Laparoskopische Kolonchirurgie
Was ist gesichert?
Anja Zumschilde, Jürgen Belz

Seit Jacobs und Mitarbeiter 1991 die erste Mitteilung über erfolgreiche laparoskopische Kolonresektionen publizierten, wurde die Methode - unterstützt durch verbesserte Gerätetechnologie (Kamerasysteme, Ultraschalldissektion, Endostapler usw.) - sukzessive weiterentwickelt¹⁴. Bereits im Jahre 2000 wurden in 50 Prozent der deutschen Kliniken laparoskopische Kolonresektionen durchgeführt, davon in 83 Prozent bei benignen Erkrankungen4. Aktuell bieten ca. 70 bis 80 Prozent der chirurgischen Abteilungen in Deutschland minimal-invasive Koloneingriffe an.

Auch für laparoskopische Kolonresektionen gelten die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie: geringere Schmerzentwicklung und Beeinträchtigung der Lungenfunktion, kürzere Darmatoniephase, raschere Mobilisation, günstigere Kosmetik.

Die Nachteile des Verfahrens betreffen im Wesentlichen technische und klinikökonomische Gesichtspunkte: Die Eingriffe sind operationstechnisch anspruchsvoll und benötigen eine längere „Lernkurve“. Durch längere Operationszeiten (im Mittel zwischen 170 und 240 Minuten) und teure Instrumente entstehen höhere klinikinterne Kosten. Sozioökonomisch bestehen zwischen konventionellen und laparoskopischen Koloneingriffen im Langzeitvergleich keine Unterschiede ^{3,4,5,10,11,13}.

Verfahrenspezifische Komplikationen der minimal-invasiven Technik (z. B. Läsionen durch die Erstpunktion oder Diathermie) sind mittlerweile selten geworden und abhängig von der Erfahrung des Operateurs. In geübter Hand besteht kein Unterschied in der Häufigkeit von operationsspezifischen Komplikationen (z. B. Nachblutung, Anastomoseninsuffizienz, usw.) im Vergleich zum konventionellen Vorgehen ^4,9. Allerdings ist die Lernkurve für laparoskopische Kolonresektion lang: Pro Operateur werden 40 bis 70 Eingriffe postuliert. Erst dann lässt sich eine Verkürzung der Operationszeit, ein Sinken der Umstiegsrate und ein Angleichen der Komplikationsrate an die offenen Verfahren beobachten^3,4,5,11,13.

Technik und Anwendungsgebiete
Günstig für den laparoskopischen Zugang sind operationspflichtige Befunde im Bereich des Zökums und Colon ascendens sowie des linken Colons und Rectums. Befunde im Bereich des Colon transversum sind für das laparoskopische Vorgehen weniger geeignet. Typischerweise werden Optiktrocar und Arbeitstrocare (2 bis 4) halbkreisförmig um den zu operierenden Herd angeordnet. Das Resektat wird über eine Minilaparotomie vor die Bauchdecke gebracht und abgesetzt, die Anastomosierung erfolgt bei Resektionen am rechten Colon in der Regel extraabdominell per Handnaht, am linken Colon intraabdominell per Klammernaht (Stapler). In Einzelfällen kommen auch intraabdominelle (laparoskopische) Wedge-Resektionen oder Übernähungen (z. B. bei der iatrogenen Colonperforation) zur Anwendung. Hauptindikationen zum laparoskopischen Vorgehen sind zurzeit benigne Erkrankungen des Colons. Im Vordergrund steht die Sigmadivertikulitis, aber auch bei endoskopisch nicht abtragbaren Polypen, entzündlichen Darmerkrankungen oder dem Rektumprolaps kann die minimal-invasive Technik vorteilhaft eingesetzt werden^1,2,6,9,12.

