Postmortale- und Lebendnierenspende aus medizinischer Sicht
Lutz Fricke

Abb. 1: Postmortale Organspende in Deutschland 1990-2003

Auch die Verabschiedung des Transplantationsgesetzes 1997 hat an dieser Entwicklung nichts geändert. Demgegenüber ist in dem vergangenen Jahrzehnt die Lebendspende deutlich vorangeschritten. Der eklatante Organmangel in Deutschland führte 1998 zum Beispiel dazu, dass von der Herz- und Leberliste über 1 100 Patienten vor Erreichen ihrer Transplantation verstarben. Die Mortalität auf den Wartelisten hat inzwischen ein derart hohes Ausmaß erreicht, dass in Deutschland heute neben etwa elf durchgeführten Transplantationen täglich vier - fünf Patienten auf der Warteliste sterben.

Zu der Frage, welche Ursachen dieser Organmangel in Deutschland hat, gibt es verschiedene Diskussionspunkte:

• Ist es ein deutsches Problem?
• Ist die Indikationsstellung zur Transplantation zu weit (zu großer Bedarf)?
• Fehlt in Deutschland der gesellschaftliche Konsens in der Organspende?
• Ist in Deutschland die Gesetzgebung unzureichend?

Die Statistiken der europäischen Nachbarländer deuten darauf hin, dass die Gesetzgebung einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Organspendezahl haben könnte. Länder wie Österreich und Belgien praktizieren die so genannte Widerspruchslösung und weisen gleichzeitig doppelt so viele Organspender pro Millionen Einwohner pro Jahr auf wie Deutschland. In Spanien ist der gesamte Organspendebereich hochprofessionell organisiert, was dazu führt, dass dort Organmangel praktisch nicht existiert. Spanien hat etwa dreimal so viele Organspender wie Deutschland.

Die Indikationsstellung zur Transplantation dürfte zwischen den europäischen Ländern keine wesentlichen Unterschiede aufweisen. Kontraindikationen ergeben sich nur bei nicht operationsfähigen Patienten mit schweren Begleiterkrankungen.

Das größte Problem der postmortalen Organspende stellt wahrscheinlich die Identifikation potenzieller Spender im intensivmedizinischen Alltag dar. Manchmal sind es nur diskrete klinische Veränderungen bei komatösen Patienten, die auf den Eintritt in den irreversiblen Hirntod hindeuten. Ist erst einmal ein potenzieller Spender identifiziert, stellen die nachfolgende Hirntoddiagnostik und die Organisation einer Organexplantation kein wesentliches Hindernis mehr da. Der Hirntod ist international klar definiert und die Hirntoddiagnostik erfolgt nach feststehenden Vorschriften. Nach Abschluss der Hirntoddiagnostik müssen die Angehörigen obligat über die mögliche Organspende informiert und nach dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen bezüglich der Organspende gefragt werden. Diese schwierige Bitte zu diesem schwierigen Zeitpunkt nach endgültiger Feststellung des Todes wird in zwei Drittel der Fälle mit Zustimmung beantwortet. Dies ist auch im internationalen Vergleich eine hohe Zustimmungsrate. Letztlich muss man leider feststellen, dass der Mangel an postmortal gespendeten Organen auf die fehlende Professionalität in den Krankenhäusern zurück geht und weniger der Ignoranz oder Trägheit der Bevölkerung anzulasten ist.

Die Lebendspende
Im Gegensatz zur postmortalen Organspende hat sich die Lebendspende in den letzten zehn Jahren sehr positiv entwickelt. Der Anteil der Lebendnierenspenden an allen Nierentransplantationen hat von 1990 < drei Prozent auf heute über 20 Prozent zugenommen (Abb. 2).

Die Gründe für diese Zunahme sind zwar sehr vielfältig, an dieser Stelle seien aber nur die wichtigsten genannt: Zum einen hat das Transplantationsgesetz von 1997 ermöglicht, dass auch Lebendnierenspenden unter Nichtverwandten durchgeführt werden können. Zum anderen hat in der Zwischenzeit die durchschnittliche Wartezeit auf eine Transplantation durch ein postmortal gespendetes Organ derart zugenommen, dass in vielen Familien betroffener Patienten die Möglichkeit einer Lebendspende erörtert wird. Die Angst, eine 6- bis 8-jährige Wartezeit auf ein postmortal gespendetes Organ eventuell nicht zu überleben, ist für viele bedrückend. Letztlich ist vielen Betroffenen bekannt geworden, dass die Transplantation und besonders die Lebendspende gegenüber der chronischen Dialyse in Bezug auf Lebenserwartung und Lebensqualität deutliche Vorteile bieten. Welche sind die Hauptgründe für einen Lebendnierenspenden welche Fragen müssen beantwortet werden und welche Probleme müssen vor einer Lebendspende bearbeitet werden (Tab. 1)?

