Raucherentwöhnung in der ärztlichen Praxis
Klaus-Dieter Kolenda

Rauchen ist die bedeutendste beeinflussbare Ursache von Krankheit und vorzeitigem Tod in den westlichen Industriestaaten¹. Auch Passivrauchen verursacht eine erhebliche Anzahl von vermeidbaren chronischen Krankheiten und Todesfällen². In der kürzlich publizierten SNICAS (Smoking and Nicotine Dependance Awareness and Screening)-Studie wurde die Frage untersucht, ob durch eine stärkere Einbeziehung von Primärärzten - Allgemeinärzten und hausärztlichen Internisten - in die Raucherentwöhnung die flächendeckende Versorgung von Rauchern verbessert werden kann³. Deshalb sollen im Folgenden zunächst die Ergebnisse der SNICAS-Studie und dann die Maßnahmen zur Raucherentwöhnung dargestellt werden, die heute in einer primärärztlichen oder fachärztlichen Praxis eingesetzt werden können. Diese bestehen vor allem in einer motivierenden Beratung und Gesprächsführung und dem Einsatz einer medikamentösen Therapie. Abschließend sollen kurz die Bemühungen der Ärzte-Initiative Raucherhilfe e. V. (AIR) vorgestellt werden⁴.

Ergebnisse der SNICAS-Studie
Es handelt sich um eine Punktprävalenzstudie, an der sich 889 Hausärzte und mehr als 28 000 unselektierte konsekutive Patienten beteiligt haben. Die Prävalenz des Rauchens war bei Männern mit 31,5 Prozent höher als bei Frauen mit 24,9 Prozent. Der höchste Prozentsatz fand sich unter den jüngsten Personen (16-17 Jahre) - bei Männern 50,7 Prozent und bei Frauen 52,3 Prozent. Im Durchschnitt weist etwa jeder zweite Raucher ein klinisch bedeutsames Abhängigkeitssyndrom auf. Obwohl 25,6 Prozent aller nichtabhängigen und 39,4 Prozent aller abhängigen Raucher als „ausgeprägt somatisch gefährdet“ beurteilt werden, wird ein Viertel der Raucher von den Hausärzten gar nicht als solche erkannt. Die Ergebnisse der Studie belegen einerseits ein großes Interesse der Hausärzte am Thema Raucherentwöhnung. Andererseits weisen niedrige hausärztliche Interventionsraten bei gleichzeitig hohen Prävalenzraten von Rauchen und Nikotinabhängigkeit auf ein beträchtliches Versorgungsdefizit hin. Als Ursache für diese mangelhafte Versorgungssituation wird vonseiten der Hausärzte einerseits auf die fehlende Motivation bzw. Ambivalenz der Patienten hinsichtlich eines Rauchstopps hingewiesen. Ein großer Prozentsatz der Hausärzte beurteilt die Raucherentwöhnung andererseits als „zu zeitaufwändig“. Für etwa jeden dritten Hausarzt war die mangelnde finanzielle Vergütung ein triftiger Grund, selbst keine Raucherentwöhnung anzubieten, und überraschenderweise bewertet über ein Drittel der Ärzte die Maßnahmen als „nicht effektiv genug“, um sie in der eigenen Praxis einzusetzen.

Motivierende Beratung und Gesprächsführung
Eine motivierende Beratung von Rauchern in einer Hausarztpraxis muss nicht zeitaufwändig sein. Sie kann darin bestehen, dass man den Rauchstatus feststellt und notiert und jeden Raucher bei einem Kontakt unmissverständlich darauf hinweist, dass es für seine Gesunderhaltung oder die Besserung seiner Risikofaktoren bzw. Stabilisierung seiner chronischen Krankheiten besser ist, das Rauchen aufzugeben. Während die dauerhafte Abstinenzquote bei Spontanentwöhnungsversuchen von aufhörwilligen Rauchern ohne therapeutische Unterstützung durch Dritte bei ca. zwei Prozent liegt, kann diese schon durch derartige Kurzinterventionen deutlich erhöht werden. Immerhin gelingt jedem zehnten aufhörwilligen Raucher der Zigarettenentzug allein aufgrund einer expliziten ärztlichen Empfehlung⁵.

