmittel, wie etwa elektronische Entscheidungshilfen im Praxisverwaltungssystem oder die Integration von Leitlinienempfehlungen in Qualitätsmanagement-Programme. Solche Instrumente sind für die Nationalen VersorgungsLeitlinien über die Internet-Seite www.versorgungsleitlinie.de bereits verfügbar oder werden gerade entwickelt (z. B. Leitlinien-Module für das QEP [Qualität und Entwicklung in Praxen]-Qualitätsmanagementprogramm der KBV).

Die Verantwortlichen des NVL-Programms gehen davon aus, dass sich diese Bemühungen künftig positiv auf die Qualität der Patientenversorgung und die berufliche Situation von Ärzten(innen) auswirken werden. Entsprechende Studien zur Überprüfung dieser Hypothese sind derzeit in Vorbereitung.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung der Zeitschrift Berliner Ärzte, Heft 11/2006, sowie Unterstützung des Grafik-Büros Sehstern Grafik-Design, Berlin

Prof. Dr. rer. nat. Dr. Günter Ollenschläger,
Monika Lelgemann,
MSc Dr. PH Sylvia Sänger,
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Wegelystr. 3, 10623 Berlin

Literatur:
(ausführliche Literatur beim Verfasser)

1. BÄK und KBV 1997
2. AWMF und ÄZQ 2001
3. Europarat 2001
4. AWMF und ÄZQ 2006
5. Kopp et al 2006
6. Internet: www.asthma.versorgungsleitlinien.de
7. Ollenschläger et al 2006
8. Delbecq et al 1976
9. Internet: www.versorgungsleitlinien.de
10. Zentrale Ethikkommission 2000
11. Lelgemann et al. 2006
12. Auerswald et al 2003
13. Schneider et al 2001
14. Kunz 2005