31. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
Neue Erkenntnisse medizinischer Forschung
Edda Oppermann

Schnelle Vermittlung gesicherter neuer Erkenntnisse der medizinischen Forschung, Diskussion eventuell obsolet gewordener Methoden und natürlich auch ihre Auswirkungen auf die Praxis standen auch auf dem 31. Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer in Berlin im Mittelpunkt der Vorträge und Diskussionen. Gefragt wurde aber auch: Welche Methoden werden zu Unrecht nicht mehr angewandt? Welche alten Methoden sind in Vergessenheit geraten? Und: Welche Fehler werden erfahrungsgemäß häufig gemacht?

Das Angebot des Forums richtet sich natürlich an alle interessierten Ärztinnen und Ärzte, aber insbesondere auch an die Fortbildungsbeauftragten der Landesärztekammern, die aufgerufen sind, die Fortbildungsschwerpunkte in ihren Regionen für das folgende Jahr festzulegen und diese als Multiplikatoren in ihren Ärztekammern zu kommunizieren. Die Fortbildungsbeauftragten aus Schleswig-Holsteins Kreisen übrigens nehmen diese Aufgabe gern wahr: Auch dieses Jahr stellten „unsere“ Vertreter zahlenmäßig die meisten Teilnehmer auf dem Interdisziplinären Forum!

In jeweils halbtägigen Themenblöcken wurden dieses Jahr fünf Schwerpunktthemen bearbeitet: Suchterkrankungen, Andrologie, Adipositas, Versorgung betagter Menschen sowie Arzneitherapie und Arzneimittelsicherheit im Alter. Regen Zuspruch fand auch der Abendvortrag zum Thema „Der medizinische Fortschritt aus ethischer Sicht“, für den die Bundesärztekammer Prof. Dr. phil. Dietrich von Engelhardt aus Lübeck gewinnen konnte.

Fortbildung ist auch „Chefsache“: Prof. Dr. Heyo Eckel, Prof. Dr. Dr. h. c. Karsten Vilmar, Dr. Franz Bartmann, Prof. Dr. Christoph Fuchs, Dr. Justina Engelbrecht (v. l.) (Fotos: rat)

Nur ein Drittel der Alkoholabhängigen lässt sich behandeln, aber intensive Therapie führt zu hohen Abstinenzraten

	Prof. Dr. Fritz Hohagen, Lübeck

Mit einem jährlichen Pro-Kopf-Verbrauch von 10,1 Liter reinen Alkohol gehört Deutschland weltweit zu den Ländern mit dem höchsten Alkoholkonsum; europaweit belegt Deutschland Platz fünf. Jährlich sterben hierzulande über 70 000 Menschen durch riskanten Alkoholkonsum oder durch kombinierten Konsum von Alkohol und Tabak. Etwa zehn Prozent der Bundesbürger haben einen riskanten Alkoholkonsum, der gesundheitsschädlich sein kann; rund 1,6 Millionen Menschen gelten als alkoholabhängig. Deutschland steht damit im europäischen Spitzenfeld, und internationale Vergleiche belegen, dass das politische Potenzial zur Eindämmung dieser volkswirtschaftlich hochrelevanten Schäden groß, aber wenig genutzt ist.

Dr. phil. Dipl.-Psych. Hans-Jürgen Rumpf, Lübeck

Mehr als 70 Prozent der Alkoholabhängigen nehmen keine suchttherapeutische Hilfe in Anspruch. „Im Suchthilfesystem besteht eine deutliche Unterversorgung“, warnte Dr. phil. Dipl.-Psych. Hans-Jürgen Rumpf vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck. Nur etwa 15 Prozent der Abhängigen erhielten die „klassischen“ Angebote wie eine qualifizierte Entgiftung oder Entwöhnungsbehandlung. „Einmal süchtig, immer süchtig“ bedeute aber nicht, dass man eine Sucht nicht behandeln, bewältigen oder gar überwinden könne. In der Suchtkrankenhilfe würden insbesondere verhaltenstherapeutische, familientherapeutische und analytisch-tiefenpsychologische Verfahren zur Anwendung kommen. Nach einem Jahr intensiver Behandlung lägen die Abstinenzraten bei ca. 50 Prozent, betonte Rumpf.