Die motivierende Gesprächsführung wurde im Kontext der Behandlung von substanzabhängigen Menschen entwickelt⁶. Ziele sind, ein vertrauensvolles Gespräch über das Suchtproblem zu ermöglichen, den Kontakt zum Patienten zu stabilisieren, die Inanspruchnahme notwendiger Hilfen zu fördern und emotionale sowie kognitive Voraussetzungen für die Entscheidung zur Abstinenz zu schaffen. Die fünf Grundprinzipien der motivierenden Gesprächsführung beinhalten:

• eine empathische Grundhaltung des beratenden Arztes,
• die Förderung der Wahrnehmung von Diskrepanzen zwischen Zielen und Wünschen des Patienten,
• die Vermeidung von konfrontativen, moralisierenden und stigmatisierenden Argumentationen,
• das Wissen, dass Abwehr eine gestörte Interaktion zwischen Arzt und Patient zum Ausdruck bringt, und
• den Standpunkt, dass die Erfahrung von Selbstwirksamkeit eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Verhaltensänderung ist.

4A-Intervention
Der nächste Schritt, den im Prinzip jeder Hausarzt als einfaches Programm durchführen kann, ist als 4A-Intervention bekannt: Ask-Advice-Arrange-Assist⁷. Dabei bedeuten:

• Ask: Bei jedem Patientenkontakt sollte der Raucherstatus erhoben und notiert werden;
• Advice: Dem Patienten sollte sein persönliches Risiko aufgezeigt werden und er sollte unmissverständlich darauf hingewiesen werden, das Rauchen zu beenden;
• Assist: Dem Patienten sollte Unterstützung bei der Raucherentwöhnung angeboten werden;
• Arrange: Mit dem Patienten sollten Folgekontakte (auch telefonisch) zur Erfolgskontrolle vereinbart werden.

Bei dieser 4A-Intervention sollte auch ein bestimmter Tag des Rauchstopps vereinbart werden, wenn ein Raucher entwöhnen will. Der Raucher sollte ermutigt werden, eine Nikotinersatz-Therapie durchzuführen, da diese die Erfolgsrate erhöht. Es können auch Informationen und Selbsthilfeprogramme wie z. B. „Nichtraucher in sechs Wochen“ zur Verfügung gestellt werden⁸. Im Verlaufe der Entwöhnung muss der Kontakt vom Arzt durch zuvor abgesprochene Telefonate und Folgevisiten gehalten werden, in der ersten Zeit wöchentlich. Dabei ist Fingerspitzengefühl nötig, damit das Vertrauen des Patienten nicht verloren geht.

Bei Patienten, die schon häufiger eine Entwöhnung abgebrochen haben, können von Psychologen durchgeführte ambulante oder stationäre Raucherentwöhnungskurse sinnvoll sein. Diese werden häufig von den Krankenkassen angeboten und führen zu Ein-Jahres-Abstinenzraten von ca. 20 Prozent und mehr⁵. Es gibt weitere vielfältige Angebote zur Raucherentwöhnung,
z. B. in Rehabilitationskliniken, die immer dann in Betracht gezogen werden sollten, wenn bei den Patienten zusätzlich eine koronare Herzkrankheit, eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, eine Hypertonie oder eine sonstige Risikokonstellation besteht. Hilfreich ist eine Kontaktaufnahme mit der zuständigen Krankenkasse, der Deutschen Krebshilfe, der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und dem Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg, die sich sehr für das Nichtrauchen engagieren und auch Informationsmaterial zur Verfügung stellen⁹. Schließlich muss darauf hingewiesen werden, dass von der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2001 ein Stufenprogramm zur Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis unter dem Titel „Frei von Tabak“ herausgegeben wurde, das sehr empfehlenswert ist und viele nützliche Materialien für die Praxis enthält¹⁰. Dieses Programm baut ebenfalls auf der 4A-Intervention auf.

Stufenmodell der Veränderung
Wer sich heute mit der Raucherentwöhnung befasst, stößt unweigerlich auf das Stufenmodell der Veränderung von Prochaska und DiClemente, das auch unter der Bezeichnung „Transtheoretisches Modell“ bekannt ist¹¹. Nach diesem Modell durchläuft jede Verhaltensänderung, auch der Rauchstopp bzw. die Raucherentwöhnung, regelmäßig die folgenden fünf Stufen: Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Vorbereitung, Handlung und Aufrechterhaltung (Abb. 1).

