Was ist der Placebo-Effekt?
Jürgen Windeler

Dieser Beitrag beschäftigt sich kritisch mit der Definition des Placebo-Begriffs. Nach einer Übersicht zu den wesentlichen Ergebnissen der bisherigen Placebo-Forschung wird festgestellt, dass die Wissenschaft noch immer weit entfernt von einem guten und umfassenden Modell zum „Placebo“-Phänomen ist.

Aus einer Kritik einschlägiger Placebo-Definitionen ergibt sich, dass bis heute keine überzeugende positive Definition des Begriffs „Placebo“ existiert und eine solche auch in Zukunft unrealistisch ist. Der Begriff „Placebo“ kann nur negativ oder operational definiert werden. Folglich macht die Verwendung des Placebo-Begriffs außerhalb von vergleichenden klinischen Studien überhaupt keinen Sinn und sollte unterlassen werden. Im Sinne einer Restkategorie wird der Begriff „Placebo“ definiert als eine Beschreibung aller Einflussgrößen in einer kontrollierten Studie, die (wünschenswerte) Veränderungen eines Patientenmerkmals nach sich ziehen, mit Ausnahme der in dieser Studie zu prüfenden Therapiekomponente(n).

Der Begriff „Placebo-Effekt“ sollte im Rahmen von klinischen Studien durch „kontext-abhängige Veränderungen“ übersetzt (oder noch besser: ersetzt) werden, die sich aus mindestens sechs Komponenten zusammensetzen, die im Beitrag diskutiert werden. Die Bestimmung des jeweiligen Gewichts der einzelnen Komponenten ist bei klinischen Studien allerdings nicht von Belang, da es hierbei ausschließlich um die Überprüfung der Wirksamkeit der zu testenden Therapie geht. Insofern schränkt das Fehlen einer exakten Definition von „Placebo-Effekt“ die Wertschätzung „placebo“-kontrollierter Studien in keiner Weise ein.

Ein Beispiel zur Einführung: In vier klinischen Studien zu antiallergisch wirkenden Arzneimitteln (s. Tab. 1, Teil a) wurde ein mehr oder weniger deutlicher Rückgang der Symptomatik beobachtet. Man könnte versucht sein, aus diesen Ergebnissen eine Aussage über die Wirksamkeit der angegebenen Arzneimittel zu machen. Die Darstellung zeigt aber nur die Hälfte der Wahrheit. Es handelt sich nämlich bei den Ergebnissen in Tab. 1, Teil a) nur um jene, die in der Kontrollgruppe erhoben worden sind, bei den Patienten also, die die angegebenen Präparate gar nicht erhalten hatten. Sie bekamen stattdessen ein Scheinmedikament, das genauso aussah wie das eigentliche Präparat, aber den relevanten Wirkstoff nicht enthielt - ein „Placebo“. Ein Vergleich mit den Ergebnissen der Patienten, die das untersuchte Medikament tatsächlich eingenommen hatten (Tab. 1, Teil b), zeigt, dass z. B. in der dritten angegebenen Studie die Verbesserungen in der „Verum-Gruppe“ sehr viel deutlicher waren als in der „Placebo-Gruppe“, dass andererseits sich die Ergebnisse in der ersten angegebenen Studie zwischen den beiden Gruppen nicht unterschieden. So eindrücklich durch diese Gegenüberstellung die Notwendigkeit einer adäquaten Vergleichsgruppe demonstriert werden kann, so faszinierend ist gleichzeitig die Frage, was es mit der in der Placebo-Gruppe beobachteten Verbesserung - dem so genannten Placebo-Effekt - eigentlich auf sich hat.