Abb. 2: Nierenlebendspenden in Deutschland 1992-2002 (Anteil an Gesamt-Nierentransplantationen in Prozent)

Studien von 1997 und 1998 haben eindrucksvoll belegen können, dass die Nierentransplantation gegenüber der chronischen Dialyse in Bezug auf Lebenserwartung (Mortalität) und Lebensqualität eindeutig von Vorteil ist. Diese Studien sind von hoher Qualität, sodass die Nierentransplantation gegenüber der chronischen Dialyse für alle Patienten, die prinzipiell für die Transplantation in Frage kommen, mit höchster wissenschaftlicher Evidenz empfohlen werden kann. Diese Empfehlung gilt in ganz besonderem Maß für die Lebendnierenspende; auch noch fünf Jahre nach Transplantation sind die Ergebnisse (Organüberleben) der Lebendnierentransplantation um etwa 15 Prozent besser als die Transplantation einer postmortal entnommenen Niere. Damit ist die Frage, ob die Lebendnierentransplantation zu vergleichbaren Ergebnissen wie die herkömmliche Transplantation führt, nicht nur positiv zu beantworten, sondern es ist zu konstatieren, dass die Ergebnisse sogar deutlich besser sind. Dies ist besonders bemerkenswert, da in die oben genannten Ergebnisse der Lebendnierentransplantationen auch die gewebe-inkompatiblen Transplantationen unter Nichtverwandten eingehen. Wir wissen heute, dass sogar diese HLA-inkompatiblen Lebendtransplantationen noch zu besseren Ergebnissen führen als die HLA-kompatiblen Transplantationen durch postmortal gespendete Organe. Diesen großen Vorteilen der Lebendnierentransplantationen steht die Frage der gesundheitlichen Zumutbarkeit der Organspende gegenüber einem potenziellen Freund oder Angehörigen gegenüber. Auf diese Frage richtet sich das Hauptaugenmerk in der Vorbereitung einer Lebendnierenspende. Ziel ist zu sichern, dass der potenzielle Spender weder in Bezug auf Lebenserwartung noch auf Lebensqualität in irgendeiner Weise gefährdet wird. Es findet deshalb nicht nur eine organspezifische Vorbereitung (Niere) statt, sondern eine umfassende ärztliche Prüfung der Operationsfähigkeit, der kurzfristigen und langfristigen Risiken sowie der psychischen Belastbarkeit. Wichtig ist in diesem Zusammenhang vor allem die Definition möglicher chronischer Risikofaktoren für Arteriosklerose, da dieser Erkrankung der Gefäße Patienten mit Einzelnieren besonders ausgesetzt seien können, vor allem wenn weitere Risikofaktoren für Arteriosklerose bestehen: Bluthochdruck, Neigung zur Zuckerkrankheit, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Nikotinkonsum. Aus den Ergebnissen der Voruntersuchungen der potenziellen Spender lassen sich absolute und relative Kontraindikationen gegen eine Lebendspende ableiten (Tab. 2).

Absolute Kontraindikationen schließen eine Nierenspende aus, über relative Kontraindikationen ist durch ein interdisziplinäres Ärztegremium zu entscheiden. Nach medizinischer Evaluierung eines Spenders erfolgt eine obligate psychologische Prüfung von Spender und Empfänger, die ebenso wie die medizinische vor einer möglichen Lebendspende zu einem positiven Votum führen muss. Abschließend werden die medizinischen und psychologischen Gutachten der speziell für diese Fragen nach dem Transplantationsgesetz eingerichteten Kommission an der Landesärztekammer zur Prüfung vorgelegt, um eine endgültige Entscheidung über die gewünschte Lebendspende herbeizuführen. Erfahrungsgemäß werden in dem Vorbereitungsprozess zur Lebendnierenspende etwa 40 Prozent der gewünschten Lebendspenden abgelehnt, fast immer aus medizinischen Gründen bei den potenziellen Spendern. Die praktische Chirurgie der Lebendnierenspende ist heute bereits Routine; auch hier ist es das Ziel, die Morbidität - vor allem des Spenders - zu minimieren. Am Universitätsklinikum Lübeck wird als eines von drei deutschen Zentren die laparoskopische Spendernephrektomie angeboten, die die Invasivität der Nierenentnahme deutlich begrenzt und eine Entlassung aus dem Krankenhaus in der Regel innerhalb von fünf Tagen möglich macht. Diese Methode zur Entnahme der Spenderniere hat sich bei inzwischen über 50 Patienten in Lübeck sehr bewährt und ist mit insgesamt minimalen Komplikationen behaftet. Nach erfolgter Lebendnierentransplantation ist viel häufiger als bei normalen Nierentransplantationen mit sofortiger Funktionsaufnahme des Transplantats zu rechnen, was allein schon die postoperativen Komplikationen deutlich reduziert.

Insgesamt stellt damit für diejenigen Patienten, die das Angebot eines Lebendspenders und damit die Aussicht auf eine baldige Transplantation haben, die Lebendnierentransplantation eine ausgezeichnete Alternative zur herkömmlichen Nierentransplantation dar. Dabei darf nicht vergessen werden, dass sich dazu ein gesunder Mensch einer Operation unterzieht. Internationale Zahlen über die Risiken der Lebendnierenspende weisen eine Mortalität von 0,03 Prozent und eine Morbidität von 0,23 Prozent für die Spender aus. Im Hinblick auf den großen Nutzen für einen chronisch kranken Menschen erscheinen diese Zahlen vor allem für denjenigen Spender zumutbar, der keine wesentlichen akuten und chronischen Risiken in die Operation einbringt. Der Empfänger einer lebend gespendeten Niere kann heute mit einer Organfunktionszeit von 15 bis 20 Jahren rechnen.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Focus MUL Heft 2, Juni 2005

Prof. Dr. Lutz Fricke, Medizinische Klinik I, Leiter des Lübecker Transplantationszentrums, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck