Im Folgenden sollen die wichtigsten Berufskrankheiten (BK) des Respirationstraktes dargestellt werden, um dem niedergelassenen Allgemeinmedizinern, Internisten, Arbeitsmedizinern, Radiologen und HNO-Ärzten zu ermöglichen, eine eventuell berufliche Ursache einer Erkrankung zu erkennen.
Die Kenntnis über die Zusammenhänge ist umso wichtiger, als dass bestimmte Berufskrankheiten (z. B. Silikose) nur noch selten erstmalig diagnostiziert werden.

Gültig ist zurzeit die Berufskrankheitenverordnung (BKV) vom 31. Oktober 1997 (BGBl. I S. 2623) zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 5. September 2002 (BGBl. I S. 3541) Stand: 1. Oktober 2005 zuletzt bearbeitet 1. Oktober 2005.

Aufgrund des § 9 Abs. 1 und 6 und des § 193 Abs. 8 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch Gesetzliche Unfallversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 7. August 1996, BGBl. I S. 1254) verordnet die Bundesregierung:

§ 9 SGB VII Berufskrankheit
Abs. 1. Berufskrankheiten werden durch besondere Einwirkungen verursacht, denen bestimmte Personengruppen durch ihre Arbeit bei in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Sie sind in der Liste der Berufskrankheiten in Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung ausgewiesen.

Abs. 2. Über die in der BK Liste aufgeführte Erkrankungen hinaus sind im Einzelfall weitere Gesundheitsschäden als Berufskrankheit anzuerkennen und zu entschädigen, wenn nach neueren Erkenntnissen eine kausale Verknüpfung zwischen der Erkrankung und der angeschuldigten Einwirkung wahrscheinlich ist und wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.

Voraussetzung für den Eintritt der Entschädigungspflicht ist ein doppelter innerer Zusammenhang:

1. Zwischen der unfallbringenden, versicherten Tätigkeit und dem Unfallereignis muss ein ursächlicher Zusammenhang bestehen: Haftungsbegründende Kausalität.

2. Zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung muss ein weiterer ursächlicher Zusammenhang bestehen: Haftungsausfüllende Kausalität.

Der ursächliche Zusammenhang muss beim Arbeitsunfall wie auch bei der Berufskrankheit zumindest wahrscheinlich sein. Der volle Beweis des ursächlichen Zusammenhanges ist also nicht erforderlich. Es genügt nicht die bloße Möglichkeit des ursächlichen Zusammenhanges.

Wahrscheinlichkeit bedeutet: Unter Berücksichtigung der herrschenden medizinischen wissenschaftlichen Lehrmeinung spricht mehr für als gegen den angenommenen ursächlichen Zusammenhang.

Die Anzeige eines Unfalls nach § 193 Abs. 1 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch ist von den Unternehmern und für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 Buchstabe a des Siebten Buches Sozialgesetzbuch von den Trägern der Einrichtungen auf Vordrucken nach dem Muster der Anlage 1 zu erstatten. Abs. 3 besteht eine erhöhte berufliche Gefährdung bezüglich einer Listen-BK, wird bei einer entsprechenden Erkrankung eine BK vermutet, falls keine Anhaltspunkte für eine Verursachen außerhalb der versicherten Tätigkeit vorliegen.

Begriff der Krankheit im Sinne der Kranken- u. Unfallversicherung:

Jeder regelwidrige Körper- oder Geisteszustand mit der Folge von

- Behandlungsbedürftigkeit und/oder

- Arbeitsunfähigkeit.

Die Zielsetzung der BK-Verordnung lässt sich vor allem aus dem § 3 der Berufskrankheitenverordnung verstehen: Besteht für Versicherte die Gefahr, dass eine Berufskrankheit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, so hat der Träger der Unfallversicherung mit allen geeigneten Mitteln dieser Gefahr entgegenzuwirken. Ist die Gefahr für den Versicherten nicht zu beseitigen, hat der Träger der Unfallversicherung ihn aufzufordern, die gefährdende Tätigkeit zu unterlassen. Der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle ist Gelegenheit zur Äußerung zu geben.

Der arbeitsmedizinisch orientierte Arzt sieht den Menschen mit seiner Gesundheit, insbesondere aber auch mit seinen Krankheiten eingebettet in seine natürliche, technisch zivilisatorische und nicht zuletzt seine soziale Umwelt. Berufskrankheiten müssen daher als Prototyp der Umweltkrankheiten verstanden werden und werden nach wissenschaftlichen Grundsätzen abgeklärt. Im Vordergrund steht somit der Gedanke der Prophylaxe; d. h. durch Gestaltung des Arbeitsplatzes und durch rechtzeitiges Registrieren erster gesundheitlicher Beeinflussungen sollen das Auftreten oder die Manifestation und Verschlimmerung von Erkrankungen verhindert werden. Die Arbeitsplatzgestaltung ist Aufgabe der verantwortlichen Sicherheitsfachkräfte, die Aufgabe der Früherkennung kommt vor allem dem Arzt zu, den der Patient als ersten mit seinen Beschwerden aufsucht, nämlich den Hausarzt oder - soweit vorhanden - den Betriebsarzt.