Dass ein solcher Placebo-Effekt keineswegs auf eine medikamentöse Behandlung beschränkt ist, zeigt ein weiteres, berühmtes Beispiel. In den 50er Jahren wurde eine operative Therapie der koronaren Herzkrankheit entwickelt, die in einer Unterbindung der Brustwandarterie bestand. Die Operation wurde in Amerika weit verbreitet durchgeführt. Im Jahre 1958 führte ein euphorischer Bericht im Reader’s Digest zu einer weiteren Zunahme dieser Therapie. Wie so häufig, rief die Euphorie aber auch Skeptiker auf den Plan, die die Wirksamkeit der Methode bezweifelten. Ende der 50er Jahre wurden - damals eine Pionierleistung - zwei kontrollierte Studien durchgeführt^1,5, bei denen ein Teil der Patienten Scheinoperationen mit Narkose und Hautschnitt, allerdings ohne Unterbindung der Arterie, unterzogen wurde. Die Auswertung ergab, dass sich die Beschwerden in beiden behandelten Gruppen besserten und die Patienten deutlich belastbarer waren, dass aber kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen bestand. Auch hier zeigte sich also, dass die Unterbindung der Arterie nicht effektiver war als der „unspezifische“ Effekt der Operation, den man auch hier als Placebo-Effekt bezeichnen würde. Die Publikation der Ergebnisse führte zu einer sehr raschen Beendigung dieser Operationspraxis.

Geschichte
Der Ursprung des Begriffs „placebo“ („ich werde gefallen“ als Form des lateinischen Verbs „placere“) wird mit einer Passage im biblischen Psalm 116, Vers 9, in Verbindung gebracht: „Placebo domino in regione vivorum“. Der Vers spielte eine besondere Rolle bei Begräbnisfeiern, und das Wort Placebo wurde im 12. Jahrhundert für Personen verwendet, die am Grab anstelle der wirklich Trauernden Grabgesänge anstimmten und Trauer demonstrierten - gegen Bezahlung natürlich. Es ist interessant festzustellen, dass sich diese Konnotation des Begriffs Placebo, nämlich etwas vorzumachen oder vorzugeben, bis heute erhalten hat²¹.

Seit Ende des 18. Jahrhunderts lässt sich eine medizinische Bedeutung des Begriffs Placebo nachweisen. Aus einem 1787 herausgegebenen Wörterbuch stammt die Definition, dass es sich bei einem Placebo um eine „unspezifische Methode oder Medizin (handele), mehr dazu gedacht, den Patienten eine Weile bei Laune zu halten als zu irgendeinem anderen Zweck“. Im Jahre 1800 erschien eine Schrift von John Haygart mit dem Titel „Imagination äs a cause and äs a eure of disorders of the body“, in der er Ergebnisse von Untersuchungen über Placebos präsentierte²¹.

Nach einer langen, eher „dunklen“ Phase der methodisch aufgeklärten medizinischen Forschung gewann das Placebo-Thema durch eine 1946 veranstaltete Cornell-Konferenz zu Therapiefragen („The use of placebos in therapy“) stark an Interesse und Bedeutung. Die weitere Entwicklung führte kurzfristig zu der berühmten Arbeit von Beecher „The powerful placebo“ ² und mittelfristig zu einem großen Forschungsinteresse, Erklärungen und Determinanten für die beobachteten Effekte näher zu kommen. Die Forschungen haben zu Tausenden von Publikationen und mehreren umfassenden Monographien geführt (z. B.^4,9,28). Das Forschungsinteresse scheint in den letzten zehn Jahren allerdings deutlich nachgelassen zu haben.

Forschungsergebnisse
In den fast 50 Jahren Placebo-Forschung sind zahlreiche Ergebnisse zusammengetragen worden, die kurz zusammengefasst werden sollen:

1. Es wurde eine Unmenge von Einflussvariablen auf das Auftreten bzw. das Ausmaß eines Placebo-Effekts identifiziert (Übersicht z. B. bei³). Strukturell kann man dabei Eigenschaften des Patienten identifizieren, Eigenschaften des Behandlers, die Qualität der Beziehung zwischen Patient und Behandler, Einflüsse, die dem sozialen Milieu des Patienten zuzuordnen sind, Eigenschaften, die die Behandlungssituation betreffen, schließlich Eigenschaften der Erkrankungssituation selbst sowie solche der Therapie. Die Interaktionen dieser verschiedenen Komponenten sind außerordentlich komplex und es scheint nur sehr ungenügende Ergebnisse dazu zu geben, welche dieser Faktoren in Relation zu welchen anderen in welchen Situationen welche Bedeutung haben.