Auch der Verbrauch von Arzneimitteln mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial ist in Deutschland hoch; besonders häufig sind Frauen und ältere Menschen betroffen. Die Zahl der Arzneimittelabhängigen, insbesondere derer von Benzodiazepinen und Schmerzmitteln, schätzen die Experten auf ca. 1,4 Millionen. „Wenn die Verschreibungen in diesen beiden Gruppen über die letzten Jahre auch rückläufig zu sein scheinen, kann doch keine Entwarnung gegeben werden“, sagte Prof. Dr. Fritz Hohagen, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum in Lübeck. Bei der Entwöhnungsbehandlung von Medikamentenabhängigen gebe es noch weitaus größere Defizite als bei Alkoholabhängigen. Nur wenige Betroffene nähmen suchtspezifische Hilfen in Anspruch. Bei der Bewilligung ambulanter und stationärer Entwöhnungsbehandlungen lägen diese jeweils bei unter einem Prozent der Gesamtbewilligungen, so Hohagen.



Eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Suchterkrankungen spielen der Hausarzt oder das Allgemeinkrankenhaus. Insbesondere Konzepte der Frühintervention können die Defizite bei der Versorgung von Suchtkranken abmildern. Der Hausarzt gilt vielen Patienten als Vertrauensperson, zu der zum Teil ein jahrelanger Kontakt besteht. Ein auffälliges Trinkverhalten oder ein Medikamentenmissbrauch können so frühzeitig bemerkt werden. Zudem steht eine Vielzahl von Erkrankungen direkt oder indirekt mit dem Alkoholkonsum in Verbindung. Das bietet günstige Anknüpfungspunkte für ein beratendes Gespräch. Im Krankenhaus kann die zeitweilige Abstinenz oder der körperliche Entzug für eine Beratung und weiterführende Maßnahmen genutzt werden.
Auch wenn die pharmakotherapeutischen Möglichkeiten einer Suchttherapie stetig verbessert werden, liegt doch der Hauptansatz in der psychotherapeutischen Einflussnahme. Hierzu sprach PD Dr. med. habil. Klaus Junghanns, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Lübeck. Er skizzierte die verschiedenen psychotherapeutischen Behandlungsstrategien. Bei der Behandlung von Suchtkranken haben sich Kurzinterventionen als sehr wirksam erwiesen. Mehrere kurze Beratungsgespräche oder auch das Aushändigen einer Broschüre oder von Selbsthilfemanuals haben bei Risikokonsumenten zu einer Reduktion des Alkoholkonsums geführt. Bei Abhängigen sind allerdings weitergehende suchtspezifische Maßnahmen erforderlich. In der Gesprächsführung mit dem Patienten haben sich spezifische Methoden im Sinne eines Motivational Interviewing (Motivierende Gesprächsführung) sehr bewährt.

PD Dr. med. habil. Klaus Junghanns, Lübeck

Impotenz und Fertilitätsstörungen - Domäne des Andrologen

Die Andrologie ist, verglichen mit der Gynäkologie, noch ein relativ junges Fach in der Praxis, der Hilfebedarf bei Männern und Paaren aber nicht zu unterschätzen. Längst nicht alle Männer mit Erektionsstörungen sprechen auf eine Behandlung mit modernen Arzneimitteln an. Nur in der Hälfte der Fälle ist eine Behandlung mit so genannten PDE-Inhibitoren (Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil) Erfolg versprechend. Hier muss das gesamte Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten genutzt werden, um Patienten mit erektiler Dysfunktion zu helfen. „Vor dem ersten Therapieversuch muss klar sein, dass die Therapie der erektilen Dysfunktion ein Konzept verschiedenster Optionen umfasst“, sagte PD Dr. Herbert Sperling, Chefarzt der Klinik für Urologie am Krankenhaus St. Franziskus in Mönchengladbach.

Die Behandlungsstrategien reichten inzwischen von der Sexualtherapie über die Testosteron-Substitution bis hin zu Injektionen, Vakuum-Erektionshilfen und Schwellkörperimplantaten. Besonders Vakuumsysteme erfahren derzeit aufgrund der Erstattungspraxis der Krankenkassen eine Renaissance. „Bei den meisten Patienten wird durch das Vakuum ein erektionsähnlicher Zustand induziert, der zum Geschlechtsverkehr befähigt. Die primäre Akzeptanz der Patienten erscheint niedrig; wird es jedoch angewendet, so sind Zufriedenheitsraten von mehr als 70 Prozent bei Patienten und Partnerinnen nachweisbar“, sagte Sperling.