Abb. 1: Stufenmodell der Veränderung in Anlehnung an Prochaska und DiClemente (nach 15)

Dabei ist das Durchlaufen dieser Stufen ein dynamischer Prozess, das heißt, mehrfaches Voran- und Zurückschreiten zwischen den Stufen gehört zum normalen Veränderungsprozess.

Bei Patienten auf der Stufe Absichtslosigkeit konzentrieren sich die Beratungsinhalte vor allem auf Informationsangebote, in denen die Risiken des Rauchens vor dem Hintergrund der individuellen Risikokonstellation des Patienten herauszuarbeiten sind. Dabei ist es wünschenswert, dass die Patienten einen positiven Bezug zu einer Veränderung aufbauen. Der Beratungsstil sollte insgesamt wenig drängend sein und die Entscheidungsfreiheit des Patienten betonen, da sonst die Gefahr besteht, dass die Abwehr des Patienten verstärkt wird. Da der Hausarzt andererseits aufgrund der Anamnese und der Vorbefunde die gesundheitliche Situation des Patienten einschätzen kann, sollte er aber von daher auch durchaus begründete Sorgen äußern.

Auf der Stufe der Absichtsbildung sind die Patienten ambivalent gegenüber einer Veränderung. Beratungsziel ist hier, den Patienten ein Abwägen von Vor- und Nachteilen eines Rauchstopps zu ermöglichen, wobei Lösungswege für mögliche Hindernisse besprochen werden sollten. Wichtig ist, die Einwände und wahrgenommene Hindernisse der Patienten ernst zu nehmen und gemeinsame Lösungen zu erarbeiten.

Auf der Stufe der Vorbereitung geht es darum, den Patienten beim Definieren realistischer Ziele zu unterstützen. Diese können im ersten Schritt darin bestehen, dass pro Tag weniger Zigaretten geraucht werden. Der Patient sollte Zuversicht in die eigene Handlungskompetenz aufbauen. Dies kann der Arzt dadurch fördern, dass er auch kleinste positive Fortschritte lobt.

Auf der Stufe der Handlung sollten unterstützende Strategien angeboten werden, z. B. das Vermeiden von Versuchungssituationen, das Aufsuchen von sozialer Unterstützung und der Einsatz von medikamentösen Hilfen, insbesondere der Nikotinersatz-Therapie. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, einen günstigen Aufhörtag zu bestimmen und den Patienten vorher eingehend über mögliche Entzugsbeschwerden zu informieren. Auch sollte das bisher Geleistete anerkannt werden und ein konstruktiver Umgang mit eventuellen Ausrutschern bzw. Rückfällen vorbereitet werden.

Auf der Stufe der Aufrechterhaltung steht schließlich der Umgang mit Rückfällen im Mittelpunkt, aber auch der korrekte Umgang mit der Nikotinersatz-Therapie, um solchen Rückfällen möglichst effektiv vorzubeugen.

Nach diesem Stufenmodell ist zunächst immer Beratungsziel, dem Patienten zu helfen, die nächste Stufe zu erreichen, und nicht notwendigerweise den sofortigen Rauchstopp. Es ist unrealistisch zu erwarten, dass Patienten auf der Stufe der Absichtslosigkeit nach einem kurzen Gespräch eine langfristig stabile Abstinenz erreichen. Ebenso muss mit Ausrutschern und Rückfällen bei den Patienten gerechnet werden. Diese gehören zum Veränderungsprozess dazu. Eine förderliche Grundhaltung in der Beratung zeichnet sich meist stärker durch das Anbieten von Hilfen als durch das Drängen zur Veränderung aus.