2. Das gleiche gilt für Erklärungsmodelle, mit denen man versucht, die Mechanismen darzustellen, die zu Placebo-Effekten beitragen (siehe Tab. 2). Auch hier spricht die Vielfalt der Theorien nicht dafür, dass man einem guten und umfassenden Modell wirklich nahe ist¹⁸. Wichtig ist, davor zu warnen, das Placebo-Phänomen allein durch Suggestion erklären zu wollen bzw. seine Existenz von verbaler Kommunikation abhängig zu machen, wie es immer wieder geschieht.

3. Es besteht weitgehende Einigkeit darin, dass es keine typischen Charaktereigenschaften einer Person gibt, die allgemein besonders gut auf Placebos reagiert (Placebo-Responder).

4. Es gibt verschiedene Mitteilungen, dass bestimmte technische Details medikamentöser Therapien (Größe der Tablette, Zahl der Pillen, Invasivität der Anwendung) einen Einfluss auf den Placebo-Effekt hätten. Auch der Farbe der Tabletten wird ein Einfluss auf die Art des Placebo-Effektes zugeschrieben: Während blau gefärbte Präparate zur Beruhigung geeignet sind, wirken rote oder gelbe stimulierend, während weißen eine schmerzstillende Wirkung zugeschrieben wird.

Ausmaß von Placebo-Effekten
Betrachtet man die in Tab. 1 dargestellten Ergebnisse der vier Allergiestudien, so stellt man fest, dass Veränderungen in der Placebo-Gruppe zum Teil erheblich sein können. So ging etwa in der oberen Studie die Symptomatik von einem mittleren Scorewert von 8,0 auf einen Scorewert von 2,5 zurück, immerhin eine mittlere Verbesserung der Symptomatik um ca. 70 Prozent. Ähnliche Ergebnisse wird man in vielen kontrollierten Studien finden können. Placebo-Response-Raten, also der Anteil von Patienten, die überhaupt eine Verbesserung ihrer Beschwerden zeigten, sollen zwischen sieben Prozent bei hirnorganischen Erkrankungen und bis zu 62 Prozent bei Kopfschmerzen liegen¹¹ (Migräne ausgenommen, hier liegt der Anteil bei 32 Prozent). Auch bei schwerwiegenden Gesundheitsstörungen (Angina Pectoris, Multiple Sklerose, Hypertonus) lassen sich positive Veränderungen ohne eine spezifische Therapie beobachten.

Ein anderer Weg, das Ausmaß von Veränderungen unter einer Placebo-Behandlung zu ermitteln, wurde von Roberts et al.²⁰ beschritten. Sie untersuchten in einer aufwändigen Erhebung, wie ausgeprägt berichtete Besserungen von einigen ausgewählten Behandlungsmaßnahmen waren. Sie wählten dafür solche Therapien aus, die über einen gewissen Zeitraum hinweg weit verbreitet waren, bevor man in kontrollierten Studien feststellte, dass sie einer unspezifischen Therapie nicht überlegen waren. Man musste aus den Ergebnissen dieser Studien also schließen, dass vorher berichtete Effekte als gesundheitliche Verbesserungen gelten konnten, die allerdings, ohne dass Behandler und Patient dies ahnten, nicht durch spezifische Therapiekomponenten hervorgerufen worden waren. Die Ergebnisse dieser Untersuchung ergaben noch ausgeprägtere Effekte als die oben genannten Prozentzahlen. Andere Autoren gehen sogar so weit, Placebo-Effekten einen Anteil von 80 Prozent bis 90 Prozent an beobachteten gesundheitlichen Verbesserungen zuzuschreiben. Es soll allerdings hier nicht verschwiegen werden, dass diesen Zahlen von anderen Autoren ein Wert von Null entgegengesetzt wird, d. h. der Placebo-Effekt wird überhaupt als fraglich und vermutlich nicht existent beschrieben¹³.

Qualität von Placebo-Effekten
Es ist ein auch unter medizinischen Fachleuten außerordentlich weit verbreiteter Irrtum, dass Placebo-Effekte etwas mit Einbildung zu tun hätten und - noch schlimmer - dass ein Auftreten von Placebo-Effekten bedeute, dass der Patient sich die Krankheit nur „eingebildet“ habe. Diese Einschätzung ist leicht erkennbar als Relikt aus dem 12. Jahrhundert übrig geblieben und äußert sich schon allein in der Formulierung, dass es sich bei beobachteten günstigen Veränderungen bei Patienten „nur“ um einen Placebo-Effekt handele.