In Deutschland leiden etwa sieben Prozent der Männer unter Fertilitätsstörungen. Die häufigste Form der genetisch bedingten Unfruchtbarkeit des Mannes ist das so genannte Klinefelter Syndrom (KS), von dem etwa 0,2 Prozent der erwachsenen männlichen Bevölkerung betroffen sind. Doch nur bei etwa einem Viertel aller Männer mit Klinefelter Syndrom werde die Störung auch diagnostiziert, sagte Prof. Dr. Eberhard Nieschlag, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Andrologie und Direktor des Instituts für Reproduktionsmedizin am Universitätsklinikum Münster. Angesichts der hohen Sterblichkeitsrate sei es daher von großer Bedeutung, dass die Krankheit häufiger erkannt werde. „Das Klinefelter Syndrom äußert sich durch Testosteronmangel, ein geringes Hodenvolumen und Zeugungsunfähigkeit“, erklärte Nieschlag. Folgeerkrankungen könnten Diabetes mellitus, Epilepsie, Embolien, Osteoporose oder psychische Störungen sein.

„Würde die Untersuchung der Hoden und die richtige Interpretation der Hodengröße nicht nur in der Lehre, sondern auch in der Praxis zur Standarduntersuchung eines männlichen Patienten gehören, könnten mehr Männer mit Klinefelter Syndrom frühzeitig diagnostiziert werden“, sagte Nieschlag. Gelegentliche Arztbesuche und Reihenuntersuchungen wie bei der Musterung seien Gelegenheiten, um betroffene Personen zu entdecken. Eine rechtzeitige Diagnose sei umso wichtiger, als ein Testosterondefizit heute effektiv und individuell durch die Gabe natürlichen Testosterons ausgeglichen werden könne. „Regelmäßige Kontrollen, zu denen auch Vorstellungen in einem spezialisierten Zentrum in jährlichen Abständen gehören, dienen der Therapieüberwachung, der Behandlung und Vorbeugung von Symptomen und insgesamt einer möglichst hohen Lebensqualität für Betroffene“, so Nieschlag.

Schon 15 Prozent der Kinder und Jugendlichen sind übergewichtig

	Prof. Dr. Jan Schulze, Dresden

Adipositas hat in den entwickelten Industriestaaten epidemische Ausmaße angenommen: Schon jetzt ist gut die Hälfte der Deutschen übergewichtig, jeder fünfte Bundesbürger gilt sogar als stark übergewichtig (adipös). „Übergewicht und Adipositas steigen nach wie vor an. International liegt Deutschland dabei durchaus in der Spitzengruppe“, sagte Prof. Dr. Jan Schulze, Präsident der Sächsischen Landesärztekammer und Facharzt für Innere Medizin am Universitätsklinikum der TU Dresden. Zu erklären sei diese Entwicklung mit unserem Lebensstil, dem Bewegungsmangel in Beruf und Freizeit sowie einer Über- und Fehlernährung. Die durch Adipositas hervorgerufenen Kosten lägen bei sechs Prozent aller Krankheitskosten und betrügen etwa 15 bis 20 Milliarden Euro pro Jahr, so Schulze.

Allein in den USA werden die Kosten auf 117 Milliarden Dollar geschätzt. Experten zufolge sind derzeit etwa 1,3 Milliarden Menschen auf der Welt von Übergewicht und Adipositas betroffen. „Das Mortalitätsrisiko bei diesen Patienten steigt im Durchschnitt auf das zwei- bis dreifache der Normalbevölkerung“, erklärte Prof. Dr. Rudolf Weiner, Chefarzt an der Chirurgischen Klinik am Krankenhaus Sachsenhausen in Frankfurt am Main. „Die Lebenserwartung vermindert sich dadurch für übergewichtige Männer um bis zu acht Jahre, für übergewichtige Frauen um bis zu sechs Jahre.“
Adipositas führt zu einer großen Zahl an Folgeerkrankungen. Dazu gehören Diabetes mellitus, Hypertonie und Herzerkrankungen, auch kombiniert als metabolisches Syndrom, Schlafapnoe, Arthrosen und psychische Leiden. Adipositas hat somit ähnlich schwerwiegende gesundheitliche Folgen wie Tabak- oder Alkoholmissbrauch.