Tab. 1: Definition der fünf Stufen der Veränderungsbereitschaft nach dem Stufenmodell der Veränderung von Prochaska und DiClemente (nach 11)

In der oben genannten SNICAS-Studie3 berichten 2/3 der untersuchten Raucher, dass sie in der Vergangenheit bereits versucht haben, das Rauchen einzuschränken oder ganz einzustellen. Durchschnittlich wurde über fünf Rauchstopps berichtet. 2/3 aller Raucher würden ihr aktuelles Rauchverhalten für „etwas“ oder „sehr“ problematisch halten und wünschten, dieses zu verändern. Ebenso viele wären zu einem sofortigen Rauchstopp bereit, wenn ihnen ihr Hausarzt ein geeignetes Angebot machen würde. In Anlehnung an das beschriebene Stufenmodell der Veränderung wurde bei diesen Patienten auch die Veränderungsbereitschaft untersucht (Tab. 1). Danach befanden sich 2/3 der aktuellen Raucher auf der Stufe der Absichtslosigkeit, 28,4 Prozent auf der Stufe der Bewusstwerdung und nur 7,3 Prozent auf der Stufe der Vorbereitung zu einem Rauchstopp.

Diese Zahlen zeigen, wie wichtig eine motivierende Beratung und Gesprächsführung in der Arztpraxis für viele Raucher wäre. In der Versorgungsrealität hat diese jedoch nur einen marginalen Stellenwert3. Das mag auch damit zusammenhängen, dass der Einfluss der Hausärzte auf das Rauchverhalten ihrer Patienten bisher eklatant unterschätzt wird⁵. Die ca. 70 000 Hausärzte in Deutschland haben meist einen besonders guten Patientenkontakt. Schon der ärztliche Rat kann, wie oben dargestellt, bei ca. zehn Prozent der rauchenden Patienten zu einer erfolgreichen Nikotinabstinenz führen. Auch mehrere Kurzberatungen des Hausarztes (weniger als drei Minuten) können zu weiteren Steigerungen der Ein-Jahresabstinenz auf 13 Prozent führen, die sich durch Intensivierung der Beratungen noch weiter steigern lässt.

Medikamentöse Therapie
Im Gegensatz zu anderen Professionen können die Ärzte bei der Raucherentwöhnung auch die medikamentöse Therapie einsetzen. Für diese Indikation ist die Nikotinersatz-Therapie in Deutschland zugelassen, aber auch das Medikament Bupropion (Zyban), das jedoch erst in zweiter Linie in Frage kommt. Die SNICAS-Studie hat jedoch aufgezeigt, dass diese Therapiemöglichkeiten bei den Hausärzten viel zu selten zum Einsatz kommen3. Das mag unter anderem daran liegen, dass die Kenntnisse vieler Ärzte auf diesem Gebiet mangelhaft sind.

Nikotinersatz-Therapie
Eine Zigarette enthält im Durchschnitt 6-11 mg Nikotin, davon werden 1-3 mg resorbiert. Ein Raucher, der pro Tag eine Packung raucht, nimmt also etwa 20-40 mg Nikotin auf. Nach Inhalation des Zigarettenrauchs steigt die arterielle Nikotinkonzentration in wenigen Sekunden an. Die Plasmahalbwertszeit des Nikotins beträgt zwei Stunden.

Ebenfalls innerhalb von wenigen Sekunden erreicht das inhalierte Nikotin das Gehirn, stimuliert dort die nikotinischen Acethylcholinrezeptoren und bewirkt damit die Ausschüttung zahlreicher Neurotransmitter und -peptide. Am wichtigsten scheint hierbei die nikotinbedingte Erhöhung von Dopamin im mesolimbischen „Belohnungssystem“ (Nucleus accumbens im ventralen Tegmentum). Diese ist nach heutigem Kenntnisstand verantwortlich für die suchterzeugende Wirkung des Nikotin¹². Ein Abfall der Nikotinkonzentration an den entsprechenden neuronalen Rezeptoren führt deshalb zum „Craving“, dem süchtigen Verlangen nach der Zigarette. Des Weiteren verursacht Nikotin eine Erhöhung der Noradrenalinkonzentration im „Arousel“-System des Hirnstamms, insbesondere im Locus coeruleus. Diese ist verantwortlich für die stimulierende Wirkung von Nikotin. Ein Abfall der Nikotinkonzentration führt zu einer Erhöhung der Aktivität der Neurone in diesem Hirnareal und damit zu den typischen Entzugserscheinungen wie Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Unruhe und Reizbarkeit. Die eigentliche rasche Suchtentwicklung entsteht durch die rasche Toleranzentwicklung der Nikotinrezeptoren, die durch eine Hochregulation der Rezeptorenanzahl nicht kompensiert wird. Sie benötigen schließlich die erhöhte Zufuhr von Nikotinmengen, um eine funktionsfähige dopaminerge und noradrenerge Neurotransmission aufrecht zu erhalten.

