Der Hirntod als Grundlage für eine Organexplantation
Manfred Oehmichen

Prof. Dr. Manfred Oehmichen war Direktor des Instituts für Rechtsmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (Foto: UK S-H)

Die Organtransplantation basiert primär auf der Explantation von Organteilen einer verstorbenen Person, wobei der Tod einerseits sicher festgestellt sein muss, andererseits das Intervall zwischen Kreislaufstillstand und Organentnahme möglichst kurz zu sein hat. Bei allen Organen, besonders aber bei parenchymatösen Organen, z. B. bei Explantation von Nieren, ist die Akzeptanz des Empfängers abhängig von der Dauer der Ischämie: Je kürzer die Ischämiezeit, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Niere bei dem Empfänger auch funktionsfähig ist und nicht abgestoßen wird. Insofern hat es sich bewährt, Organe von Leichen zu explantieren, die noch einen intakten Kreislauf aufweisen. Diese Situation ist dann gegeben, wenn der so genannte Hirntod eingetreten ist.

Der Hirntod ist durch den irreversiblen intrakraniellen Kreislaufstillstand definiert: Es besteht noch eine spontane Herzaktion, während die Atmung artifiziell aufrechterhalten werden muss. Da das Gehirn bekanntermaßen extrem sauerstoffempfindlich ist, kann ein isolierter Hirntod immer dann entstehen, wenn einerseits ein Kreislaufstillstand über mehr als zehn Minuten Dauer bestanden hat bzw. wenn intrakranielle Druckveränderungen vorliegen, die mit einem intrakraniellen Kreislauf nicht vereinbar sind. Ein Hirntod wird entsprechend überwiegend bei Herzerkrankungen beobachtet (21 Prozent) sowie nach Schädel-Hirn-Traumata (19 Prozent) und intrazerebralen Blutungen (15 Prozent). Die Folge ist eine Erweichung des Groß- und Kleinhirns einschließlich Mittelhirns, wobei eine Beteiligung von Stammhirnanteilen gleichzeitig stattfindet.

Diesen pathophysiologischen Vorgängen steht die klinische Diagnostik gegenüber, die heute entsprechend den Richtlinien zu erfolgen hat, die im Deutschen Ärzteblatt 1998 veröffentlicht wurden (Volume 95: A 1861). Dabei stehen im Hintergrund die Angst und Sorge, dass eventuell eine Organentnahme bei Personen erfolgt, die noch überleben könnten. Insofern wird gefordert, dass die klinische Diagnose durch zwei Ärzte zu erfolgen hat, die unabhängig von dem Transplantationsteam sind, wobei die Diagnose innerhalb eines bestimmten Zeitintervalles zweimal durch eine Befunddokumentation bestätigt werden muss. Nichtsdestotrotz besteht auch weiterhin die Diskussion, ob der Hirntod tatsächlich als Individualtod zu interpretieren ist: Immer wieder wird der Einwand gebracht, dass auch bei Totalnekrose des Gehirns das Wesen des Menschen bei noch vorhandenem Kreislauf existiert und somit ein Hirntod nicht mit dem Individualtod gleichzusetzen sei.

Die zuletzt genannte Schlussfolgerung ist jedoch kaum nachvollziehbar, wenn das Gehirn nach der Hirntoddiagnostik einer neuropathologischen Untersuchung unterzogen wird. Erkennbar wird dann eine komplette Auflösung der Hirnstrukturen, wobei die Auflösung in der Regel in den Zentren beginnt und in der Peripherie endet. Vor allem das neuronale Gewebe, die Nervenzellen, gehen unter, ohne dass reaktive Veränderungen nachweisbar werden.

Das beschriebene Geschehen erfolgt innerhalb des Hirngewebes selber, jedoch nicht im Grenzbereich, in dem noch eine Durchblutung erfolgt. Der Grenzbereich ist in drei Abschnitten anzutreffen:

1. Rückenmark
2. Nervus opticus
3. Hypophyse
   

In den genannten Bereichen grenzt die extrakranielle Durchblutung an die - normalerweise erfolgende - intrakranielle Durchblutung. Im Grenzbereich kommt es bei fehlender Durchblutung des Gehirns zur Abstoßreaktion, d. h. zur Ausbildung einer entzündlichen Reaktion mit Infiltration durch neutrophile Granulozyten im Sinne einer so genannten Demarkation. Wird eine Demarkation in den genannten Arealen beobachtet, so besteht kein vernünftiger Zweifel daran, dass die Nekrose des gesamten Gehirns eingetreten ist.

Ein anderes Phänomen des „Hirntodes“ aus morphologischer Sicht stellt das Abtropfen von nekrotischem Hirngewebe dar, das innerhalb des Spinalkanals nachweisbar wird: Infolge der Hirnvolumenvermehrung bei intrakraniellem Kreislaufstillstand kommt es frühzeitig zur Nekrose der Kleinhirntonsillen, wobei das nekroti-sche Gewebe in den Spinalkanal imprimiert wird. Das imprimierte Kleinhirngewebe lässt sich dann einerseits bei der Obduktion nachweisen, andererseits jedoch auch bereits klinischerseits durch eine Lumbalpunktion.

Durch das relativ lange Intervall zwischen den klinischen Zeichen des Hirntodes und der endgültigen Diagnostik des Hirntodes entstehen ausgeprägte morphologische Veränderungen, die keinen vernünftigen Zweifel an der Diagnose des Hirntodes aufkommen lassen. Die Schwierigkeit entsteht allenfalls bei der frühen Hirntoddiagnostik, wie sie u. a. bei einem Ertrinkungstod, Erhängungstod oder auch nach Kreislaufstillstand in der Frühphase für den Morphologen evident ist. Unter diesen Umständen besteht ausschließlich ein extrem ausgeprägtes Hirnödem mit Hirnvolumenvermehrung, jedoch noch kein Zeichen einer Nekrose bzw. einer Demarkation. Da in den meisten dieser Fälle der Herzstillstand gleichzeitig mit dem Atemstillstand eintritt, werden diese Fälle zur Organexplantation in der Regel nicht herangezogen.

Fasst man die Überlegungen zusammen, so besteht aus morphologischer Sicht in den Fällen, in denen eine klinische Hirntoddiagnostik erfolgt ist, kein Zweifel daran, dass auch die morphologischen Kriterien eines Hirntodes nachweisbar sind. Es ist von einer Totalnekrose (totalen Durchblutungsunterbrechung des Gehirns) auszugehen, die mit dem „Leben“, d. h. einer noch vorhandenen Herzaktion, allenfalls wenige Tage vereinbar ist.

Oehmichen, Manfred: Brain death: neuropathological findings and forensic implications. Forensic Science International 69 (1994) 5.205-219.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Focus MUL 22, Heft 2/2005

Prof. Dr. Manfred Oehmichen, Im Brandenbaumer Feld 39, 23564 Lübeck