Beängstigend ist vor allem die rapide Gewichtszunahme von Kindern und Jugendlichen und die daraus resultierende frühe Entwicklung von gefährdenden Begleit- und Folgekrankheiten. Laut Bundesgesundheitssurvey vom September 2006 sind 15 Prozent der Kinder und Jugendlichen übergewichtig - ein Anstieg von 50 Prozent im Vergleich zum Anfang der 90er Jahre. Die Zahl der adipösen Kinder und Jugendlichen hat sich sogar im selben Zeitraum auf 6,3 Prozent verdoppelt. „Adipositas im Kindes- und Jugendalter geht mit einer erheblich geminderten Lebensqualität einher. Dazu gehören ein gestörtes Selbstbild, vermindertes Selbstvertrauen und soziale Diskriminierung“, warnte Prof. Dr. Martin Wabitsch, Leiter der Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie am Universitätsklinikum Ulm. Etwa 30 Prozent dieser Kinder und Jugendlichen hätten eine Fettlebererkrankung als Folge ihres Übergewichts entwickelt, ebenfalls 30 Prozent litten bereits am metabolischen Syndrom. Bei 25 Prozent lägen orthopädische Folgeerkrankungen vor und ein Prozent leide bereits an einem Altersdiabetes.

„Diese Zahlen zeigen, dass eine immense Kostenlawine auf das deutsche Gesundheitssystem zurollen wird“, so Wabitsch. Adipositas im Kindes- und Jugendalter sei für herkömmliche Maßnahmen weitgehend therapieresistent. Dieser Bereich stelle daher eine klassische Aufgabe für die Präventivmedizin dar. „Eine wirksame Prävention kann von einzelnen Personen oder Gruppen im Gesundheitssystem jedoch nicht erbracht werden“, so Wabitsch. „Sie ist viel mehr eine vorrangig familienpolitische, hoheitliche Aufgabe des Staates.“

Bundesärztekammer-Präsident: Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe Die „Fortbilder“: Dr. Franz Bartmann, Dr. Justina Engelbrecht, Prof. Dr. Heyo Eckel (v. l.)

Folgenreich sind Übergewicht und Adipositas aber auch bei Erwachsenen. „Hier gibt es in Deutschland nur wenige sinnvolle Behandlungsangebote, obwohl wir längst evidenzbasierte Leitlinien zur Prävention und Behandlung der Adipositas auf der Grundlage zahlreicher guter Studien haben“, sagte Prof. Dr. Hans Hauner, Leiter des Else-Kröner-Fresenius-Zentrums für Ernährungsmedizin der Technischen Universität München. Diese Leitlinien würden gemeinsam von mehreren Fachgesellschaften herausgegeben und regelmäßig aktualisiert. Jede Therapie sollte multidisziplinär sein, d. h. Ernährungstherapie, Bewegungssteigerung und Verhaltensmodifikation sollten miteinander kombiniert werden und auf den einzelnen Patienten individuell zugeschnitten werden, so Hauner. Gewichtssenkende Medikamente könnten die Wirksamkeit dieser Basistherapie bei richtiger Indikationsstellung verbessern.

Strategien für gesundes Altern könnten große Ressourcen bei alten Menschen mobilisieren

„Alte Menschen haben eine Fülle von Ressourcen, die wir fördern müssen. Leider aber wird Alter in unserer Gesellschaft immer noch überwiegend als eine Phase abnehmender Gesundheit und chronischer Krankheiten verzerrt wahrgenommen“, sagte Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Leitern der Forschungsgruppe Geriatrie an der Berliner Charité. Die Gesellschaft müsse sich darauf einstellen, dass aufgrund des demographischen Wandels der Anteil älterer, hilfsbedürftiger Menschen weiter steigen werde. „Mögliche Strategien für ein gesundes Altern könnten darin bestehen, die Bedeutung der Prävention und Rehabilitation bei älteren Menschen hervorzuheben, Chancen für den Einsatz neuer Medien in der Versorgung älterer Menschen zu nutzen und für eine zunehmende Geriatriesierung der Aus- und Fortbildung medizinischer Berufe zu sorgen“, erklärte Steinhagen-Thiessen.