Schon nach wenigen Stunden Nikotinkarenz treten die typischen Entzugserscheinungen auf. In den ersten Stunden und Tagen nach einem Rauchstopp werden die meisten Raucher wegen der Entzugsbeschwerden wieder rückfällig. Es liegt daher nahe, die Entzugssymptomatik durch Nikotinzufuhr abzumildern und aufzufangen, sodass die Raucher in der rauchfreien Zeit dann lernen, wieder ohne Zigaretten zu leben und zu kommunizieren. Eine weitere Intention für die Nikotinersatz-Therapie ist, dass viele Raucher das Nikotin als regelmäßige Stimulanz einsetzen. Durch den Nikotinersatz fallen sie beim Entzug nicht in ein psychisches Loch.

Für die Nikotinersatz-Therapie sind in Deutschland verschiedene Präparate mit unterschiedlichen Applikationsformen zugelassen. Dazu gehören Nikotin-Kaugummis mit zwei bzw. vier mg Wirkstoff, Nikotin-Pflaster, die für 16 Stunden appliziert werden sollten und 1,5 mg Nikotin pro Stunde abgeben und Nikotin-Lutschtabletten (Mikrotabs) à zwei mg. Falls Nikotin-Nasalspray eingesetzt werden soll, muss dieses über die internationale Apotheke beschafft werden.

Tab. 2: Fagerström-Test zur Bestimmung der Nikotin-Abhängigkeit

Der Einsatz der Nikotinersatz-Therapie richtet sich nach dem Grad der Nikotinabhängigkeit. Diese kann auf einfache Weise durch die Beantwortung der sechs Fragen des Fagerström-Testes festgestellt werden (Tab. 2). Durch Addition der erreichten Punkte wird ein Gesamt-Punktwert erzielt, der Aufschluss über den Grad der Nikotinabhängigkeit gibt. Dabei bedeuten null bis drei Punkte eine geringe Abhängigkeit, vier bis sieben Punkte eine mittelstarke Abhängigkeit und acht bis zehn Punkte eine starke Abhängigkeit. Wenn man weiterhin die Zahl der täglich gerauchten Zigaretten berücksichtigt, ergibt sich für das praktische Vorgehen mit Nikotinersatz eine Stufentherapie, deren Basis die motivierende ärztliche Beratung und Gesprächsführung ist (Tab. 3). Wichtig ist dabei, dass entgegen den Warnungen im Beipackzettel ab der Stufe drei in der Regel eine Kombinationstherapie zu empfehlen ist, um das drängende Verlangen nach der Zigarette, das „Craving“, in den ersten Tagen und Wochen nach dem Rauchstopp wirksam abzumildern bzw. zu unterdrücken. Dieses Vorgehen setzt natürlich den absoluten Rauchstopp voraus. Ein gleichzeitiges Weiterrauchen könnte zu Vergiftungserscheinungen führen und ist deshalb kontraindiziert. Die Dauer der Nikotinersatz-Therapie beträgt in der Regel mehrere Wochen bis maximal drei Monate.

Tab. 3: Praktisches Vorgehen bei der Nikotinersatz-Therapie unter Berücksichtigung des Grades der Abhängigkeit. FTND: Fagerström-Test of Nicotin Dependency