Die Wahrheit sieht ganz anders aus. Placebo-Therapien führen zur Schmerzfreiheit von Patienten, sei es bei Angina pectoris, bei Kopfschmerzen oder nach Operationen. Von Einbildung wird man hier kaum sprechen können. Noch klarer wird dies, wenn durch „objektive“ Methoden beobachtet werden kann, was nach einer Placebogabe geschieht. In der so genannten CAPS-Studie26 wurde bei Patienten, bei denen nach einem Herzinfarkt im Langzeit-EKG schwerwiegende, prognostisch ungünstige Herzrhythmusstörungen aufgetreten waren, eine Therapie mit antiarrhythmischen Präparaten und eine Placebogabe verglichen. In dieser Studie wurde als Erfolgskriterium ein deutlicher, klinisch relevanter Rückgang der im Langzeit-EKG registrierten Rhythmusstörungen definiert. In der Placebogruppe ergab sich bei 37 Prozent der Patienten ein solcher Erfolg. Diese und viele andere Beispiele zeigen eindrücklich, dass gesundheitliche Veränderungen, die in einer Placebo-behandelten Gruppe von Patienten auftreten, durch „objektive“ Messmethoden und sich daraus ergebende „harte“ Daten gestützt werden können und keineswegs nur in der Einbildung der Patienten existieren. Sicher gibt es Erkrankungen, in denen „Einbildung“ auch eine Rolle spielt. Als alleinige Erklärung bzw. als Grund für die Geringschätzung solcher Veränderungen generell kann dies allerdings sicher nicht dienen.

Was ist ein Placebo?
Die Begriffe Placebo und Placebo-Effekt wurden bis hierher nicht definiert. In den letzten Abschnitten wurde sogar versucht, vorsichtig Formulierungen zu vermeiden, die in einer Placebo-behandelten Gruppe von Patienten auftretenden Veränderungen als Effekte eines Placebos zu interpretieren. Obwohl nämlich keinerlei ernsthafter Zweifel daran bestehen kann, dass bei Patienten(gruppen) solche Veränderungen tatsächlich beobachtet wurden, ist die Gleichsetzung dieser Veränderungen mit einem Placebo-Effekt problematisch und ohne vorhergehende Definition dieses Effekts jedenfalls unbefriedigend. Leider gerät man jedoch bei dem Versuch einer Definition in äußerst schwierige Probleme. Wenden wir uns zunächst dem Begriff Placebo zu und betrachten eine Reihe bisheriger Vorschläge.

Beecher² hat in seiner klassischen Arbeit folgende Definition gegeben: „A placebo is a pharmacologic inert substance“. Fast alles an dieser Definition ist problematisch. Wenn man ein Placebo als einen Einflussfaktor bezeichnet, der zu einem Placebo-Effekt beiträgt, so kann man die Definition zweifellos nicht nur auf Substanzen beschränken. Der Geruch einer Arztpraxis oder die sichtbaren Narben nach einer Operation können genauso als Placebos wirken. Hieraus ergibt sich unmittelbar, dass auch die Einengung auf eine pharmakologische Betrachtung nicht angemessen ist. Schließlich kann man fragen, ob es sich, falls man die Betrachtungsweise auf die Pharmakologie fokussiert, bei einem Placebo tatsächlich um eine pharmakologisch „inerte“, d. h. träge Substanz handeln muss, denn als Placebo wird häufig auch ein pharmakologisch aktives Präparat in einer falschen Indikation oder zu niedrigen Dosierung angesehen, z. B. ein Antibiotikum bei einer viralen Infektion.

Die Definition von Habermann⁸ lautet: „Ein Placebo ist die psychosoziale (im Gegensatz zur ‘stofflichen’) Botschaft“. Auch hier fällt die, sich allerdings durch die gesamte Placebo-Literatur ziehende, starke Fokussierung auf die Pharmakologie auf. Neben der schon zur Definition von Beecher geäußerten Kritik würde aber mit dieser Definition außerdem jede Form von bewusster psychischer Beeinflussung, also etwa jede Psychotherapie oder die gesamte „sprechende“ Medizin, als Placebo bezeichnet werden müssen, was nicht sinnvoll ist und möglicherweise auch gar nicht in der Absicht von Habermann liegt.

