Epidemiologisches
Bulletin
Nosokomiale Masern - Übertragung in Berliner
Kinderarztpraxis
Masern sind eine hochkontagiöse Infektionskrankheit. Das Masernvirus
(MV) wird durch das Einatmen von infektiösen Tröpfchen z.
B. beim Sprechen, Husten, Niesen sowie durch Kontakt mit infektiösen
Sekreten aus Nase oder Rachen übertragen. Bereits eine kurzzeitige
Exposition führt bei fast allen Empfänglichen zu einer Infektion
(Kontagionsindex nahe 100 Prozent). Die Ansteckungsfähigkeit beginnt
bereits fünf Tage vor Auftreten und hält bis vier Tage nach
Auftreten des Exanthems an. Zu der Gruppe der Empfänglichen zählen
auch Säuglinge, die nicht (mehr) durch maternale Antikörper
geschützt sind und für die ein Impfschutz noch nicht aufgebaut
wurde. In diesem Zusammenhang ist auf die frühzeitige Impfung von
Säuglingen, die ab dem vollendeten neunten Lebensmonat möglich
ist, hinzuweisen. Im Fall einer MV-Infektion im Säuglingsalter
ist das Risiko, später an einer SSPE (subakute sklerosierende Panenzephalitis)
zu erkranken, höher, als bei einer Infektion im späteren Lebensalter.
Der Schutz von Säuglingen, die selbst nicht geschützt werden
können, vor einer Ansteckung durch ältere Kinder und Jugendliche
sollte durch einen Herdenschutz sichergestellt werden. Dieser kann nur
durch die frühzeitige und vollständige Umsetzung der Impfempfehlungen
der STIKO und das Erreichen eines hohen Durchimpfungsgrades der Bevölkerung
gesichert werden.
Im Zuständigkeitsbereich des Gesundheitsamtes im Berliner Bezirk
Friedrichshain-Kreuzberg waren im Herbst 2005 vier Masernfälle
bei Kindern im Säuglings- bzw. Kleinkindalter sporadisch aufgetreten,
die mithilfe von epidemiologischen und labordiagnostischen Methoden
einer Übertragungskette zugeordnet werden konnten: Drei der Kinder
hatten sich vermutlich beim Besuch derselben Kinderarztpraxis infiziert.
Als Indexfall wird ein ungeimpftes in Deutschland geborenes Kind im
Alter von 17 Monaten vermutet, welches sich bis 13 Tage vor dem ersten
Besuch in der Praxis (26.09.2005) zu einem Familienbesuch im Kamerun
aufgehalten hatte. Es wurde an drei aufeinander folgenden Tagen, zunächst
wegen hohem Fieber und dann einem zwei Tage später aufgetretenen
Exanthem, der Kinderärztin vorgestellt (Kind 1). Woraufhin unter
Verdacht auf Masern die Einweisung in eine Klinik veranlasst wurde.
Eine Meldung über den Verdacht an das Gesundheitsamt erging nicht.
Bei zwei weiteren nicht gegen Masern geimpften Kindern im Alter von
35 bzw. 12 Monaten (Kind 2 und Kind 3), die an einem dieser Tage (26.
bzw. 27.09.) die Praxis besucht hatten, entwickelte sich ebenfalls eine
fieberhafte Erkrankung mit Exanthem. Dieses trat am 10.10., d. h. 13
bzw. 14 Tage nach dem ersten Kinderarztbesuch, auf und führte zum
erneuten Besuch der Praxis. Bei den beiden Kindern wurde das Exanthem
als Masern typisch erkannt und die klinische Diagnose Masern gestellt.
Eines dieser Kinder (Kind 2) wurde stationär eingewiesen. Am selben
Vormittag (10.10.) befand sich auch ein Säugling in der Praxis,
der aufgrund des zu geringen Alters (sechs Monate) noch keine Masernimpfung
erhalten hatte. Bei diesem Kind (Kind 4) entwickelte sich ebenfalls
eine fieberhafte Erkrankung mit einem Masernexanthem, das 14 Tage nach
dem Besuch der Praxis auftrat.
Drei der Erkrankten (Kind 1, 2 und 4) wurden stationär in zwei
verschiedene Kliniken eingewiesen. Aus der Klinik, in der die Kinder
2 und 4 behandelt wurden, erging am 26.10. die Meldung über den
Masern-Verdacht an das zuständige Gesundheitsamt. Dieses ermittelte
daraufhin bei der behandelnden Kinderärztin und veranlasste die
labordiagnostische Abklärung für drei Verdachtsfälle
(Kind 2, 3 und 4) am Nationalen Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln
(NRZ MMR) am Robert Koch-Institut (RKI). Ergänzend erfolgte eine
ausführliche Information zur Masern-Meldepflicht, auch bei klinischem
Verdacht.