Zu den Nebenwirkungen und Kontraindikationen ist zu sagen, dass bei der Anwendung des Nikotin-Kaugummis nur wenige unerwünschte Wirkungen in Form von Irritation der Mundschleimhaut, Übelkeit, Flatulenz, Diarrhoen und gastrointestinalen Erscheinungen auftreten. Ähnliche Nebenwirkungen werden beim Einsatz von Lutschtabletten berichtet. Die häufigsten Nebenwirkungen des Nikotinpflasters bestehen in lokalen Hautreaktionen in Form von Jucken und Erythem. Selten treten stärkere Kontaktdermatitiden auf. Weniger häufig sind Nervosität, Kopfschmerz, Benommenheit und Schwindel. Schlafstörungen kommen seltener vor, wenn das Nikotin-Pflaster nur 16 Stunden getragen und vor dem Schlafengehen entfernt wird. Beim Nikotin-Nasenspray wird meist zu Beginn über Nasen- und Rachenirritation, Schnupfen und Tränen der Augen geklagt. Insgesamt sind die Nebenwirkungen in aller Regel nicht bedrohlich, wenn ausgeschlossen wird, dass zusätzlich zum Einsatz der Nikotinersatz-Präparate weitergeraucht wird. Die wichtigsten Kontraindikationen für den Einsatz von Nikotinersatz-Präparaten sind ein frischer Herzinfarkt, eine instabile Angina pectoris und eine kürzlich erfolgte cerebrale Ischämie.

Die Effektivität der Nikotinersatz-Therapie ist mit mehr als 100 kontrollierten Studien sehr gut abgesichert^5,7,12,13. Mit dieser Therapie sind Ein-Jahresabstinenzraten von 20-30 Prozent zu erreichen. Die Ergebnisse der verhaltensmedizinisch-orientierten Raucherentwöhnungsgruppenprogramme lassen sich mit dem zusätzlichen Einsatz von Nikotinersatz-Präparaten verdoppeln. K. O. Haustein hat kürzlich eine Studie des Raucherberatungszentrums Erfurt vorgelegt, in der 219 nicht selektionierte entwöhnungswillige Raucher auf der Basis einer ärztlichen Beratung eine Nikotinersatztherapie erhielten und eine Kontrolle der Nikotinabstinenz durch CO-Messungen durchgeführt wurde¹⁴. Nach sechs Monaten betrug die Abstinenzrate im Rahmen einer „Intention-to-treat-Analyse“ 33,3 Prozent. Wenn man die Patienten, die nur einmal zur Beratung erschienen, nicht mitrechnet, betrug die Erfolgsquote 40 Prozent.

Bupropion
Mit dem Antidepressivum Bupropion SR (Zyban) steht seit einigen Jahren die erste nicht nikotinhaltige Tablette zur Raucherentwöhnung zur Verfügung. Es handelt sich um einen Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, dessen Einsatz über sieben bis neun Wochen zu einer einjährigen Abstinenzquote zwischen 20 und 30 Prozent führen kann und damit in einem ähnlichen Bereich liegt wie die Nikotin-Ersatzpräparate^7,12,13. Diese Substanz verringert das „Craving“ und die oben genannten Entzugserscheinungen und kann dem Raucher bereits nach wenigen Therapietagen die subjektive Lust bzw. das Bedürfnis zu rauchen nehmen.

Im Vergleich mit Nikotinersatzpräparaten sind allerdings die Nebenwirkungen, die beim Einsatz dieser Substanz auftreten können, als sehr viel gravierender einzuschätzen. Bupropion fördert, insbesondere bei höheren Dosierungen, das Auftreten von Krampfanfällen. Deshalb liegt die zugelassene Eingangsdosierung in der ersten Woche bei 1 x 150 mg Bupropion ret., danach bei 2 x 150 mg für sieben bis neun Wochen¹³. Der Einsatz von Bupropion SR ist bei einer Anamnese von Krampfanfällen sowie jeglichen medizinischen Umständen oder Begleitmedikamenten, die die Krampfschwelle senken, kontraindiziert. Ein Problem ergibt sich hierbei aufgrund der häufig zu beobachtenden Komorbilität von Alkohol- und Nikotinsucht, da Alkoholmissbrauch und Entzug prinzipiell die Krampfschwelle erniedrigen und somit für Bupropion SR eine Kontraindikation darstellen. Weiterhin gibt es eine Reihe von Kasuistiken, aus denen sich ableiten lässt, dass Bupropion eine bestehende Depression verstärken kann bis hin zum Suizid¹³. Aus diesen Gründen ist der Einsatz von Bupropion zur Raucherentwöhnung problematisch und kommt nur nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko in Frage. Ich denke dabei z. B. an entwöhnungswillige Patienten mit einer schwergradigen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung, die trotz einer Teilnahme an einer verhaltensmedizinisch-orientierten Raucherentwöhnung und Durchführung einer Nikotinersatz-Therapie wiederholt rückfällig geworden sind.