Inhalt dieser Darstellung ist deshalb nicht die Beschreibung komplizierter differenzialdiagnostischer Untersuchungen und Überlegungen, wie sie der Begutachtung vorbehalten sind. Es sollen vielmehr Tätigkeiten und Beschwerden aufgelistet werden, die den Verdacht des angesprochenen Arztes auf eine berufliche Ursache des Beschwerdebildes lenken sollen und dann zu Maßnahmen der Unfallversicherungen führen. Als Maßnahmen kommen in Frage:

Primärprävention: Vermeidung des Kontaktes mit der gesundheitsgefährdenden Noxe oder zumindest die Minderung der Exposition.

Sekundärprävention: Maßnahmen, die den gefährdeten oder bereits erkrankten Arbeitnehmer schützen, z. B. Beispiel Installation von Absauganlagen, Tragen von persönlichem Atemschutz, organisatorische Maßnahmen bis hin zur Versetzung in einen schadstoffarmen/-freien Bereich, Durchführung arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen im Hinblick auf Früh- und Feindiagnostik.

Tertiärprävention: Nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten ist die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit des Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen.

Darüber hinaus soll Einblick in die Grundlagen gutachterlicher Entscheidungen gegeben werden. Das Gefühl der ungerechten Beurteilung lässt sich dann häufig im sachlichen Gespräch mit dem Hausarzt vermeiden. Besteht jedoch der begründete Verdacht einer nicht sachgerechten Beurteilung, sollte der Widerspruch vom Hausarzt unterstützt werden. Ist die Erwerbsfähigkeit durch die Berufskrankheit eingeschränkt, wird als Entschädigung eine Rente gewährt, deren Zweck im Ausgleich des wirtschaftlichen Schadens gesehen wird. Die Höhe der MdE wird vom Gutachter vor allem anhand der Funktionseinschränkung wertend abgeschätzt, wobei der Gebrauch mathematischer Formeln allein nicht zulässig ist. Subjektive Leidensmomente sollten berücksichtigt werden. Eine MdE von 20 Prozent ist als unterster Grenzwert sicher abgrenzbarer krankhafter Funktionseinschränkungen anzusehen.

Die Beurteilung des Expositionsumfanges bemisst sich in der Regel an folgenden Richtwerten:
Der MAK-Wert (maximale Arbeitsplatzkonzentration) ist die höchstzulässige Konzentration eines Arbeitsstoffes als Gas, Dampf oder Schwebstoff in der Luft am Arbeitsplatz, die nach dem gegenwärtigen Stand der Kenntnis auch bei wiederholter und langfristiger Exposition im Allgemeinen die Gesundheit der Beschäftigten nicht beeinträchtigt.

Grenzwerte für krebserzeugende Stoffe werden unter den TRK-Werten (technische Richtkonzentration) abgehandelt. Unter der TRK eines gefährlichen Stoffes versteht man diejenige Konzentration als Gas, Dampf oder Schwebstoff in der Luft, die nach dem Stand der Technik erreicht werden kann (15 Abs. 6 GefStoffV) und die als Anhalt für die zutreffenden Schutzmaßnahmen und die messtechnische Überwachung am Arbeitsplatz heranzuziehen ist. Der TRK-Wert orientiert sich an den technischen Gegebenheiten und den Möglichkeiten der technischen Prophylaxe unter Heranziehung arbeitsmedizinischer Erfahrungen im Umgang mit dem gefährlichen Stoff und toxikologischer Erkenntnisse. Die Einhaltung der TRK am Arbeitsplatz soll das Risiko einer Beeinträchtigung vermindern, vermag diese jedoch nicht vollständig auszuschließen. TRK-Werte werden aufgestellt für krebserzeugende Stoffe und für Stoffe mit Verdacht auf krebserzeugendes Potenzial, für die kein MAK-Wert besteht.

Der BAT-Wert (biologischer Arbeitsstofftoleranz-Wert) ist die beim Menschen höchstzulässige Quantität eines Arbeitsstoffes bzw. Arbeitsstoffmetaboliten oder die dadurch ausgelöste Abweichung eines biologischen Indikators von seiner Norm, die nach dem gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen Kenntnis im Allgemeinen die Gesundheit der Beschäftigten auch dann nicht beeinträchtigt, wenn sie durch Einflüsse des Arbeitsplatzes regelhaft erzielt wird. BAT-Werte dienen im Rahmen ärztlicher Vorsorgeuntersuchungen dem Schutz der Gesundheit am Arbeitsplatz. Sie geben eine Grundlage für die Beurteilung der Bedenklichkeit oder Unbedenklichkeit vom Organismus aufgenommener Arbeitsstoffmengen ab.