Bodem³ bezeichnet ein Placebo als eine „Behandlung, die in der Absicht benutzt wird, um eine unspezifische psychologische oder psychophysiologische Wirkung zu erzielen“. Nach einer solchen Definition müssten quasi alle Arzt-Patienten-Interaktionen als Placebos definiert werden, ganz abgesehen davon, dass die Definition sich auf einen neuen nicht definierten Begriff („unspezifisch“) stützt und man sich fragen muss, ob ein Placebo erst zu einem solchen wird, wenn bestimmte Absichten bezüglich seines Einsatzes bestehen.

Wie exemplarisch gezeigt, lassen sich zu jeder bisher vorgelegten Definition - und es gibt mindestens 50 weitere - Fragen formulieren und Gegebenheiten aufzeigen, unter denen diese Definition unsinnig oder unvollständig wird. Der wohl bekannteste und sorgfältigste Versuch einer Definition stammt von Shapiro^23,24: „Ein Placebo ist jede Therapie, die wohlüberlegt und wissentlich wegen ihrer unspezifischen oder psycho-physiologischen Wirkung benutzt wird, oder die unbewusst wegen ihrer vermuteten oder geglaubten spezifischen Wirkung auf eine Patientin/einen Patienten ein Symptom oder eine Krankheit eingesetzt wird, aber die, ohne dass Patient(in) oder Therapeut(in) es wissen, ohne spezifische Wirkung auf die behandelte Problematik ist“.

Auch hier liegt ein wesentliches Problem in dem Begriff „spezifisch“ ^21,25, der auch in diesen Ausführungen schon mehrfach benutzt wurde. Wieder fallen einem schnell beunruhigende Fragen ein:

> Ist die Farbe einer Pille unspezifisch? Selbst wenn dies aus pharmakologischer Sicht so sein sollte, so sind, wie oben dargestellt, die Wirkungen roter Pillen eben anders als die von blauen. Die Farbe ist, farbpsychologisch betrachtet, spezifisch.

> Ist die Gabe von Kochsalz eine unspezifische Therapie? Man muss ja feststellen, dass durch eine solche Therapie Schmerzen gelindert oder beseitigt werden können, und dass diese Schmerzlinderung vermutlich durch spezifische molekulare Mechanismen vermittelt wird.

> Ist Aspirin ein spezifisches Medikament? Die bekannten Wirkungen sind schmerzstillend, entzündungshemmend und gerinnungshemmend. Eine gegen Kopfschmerzen eingenommene Tablette entfaltet dabei auch gerinnungshemmende Wirkungen, ohne dass diese für den schmerzlindernden Effekt verantwortlich wären.

Diese Fragen sind deshalb beunruhigend, weil sie nahe legen, dass es eine umfassende Positivdefinition des Placebos nicht geben kann^{7, 18, 21}. Man mag zwar in einer klinischen Studie die zu Vergleichszwecken angefertigte blaue Tablette ohne Wirkstoff als Placebo bezeichnen und kann so vielleicht auch in anderen Situationen operational verfahren, eine allgemein gültige Definition eines Placebos, die alle Eigenschaften eines Placebos enthält, ist dies jedoch nicht. Sie liegt bis heute nicht vor.