Weitere Maßnahmen
Hierzu gehören Beratungen, die berücksichtigen, dass das Rauchen vielfach eine Gewohnheit und mit Belohnungen für den Raucher verbunden ist. Insbesondere in der ersten Zeit des Rauchstopps wird man dem Ex-Raucher raten, Orte und Situationen, an die das Rauchen gekoppelt ist, zu meiden. Diese lassen sich mit einem vorher durchgeführten Raucherprotokoll erkennen. Außerdem wird man ihm neben dem Einsatz von Nikotinersatz-Präparaten zu alternativen Verhaltensweisen raten, um das „Craving“ besser zu beherrschen. Dazu gehören z. B. Wasser trinken, Bonbons lutschen, tief durchatmen oder ein Entspannungsverfahren (z. B. autogenes Training oder progressive Muskelentspannung) zu praktizieren. Weiterhin sollte der Patient versuchen, die „Belohnung“ durch das Rauchen durch regelmäßigen Sport oder andere Hobbys wie z. B. Besuch von Musik-, Theater- oder Kinoveranstaltungen zu ersetzen. Darüber hinaus sollte er sich für erreichte Ziele selbst belohnen, z. B. mit fünf Euro in eine Urlaubskasse für jeden rauchfreien Tag. Ein großes Problem ist die Gewichtszunahme, die häufig in einer Größenordnung von insgesamt ca. fünf bis zehn Kilogramm in den ersten ein bis zwei Jahren nach dem Rauchstopp auftreten kann. Diese kommt vor allem dadurch zustande, dass nach dem Rauchstopp eine Appetitsteigerung auftritt. Deshalb ist es so wichtig, dass die Patienten schon vor Beginn des Rauchstopps auf dieses Problem hingewiesen werden und eine effektive Ernährungsberatung zur Vermeidung einer Gewichtszunahme erhalten. Diese besteht bekanntlich in einer Ernährungsumstellung auf eine möglichst fettarme Kost, die reichlich Obst, Gemüse, Kartoffeln, Körnerprodukte und nur sehr wenige fetthaltige Nahrungsmittel enthält¹⁵. Schließlich sei darauf hingewiesen, dass die Objektivierung eines Rauchstopps mit einer CO-Messung in der Ausatmungsluft auf einfache Weise möglich ist.

Schlussfolgerungen und Ausblick
Die vorliegende Arbeit zeigt, dass in der ärztlichen Praxis eine effektive Raucherentwöhnung durchgeführt werden kann, mit der unter optimalen Bedingungen Abstinenzraten von 30-40 Prozent zu erreichen sind. Der Erfolg der Raucherentwöhnung ist in positiver Hinsicht abhängig von der Motivation der Patienten und in negativer Hinsicht vom Schweregrad der Abhängigkeit. Für beides gibt es heute einfache Assessment-Instrumente (vergleiche dazu auch Tab. 1 und 2), durch deren Anwendung Therapieentscheidungen erleichtert werden können¹⁶.

Die oben genannte Ärzte-Initiative Raucherhilfe e. V. (AIR), die im Frühjahr 2004 gegründet wurde, hat sich zum Ziel gesetzt, ein regionales Netzwerk, bestehend aus hochmotivierten niedergelassenen Ärzten in Deutschland zu schaffen, die in der Lage und Willens sind, ärztliche Raucherentwöhnung in ihrer Praxis durchzuführen4. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen wie den Psychologen, die eine verhaltensmedizinisch-orientierte Gruppentherapie für Raucher anbieten, und anderen Institutionen wie Reha-Kliniken, in denen Raucherentwöhnungsprogramme durchgeführt werden, erwünscht. Angesichts von mehr als 20 Millionen Rauchern und der bekannten Gesundheitsschäden des Rauchens gibt es keinen anderen praktikablen Weg, mit dem das bestehende Versorgungsdefizit auf dem Gebiet der Raucherentwöhnung verringert werden kann. Alle niedergelassenen Ärzte müssen für dieses Problem sensibilisiert und motiviert werden, den Raucherstatus ihrer Patienten festzustellen und den Rauchern den Rauchstopp nahe zu legen. Falls sie selbst keine weiteren Maßnahmen zur Raucherentwöhnung durchführen wollen, sollten sie die Patienten an Kollegen überweisen, die sich für dieses Aufgabengebiet weitergebildet und spezialisiert haben. Ein Weiterbildungskurs für Ärztinnen und Ärzte zum Erwerb von Kenntnissen auf dem Gebiet der Raucherentwöhnung wird in Zukunft von der AIR in allen Bundesländern angeboten werden. Darüber hinaus wird sich die AIR darum bemühen, dass Kollegen für die Raucherentwöhnung von den Krankenkassen eine angemessene Vergütung erhalten, wobei die Vergütung erfolgsabhängig erfolgen könnte.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Villenweg 21, 24119 Kronshagen,
E-Mail Klaus-Dieter.Kolenda@gmx.de