Labordiagnostik:
Der Nachweis von MV spezifischen IgM-Antikörpern im Serum von drei
Betroffenen (Kind 2, 3, 4) bestätigte die klinische Diagnose Masern.
Bei dem zuletzt erkrankten Kind (Kind 4) wurde am dritten Tag nach Auftreten
des Exanthems auch weiteres Probenmaterial (Rachenabstrich, Speichel,
Urin) entnommen, welches den Nachweis und die Sequenzanalyse der MV-Nukleinsäure
ermöglichte. Die genetische Zuordnung der Sequenzdaten zeigte,
dass Kind 4 mit MV des Genotyps B2 infiziert war. Dieser Genotyp war
in Europa niemals endemisch und tritt hier nur sehr selten und sporadisch
auf. In Deutschland wurde das B2-Virus zuvor nicht beobachtet. Daten
des Masern/Röteln-Labornetzwerkes der WHO zeigen, dass der Genotyp
B2 im zentralen Afrika heimisch ist und dort endemisch zirkuliert; er
wurde bisher in der Demokratischen Republik Kongo und in Angola nachgewiesen.
Schlussfolgerungen
Bei dem zuerst in der Praxis diagnostizierten Masernfall (Indexfall,
Kind 1) handelte es sich um einen Patienten, der sich vermutlich noch
im Kamerun oder auf der Reise nach Deutschland mit B2-Viren infiziert
hat. Da die zeitlichen Zusammenhänge für eine Infektkette
ausgehend vom Indexfall (Kind 1) zu den Kindern 2 und 3 und anschließend
von einem dieser beiden Kinder zu Kind 4 gegeben sind (s. Abbildung
1), ist anzunehmen, dass hier mindestens drei Kinder mit einem aus der
Region Zentralafrika importierten MV infiziert worden sind. Da keine
weiteren Verdachtsfälle mit einem zeitlichen Zusammenhang zu den
aufgeführten Fällen an das Gesundheitsamt gemeldet worden
sind, beschränkte sich die Infektkette vermutlich auf die beschriebenen
Fälle. In den Monaten März bis Juni 2006 wurden mehrere Masernverdachtsfälle
in der Region Berlin-Brandenburg durch das NRZ MMR bestätigt. Diese
wurden aber durch MV des Genotyps D6 ausgelöst, was zeigt, dass
diese nicht im Zusammenhang mit den zuvor beschriebenen B2-assoziierten
Fällen stehen.
Die Beobachtung, dass ein importiertes MV in Berlin nur sehr begrenzt
zirkulieren konnte, lässt auf eine geringe Anzahl von Masern-Empfänglichen
schließen. Die Ausbildung der hier identifizierten Infektkette
und damit auch die Masernerkrankung eines erst sechs Monate alten Säuglings
hätte vermieden werden können, wenn die Kinder 2 und 3 bereits
gegen MMR geimpft gewesen wären. Ein Import von MV lässt sich
zwar durch die rechtzeitige und altersgerechte MMR-Impfung in Deutschland
nicht verhindern, eine hohe Populationsimmunität beugt aber der
weiteren Ausbreitung des Virus und insbesondere der Übertragung
durch ältere ungeimpfte Kinder auf ungeschützte Säuglinge
vor.
Das hier vorgestellte Beispiel zeigt, wie durch die Kooperation zwischen
Gesundheitsamt, klinisch tätigen Ärzten und dem NRZ MMR der
Übertragungsweg eines MV aufgeklärt und auf diesem Weg schon
Hinweise auf noch vorhandene Impflücken im Kleinkindalter erhalten
werden konnten. Solche exemplarischen Hinweise sind als Ergänzung
zur Überprüfung des Impfstatus bei der Schuleingangsuntersuchung
bedeutsam, da sie bereits frühzeitig einen Handlungsbedarf aufzeigen
können.
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Robert Koch-Instituts, Epidemiologisches
Bulletin Nr. 26 vom 30. Juni 2006
Dank für diesen Beitrag gilt Dr. Martina Hänel, Gesundheitsamt
Berlin, Bezirk Friedrichshain-Kreuzberg
Ansprechpartnerinnen am NRZ MMR am RKI sind Dr. Annette Mankertz und
Dr. Sabine Santibanez
Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 10/2006
S. 62/63