Weitere Überlegungen führen mich zu der These, dass der Placebo-Begriff außerhalb vergleichender klinischer Studien überhaupt keinen Sinn macht. Bei der Gabe einer als Placebo bezeichneten Therapie in der medizinischen Praxis muss man sich ja wieder fragen, was diese Therapie charakterisiert. Man kann hier z. B. argumentieren, dass man von dieser Therapie eigentlich keinen Effekt erwartet. Die Konsequenz wäre aber, den Einsatz eines Placebos in dieser Situation unethisch zu nennen. Man wird ein Placebo vielmehr deshalb - in Ausnahmefällen - einsetzen, weil man sich von dieser Therapie bei Fehlen anderer Optionen einen günstigen Effekt erwartet oder sogar, weil die Nutzen-Schaden-Abwägung gegenüber anderen Therapien zugunsten des Placebos ausfällt. Für beide Argumente braucht man jedoch den Begriff Placebo nicht. Es geht vielmehr immer nur darum, in einer bestimmten Entscheidungssituation eine gut definierte Therapiemodalität - auch Nichtstun gehört dazu - in den Kanon aller anderen möglichen Optionen einzuordnen und eine Abwägung zu treffen. Ein Kriterium, (eine) bestimmte Therapiemodalität(en) dabei als „Placebo“ zu bezeichnen, gibt es nicht, immer nur ein „schlechter als“ oder „besser als“ gegenüber einer anderen Handlungsoption.

Der Begriff „Placebo“ in klinischen Studien
Die Definition eines Placebos macht nur für vergleichende klinische Studien Sinn. Nach Scheitern aller Versuche einer Positivdefinition scheint es hier sinnvoll, eine Definition im Sinne einer Restkategorie²¹ zu versuchen:

„Der Begriff ‘Placebo’ beschreibt in einer kontrollierten Studie alle Einflussgrößen, die (wünschenswerte) Veränderungen eines Patientenmerkmals nach sich ziehen, mit Ausnahme der in dieser Studie zu prüfenden Therapiekomponente(n)“.

In diesem Zusammenhang offenbart dann auch eine Definition mit „stofflichen“ und „psychoso-zialen“ Effekten oder Botschaften, die auf den ersten Blick einleuchtend erscheint, ihre Probleme: Sehr selten wird man in einer klinischen Studie, in der eine Vergleichsgruppe den zur Diskussion stehenden Arzneistoff nicht erhält, die Situation vorfinden, dass hier nur psychosoziale Faktoren wirken. Vielmehr ist es z. B. in allen klinischen Studien üblich, Begleittherapien mehr oder weniger standardisiert in beiden Patientengruppen zuzulassen, je nach Indikation sogar ausdrücklich zu unterstützen oder zu fordern. Man wird einen in der Vergleichsgruppe beobachteten Effekt damit schwerlich einem zusätzlich gegebenen Placebo als „Placebo-Effekt“ und damit als psychosozial zuschreiben können, denn bei den auch in dieser Gruppe gegebenen Begleittherapien handelt es sich unter Umständen um unbestritten wirksame Behandlungen. Wenn also das Placebo als psychosoziale Botschaft verstanden werden soll, so ist die in einer Placebogruppe beobachtete Veränderung keineswegs Ausdruck dieser Botschaft und sollte daher auch nicht Placebo-Effekt genannt werden.

Der „Placebo-Effekt“
1995 wurde von G. Kienle eine Monographie vorgelegt, in der die Autorin bestreitet, dass die Existenz des „so genannten“ Placebo-Effekts überhaupt nachgewiesen sei¹⁴. Sie argumentiert, dass für den Nachweis eines Placebo-Effekts erstens ein Placebo gegeben worden sein muss und zweitens ein beobachteter Effekt tatsächlich der Effekt dieses applizierten Placebos sein muss. Es ist G. Kienle zwar zuzustimmen, dass der Begriff Placebo-Effekt unglücklich ist. Eine Formulierung wie: „Der Effekt des Placebos meint die Befindensänderung des Patienten nach Placebogabe“ ¹⁹ steht in klarem Widerspruch zur Definition von anderen Behandlungseffekten, nämlich kausalen, nicht nur zeitlichen Zusammenhängen.

Prof. Dr. Jürgen Windeler Medizinstudium in Göttingen und Lübeck. Promotion 1985 und Habilitation 1993 mit Themen aus dem Bereich medizinische Biometrie, Bewertung von Diagnoseverfahren. Von 1993 bis 1999 Hochschuldozent und stellv. Leiter der Abteilung für Medizinische Biometrie an der Universität Heidelberg. Publikationen u. a. zur Methodik von Diagnose- und Therapiestudien, zur Bewertung unkonventioneller medizinischer Verfahren und zu Argumentationsstrukturen in diesem Gebiet. Seit 1999 Leiter des Fachbereichs evidenzbasierte Medizin und seit Juli 2004 leitender Arzt und stellv. Geschäftsführer beim Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS), Essen.