Diagnostik:
Die Abklärung von Berufskrankheiten erfolgt nach den üblichen Richtlinien der pneumologischen Diagnostik: Zusätzliche Methoden sind je nach Fragestellung erforderlich.

1. Anamnese: Husten, Auswurf, Atemnot in Abhängigkeit vom Arbeitsplatz-Wochenende-Urlaub, Allergien? Rauchen?
2. Befund: erschwerte Atmung, trockene Rasselgeräusche, Giemen, Pfeifen, Brummen, Knisterrasseln, Zyanose, Emphysemzeichen, Rechtsherzdekompensation
3. Lungenfunktion: Restriktion - Obstruktio
4. DCO-SB: Diffusionskapazitä
5. Blutgasanalyse: Partialinsuffizienz, Globalinsuffizienz, Azidose, Diffusionsstörung unter Belastun
6. zusätzliche Untersuchung: Sputum (Tbc, atyp. Zellen, Asbestkörperchen, Quarz) HNO-Sinusitis
7. Bronchoskopie
   - vom Aspekt
   - Histologie (aus Schleimhautbiopsie oder transbronchialer Biopsie)
   - energiedispersive Röntgenmikroanalyse: quantitativer und qualitativer Nachweis verschiedener Elemente im Biopsat
   - Bronchoalveoläre Lavage
   - Nachweis von path. Keimen, Pilzen und säurefesten Stäbchen
8. Allergietest eventuell mit nativen Substanzen, nasale Provokation, arbeitsplatzbezogene Provokation (im Einzelnen siehe unten
9. Metacholinprovokation
   Die Hyperreagibilität wird anhand der kumulativen Metacholindosis beschrieben, die zu einer Anhebung des Gesamtatemwegswiderstandes um 100 Prozent oder Abfall der FEVl um 20 Prozent benötigt wird:
   Bei nachgewiesener Hyperreagibilität in 30 Prozent Ausbildung eines Asthma bronchiale. Nach Beendigung inaktiver inhalativer Belastung Rückbildung der Hyperreagibilität in 60 Prozent der Fälle.
10. Rö.-Thorax evtl. Tomographie: Ausschluss Malignom, Tbc, Staublunge u. a. HR-CT: bei Verdacht auf Lungenfibrosen insbesondere Asbestose.

Die Erkrankungen der Ziffer 41 und der Ziffer 42 zeichnen sich durch charakteristische röntgenologische Veränderungen aus, denen somit eine wesentliche Bedeutung in der Früherkennung zukommt. Um eine reproduzierbare Beurteilung der Röntgenbilder zu erreichen, wie es für die Vorsorgeuntersuchung erforderlich ist, wurde die Internationale Staublungenklassifikation (ILO-UC) entwickelt, die mittlerweile in der Fassung von 1980 gültig ist. Intrapulmonale

röntgenologische Veränderungen werden als kleine oder große Schatten beschrieben. Die Größe wird durch Buchstaben klassifiziert und zwar durch p, q und r bei rundlichen und s, t und u bei unregelmäßigen Schatten. Die Erfassung der Streuung erfolgt durch Zahlenpaare, die eine Differenzierung in zwölf Streuungskategorien ermöglichen. Darüber hinaus werden Pleuraveränderungen durch große Buchstaben (Lokalisation), kleine Buchstaben (Dicke) und Zahlen (Verbreitung) eingeordnet. Die Beurteilung erfolgt nicht anhand subjektiver Einschätzung, sondern durch Vergleich mit Standardfilmsätzen. Einschlägige Erfahrung in der Beurteilung nach der ILO besitzen insbesondere von den Berufsgenossenschaften zur Vorsorgeuntersuchung ermächtigte Ärzte.

Andere Veränderungen wie Herzgröße, Bullae, spezielle Infiltrate u. a. werden durch spezielle Symbole beschrieben.

Die beruflich ausgelösten Erkrankungen der Atemorgane sind unter der Ziffer 41 - Erkrankungen durch anorganische Stäube, Ziffer 42 - Erkrankungen durch organische Stäube und Ziffer 43 - Obstruktive Atemwegserkrankungen zusammengefasst. Daneben soll auch noch auf Erkrankungen durch Metalle bzw. Metalloide eingegangen werden, die zu Atemwegserkrankungen führen und unter der Ziffer 11 aufgeführt sind. Die Isocyanate sind unter der neuen Ziffer 1315 eingeordnet.

Anlage 1: Liste der Berufskrankheiten im Bereich der Pneumologie
(Nummern und Krankheiten)

Teil 2 in Heft 7/2006, Seite 66

Dr. Manfred Spyra, Sophienblatt 12, 24103 Kiel, Tel. 0431/671512