Durch die höhere Lebenserwartung der Menschen sind in den Industriestaaten Alterserkrankungen wie die Osteoporose auf dem Vormarsch. Die Zahl der osteoporosebedingten Oberschenkelhalsbrüche werde in den kommenden Jahren exponentiell ansteigen, warnte Prof. Dr. Kuno Weise, ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen. In den nächsten 50 Jahren sei eine Verdreifachung solcher Frakturen zu erwarten. „Schon heute belaufen sich die Folgekosten eines Oberschenkelhalsbruches im ersten Jahr nach dem Ereignis auf 25 000 Euro“, sagte Weise. Die Kosten für Aufenthalte in Pflegeheimen seien darin noch nicht einmal enthalten. Daraus ergebe sich die dringliche Notwendigkeit einer speziellen Prävention. Dazu gehörten die Aufklärung der Patienten im Hinblick auf osteoporosebedingte Frakturen, die Durchführung einer Osteoporosediagnostik sowie die Einleitung geeigneter, auch medikamentöser Präventivmaßnahmen zur Vermeidung von Folgefrakturen.
Für den Chirurgen ist die zunehmende Zahl älter werdender Menschen zwar bedeutsam, aber es besteht nicht automatisch ein per se erhöhtes Operationsrisiko bzw. ein Ausschlusskriterium für große kurative Eingriffe. Eine wichtige Rolle spielt das „biologische Alter“, gemessen über die physische und psychische Belastbarkeit des Patienten bzw. seine mögliche Multimorbidität. Fortschritte im perioperativen Management, in der Anästhesie, der chirurgischen Technik mit Minimalisierung des Traumas sowie die Intensivmedizin haben dabei zu einer kontinuierlichen Risikoreduktion auch in der geriatrischen Chirurgie beigetragen. Ziel der Alterschirurgie müsse sein, den Menschen nicht nur am Leben, sondern im Leben zu halten. Hochrisikopatienten werden sie oft nur deshalb, weil sie erst im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium oder bei lebensbedrohlichen Komplikationen in die Klinik eingewiesen werden. Eine frühzeitige Operation hingegen hat bei gesicherter Indikation gerade bei betagten Patienten auch eine präventive Bedeutung.

Zu hoch dosiert, zu viel Verschiedenes

Bei kritischer Betrachtung der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Medikamente muss festgestellt werden, dass ein sehr großer Anteil auf die Behandlung betagter und hochbetagter Patientinnen und Patienten entfällt. Häufig werde allerdings, so der Mitherausgeber des Arzneiverordnungsreports, Prof. Ulrich Schwabe, Heidelberg, die Dosis nicht der im Alter bei vielen reduzierten Nierenfunktion angepasst oder es werden Interaktionen bei der Verordnung mehrerer Medikamente nicht berücksichtigt. Darüber hinaus gebe es auch Arzneimittel, die grundsätzlich bedenklich für die Anwendung im Alter angesehen werden. In den USA ist hierzu bereits eine Liste (sog. Beers-Liste) erstellt worden, die allerdings nicht direkt auf den deutschen Arzneimittelmarkt übertragen werden kann. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat daher eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Prof. Daniel Grandt eingesetzt, die gemeinsam mit Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie entsprechende Empfehlungen für Deutschland erstellen soll.
Ebenfalls kritisch referierte Dr. Hans Harjung, niedergelassener Internist in Griesheim, der sich mit der leitliniengerechten Therapie und Multimedikation aus der Sicht des niedergelassenen Arztes befasste. Zwar stünden heute für viele Krankheitsbilder wissenschaftlich gut begründete Therapieleitlinien zur Verfügung. Sie haben aber meist den quasi „idealen“ Patienten, wie er für klinische Studien rekrutiert wird, zum Gegenstand. Deshalb ist über die Leitlinien hinaus die eigene pharmakologische Kompetenz und die ärztliche Vernunft gefordert, um vor dem Hintergrund evidenzbasierter Empfehlungen auch eine optimale Arzneitherapie des individuellen älteren Menschen - insbesondere angesichts häufig bestehender Multimedikation - sicher, wirksam und wirtschaftlich vertretbar durchzuführen.

Dr. Edda Oppermann,
Ärztekammer Schleswig-Holstein, Bismarckallee 8-12, 23795 Bad Segeberg