Wenn G. Kienle allerdings behauptet, dass Placebo-Effekte nicht nachgewiesen seien, so gilt das nur für Effekte nach ihrer eigenen Definition. Die beiden genannten Bedingungen sind jedoch unerfüllbar, womit der Placebo-Effekt quasi „wegdefiniert“ wurde. Die erste Bedingung ist deshalb nicht zu erfüllen, weil das Placebo nicht allgemein - und damit im Zweifelsfall nie zur Befriedigung Kienles - zu definieren ist. Die zweite Bedingung ist nicht zu erfüllen, da bisher kein Forschungsinstrument bekannt ist und auch von Kienle nicht angegeben wurde, mit dem der Effekt eines mutmaßlichen Placebos in ihrer Definition denn isoliert werden könnte. Abgesehen davon, dass auch hier wieder Definitionsprobleme des Placebos relevant werden, bietet sich als Vorgehensweise der Vergleich mit einer unbehandelten Kontrollgruppe an. Es gibt zurzeit allerdings keine Vorschläge, wie aus solchen Vergleichen Störeffekte zuverlässig eliminiert werden könnten, die es eben verhindern, beobachtete Effekte in der Placebo-Gruppe wirklich der Placebo-Gabe zuzuschreiben (eine Verblindung kommt z. B. nicht in Frage). Ob dieses Problem überhaupt lösbar ist, ist zweifelhaft und zurzeit jedenfalls offen.

Der Begriff „Placebo-Effekt“ könnte am ehesten durch „kontextabhängige Veränderungen“ übersetzt (oder in Zukunft: ersetzt?) werden, was keine spezifischen kausalen Beziehungen reklamiert und damit das Problem des Begriffs „Effekt“ umgeht. Ein Placebo-Effekt nach dieser Definition setzt sich demnach aus mindestens folgenden Komponenten zusammen (vgl. auch ⁶):

1. Einem statistischen Phänomen, welches man als „Regression to the mean“ bezeichnet. Es bedeutet, dass nach einem extremen klinischen Befund, z. B. einem hohen Blutdruckwert, auch ohne Therapie eher wieder normalere Werte folgen als noch extremere. Es gibt Untersuchungen, die nahe legen, dass dieser statistische Effekt ein ganz wesentlicher Bestandteil des so genannten Placebo-Effekts ist¹⁶.

2. Dem Spontanverlauf der Erkrankung. Viele Erkrankungen haben einen fluktuierenden Verlauf, einige bessern sich auch nach längerem Verlauf oder heilen aus, wie die meisten akuten Infektionskrankheiten.

3. Günstige Einflüsse, die auf die Person des Behandlers, die Art der angewandten Prozedur oder auch die Umgebung zurückzuführen sind.

4. Begleitende Maßnahmen (z. B. Bettruhe) oder andere angewandte Therapien können zu einem Placebo-Effekt in der hier verwendeten Definition beitragen.

5. Schließlich sind auch alle Effekte, die auf psychosoziale Verhaltensänderungen der Patienten als „Versuchsperson“ zurückzuführen sind, in diesen Placebo-Effekt zu integrieren. Bekannt ist hier der Hawthorne-Effekt, d. h. Menschen verhalten sich anders, wenn sie wissen, dass sie Mitglied einer Versuchsgruppe sind.

Welche dieser vielfältigen Faktoren in einer bestimmten klinischen Studie in welchem Ausmaß wirken und in welchem Verhältnis diese unterschiedlichen Auswirkungen jeweils stehen, ist sehr schwierig und nur mit ausgeklügelten methodischen Instrumenten zu ermitteln. Ohne dass dies ausdrücklich gesagt wird, scheint meist der auf die Komponente drei zurückzuführende Effekt als der eigentliche „Placebo-Effekt“ angesehen zu werden. Selbst wenn man dies in einer allgemeingültigen Definition befriedigend festlegen könnte, was ich bezweifle, so muss zweierlei festgestellt werden:

(a) Diesen Teilaspekt von allen übrigen Komponenten zu trennen, mag in psychologisch-experimentellen Labors unter extrem sorgfältig kontrollierten Versuchsbedingungen möglich sein, in der klinischen Therapieforschung ist dies undenkbar. Die vergleichsweise sehr kleine Zahl von Studien, die sich mit der Isolierung dieses Effektes beschäftigen, macht das Problem drastisch deutlich. Den „Placebo-Effekt“ in dieser auf Punkt drei eingeengten Definition wird man nicht quantifizieren können.