Literatur:

1. Kolenda, K.-D.: Rauchen oder Gesundheit ? Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt 7/2005; 58: 53 - 59
2. Kolenda, K.-D.: Gesundheitsschäden durch Passivrauchen. Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt 5/2006; 59: 49 - 52
3. Hoch, E., A. Franke, H. Sonntag et al: Raucherentwöhnung in der primärärztlichen Versorgung - Chance oder Fiktion? Ergebnisse der "Smoking and Nicotine Dependence Awareness and Screening (SNICAS)"-Studie. Suchtmed 2004; 6: 47 - 51
4. Anschrift: Ärzte-Initiative Raucherhilfe e.V., Waldklausenweg 20, 81377 München, Tel. 089/74140715. Internet: www.air-raucherhilfe.de, E-Mail: gabriele.siegert@air-raucherhilfe.de
5. Mühling, St., D. Nowak: Neun Thesen zur Raucherentwöhnung. Suchtmed 2004; 6: 88 - 90
6. John, U., U. Hapke, H-J. Rumpf: Serie - Alkoholismus: Missbrauch und Abhängigkeit von Alkohol. Deutsches Ärzteblatt 2001; 98: A-2438
7. Medikamentöse Unterstützung bei der Raucherentwöhnung. Arzneimittelbrief 2000; 34: 25 - 29
8. Nichtraucher in 6 Wochen. Ein Selbsthilfeprogramm für alle, die das Rauchen aufgeben wollen. Herausgegeben vom Arbeitskreis Raucherentwöhnung. Leiter: Priv.-Doz. Dr. A. Batra, Prof. G- Buchkremer, Universitätsklinikum für Psychiatrie und Psychotherapie Tübingen; Preuss 1997
9. Anschriften: Deutsche Krebshilfe e.V., Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, Tel. 0228/729900, www. Krebshilfe.de; Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Postfach 910152, 51071 Köln, Tel. 0221/982031, www.bzga.de; Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, Informationsdienst Blauer Dunst: www.dkfz-heidelberg.de
10. Frei von Tabak. Ein Stufenprogramm zur Raucherentwöhnung und Rauchertherapie in der Arztpraxis. Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fort- und Weiterbildung, Band 7, 3. überarbeitete Auflage, 2001
11. Prochaska, J.O., C.C.DiClemente, J.C. Norcross: In the search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992; 47: 1102 - 1114
12. Nowak, D., E. Hoch: Raucherentwöhnung - Pharmakologie, Effizienz und Hemmnisse. Der Bay Int 2005; 25: 118 - 126
13. Schön, S., D. Nowak: Medikamentöse Verfahren zur Raucherentwöhnung. Suchtmed 2002; 4: 189 - 199
14. Hausstein, K.-O., M. Voigt, H. Haustein, C. Meigen: Die Behandlung der Tabakabhängigkeit mit Nikotin - Erfahrungen aus dem Raucherberatungszentrum Erfurt. Z Allgemein Med 2004; 80: 108 - 112
15. Kolenda, K.-D. S. Schuch. Fettarm kochen - gesund essen. Grundzüge und Praxis. Mit 180 schmackhaften Rezepten. Schlüter'sche Verlagsgesellschaft mbH Co.&KG, Hannover 2004
    16. West, R.: ABC of smoking cessation. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ 2004; 328: 338 - 339