(b) Für die Wirksamkeitsbeurteilung von Therapien geht es nur um den Vergleich zwischen zwei unterschiedlich behandelten Patientengruppen. Für diesen Vergleich ist die Unterteilung einer Veränderung in der Kontrollgruppe in die verschiedenen Teilkomponenten und deren Quantifizierung und damit auch eine genaue Placebo-Definition nicht von Belang. Die reklamierte „Bedeutung für die klinische Forschung“ ¹⁰ besteht nicht und die zahllosen Verweise auf die Arbeit von G. Kienle, mit denen H. Kiene seine Ablehnung der momentanen Standards der Therapieevaluierung zu begründen versucht (z. B.¹²), sind daher nicht hilfreich.

Die hier als Placebo-Effekt bezeichnete Veränderung lässt sich fast überall finden. Sie setzt sich dann immer aus mindestens einer der Komponenten zusammen. Diese Veränderung ist selbstverständlich nicht auf „Placebos“ beschränkt und ist genauso bei jeder medikamentösen, operativen oder anderen medizinischen Maßnahme anzutreffen. Insofern ist es wichtig, festzustellen, dass jede Therapie auch einen Placebo-Effekt haben kann, dessen Anteil zwischen null Prozent und 100 Prozent des gesamten Effektes beträgt. Im Gegensatz zu einem weit verbreiteten Missverständnis gibt es diese Veränderungen natürlich auch bei Kleinkindern oder Tieren^15,17.

Es soll zum Abschluss noch einmal herausgestellt werden, welche Rolle der Placebo-Effekt in der Wirksamkeitsbeurteilung von Therapien spielt. Die Aussage über eine Therapie und ihren möglichen positiven Effekt erfordert, dass dargestellt wird, in welchen für den Therapieerfolg mutmaßlich relevanten Komponenten sich diese Therapie von anderen (vergleichbaren) Therapien unterscheidet. Dies kann z. B. ein bestimmter pharmakologischer Wirkstoff sein, die Mineralstoffzusammensetzung eines Heilwassers, ein bestimmtes Vorgehen bei einer Operation, eine bestimmte, theoriegeleitete Art der Gesprächsführung u. v. a. m. Diese Festlegung impliziert, dass man ohne Beachtung dieser Komponenten nicht zum gleichen Therapieerfolg gelangen würde wie bei deren Anwendung. In einer vergleichenden Studie werden daraufhin zwei Therapiemodalitäten miteinander verglichen, nämlich eine Vorgehensweise ohne und eine Vorgehensweise mit dieser Komponente. Sollte sich als Ergebnis solcher Studien herausstellen, dass die Vorgehensweise unter Hinzunahme der fraglichen Komponente besser abschneidet als die Kontrollgruppe, so ist der Schluss auf die Wirksamkeit dieser Therapie begründet, eventuell ihre Bezahlung gerechtfertigt und es besteht sogar ein gewisses Indiz für die hinter ihr stehende Theorie. Zeigt sich in solchen Untersuchungen aber kein Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen, so ist die Interpretation zulässig, dass die für den Erfolg dieser Therapie für notwendig gehaltene(n) Komponente(n) eben nicht notwendig ist (sind). Daraus folgt, dass diese Therapie durch ein Vorgehen ohne die fragliche Komponente ersetzt werden kann, also durch andere (einfachere, kostengünstigere usw.) Behandlungen. Außerdem legt ein solches Ergebnis nahe, dass die Theorie, die diese Therapiekomponente begründet hat, vermutlich unzutreffend ist.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung der Zeitschrift für Wissenschaft und kritisches Denken „Skeptiker“, Ausgabe 3/98

Prof. Dr. Jürgen Windeler, Medizinischer Dienst der Spitzenverbände (MDS), Lützowstraße 53, 45141 Essen

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