Auch bei Malignomen ist die laparoskopische Technik möglich. Umfangreiche retrospektive Multizenterstudien zeigen auf, dass bezüglich der Morbidität, der 30-Tage-Letalität, der drei Jahre Überlebensrate sowie der Lokalrezidivrate keine Unterschiede zwischen laparoskopischen und offenen Colonresektionen stehen^2,7,8,15. Überraschenderweise bestehen auch hinsichtlich der Krankenhausverweildauer keine wesentlichen Unterschiede⁹.

Trotz dieser gleichlautenden Daten von internationalen Spezialisten sind die meisten Chirurgen mit dem Einsatz laparoskopischer Techniken zur kurativen Therapie des kolorektalen Karzinoms zurückhaltend. Hauptgrund hierfür ist die subjektiv empfundene geringere Sicherheit hinsichtlich der Radikalität. Die neue Technik wird meist auf palliative Indikationen beschränkt.

Fazit
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die laparoskopische Kolonresektion heute ein sicheres und gut etabliertes Verfahren darstellt. Geringen postoperativen Schmerzen und kürzerer Rekonvaleszenzphase stehen eine lange Lernkurve, längere Operationszeiten und höhere krankenhausinterne Kosten gegenüber. Auch wenn hochspezialisierte Zentren weltweit gleiche onkologische Ergebnisse im Vergleich zur offenen Chirurgie publizieren, favorisieren die meisten Chirurgen derzeit beim Karzinom in kurativer Intention das konventionelle Vorgehen. Inwieweit die zukünftige Entwicklung beeinflusst wird durch neue Studienergebnisse, neue Instrumente und Techniken, aber auch durch den ökonomischen Druck, bleibt abzuwarten.


Dr. Anja Zumschilde, Dr. Jürgen Belz, Klinikum Nordfriesland, Klinik Husum, Erichsenweg 16, 25813 Husum

Literatur

1. Scheidbach H, Schneider C, Hügel O et al; Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group: Oncological quality and preliminary long-term results in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2003 Jun;17(6):903-10
   
2. Gonzales R, Smith CD, Ritter EM et al: Laparoscopic palliative surgery for colorectal cancer. Surg Endosc.2004 Nov 11
   
3. Janson M, Bjorholt I, Carlsson P et al: Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg.2004 Apr;91(4):409-17
   
4. Keller R, Roblick UJ, Schwandner O, Bruch HP: Laparoscopic therapy of colorectal cancer-wishful thinking or realism? Zentralbl Chir. 2003 Dec; 128(12) 1080-5
   
5. Dincler S, Koller MT, Steurer J et al: Multidimensional analysis of learning curves in
   laparoscopic sigmoid resection. Eight-year result. Dis Colon Rectum. 2003 Oct;46(10):1371-8
   
6. Zippel R, Meyer L, Koch A et al: Laparoscopic treatment of iatrogenic perforations of the colon. Zentralbl Chir 2002 Apr;127(4):307-9
   
7. Lujan HJ, Plasencia G, Jacobs M et al: Long-term survival after laparoscopic colon resection for cancer: complete five-year follow-up. Dis Colon Rectum.2002 Apr;45(4):491-501
   
8. Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM et al: Laparoscopic versus open hemicolectomie for colon cancer. Surg Endosc. 2002 Apr;16(4):596-602
   
9. Chung CC, Tsang WWC, Kwok SY et Li MKW: Laparoscopy and its current role in the management of colorectal disease. Colorectal Disease 2003 May; 5:528-43
   
10. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ: Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2004 Apr;91:1111 -24 11
11. De Chaisemartein C, Panis Y, Mognol P, Valleur P: Laparoscopic sigmoid resection for
    diverticulitis: is learning phase associated with increased morbidity? Arm Chir. 2003
    Mar;128(2):81-7
    
12. Perniceni T, Burdy G, Gayet B, Dubois F, Boudet MJ, Levard H: Results of elective segmental colectomy done with laparoscopiy for complicated diverticulosis. Gastroenterol Clin Biol. 2000 Feb;24(2):187-8
    
13. Carvati F, Ceriani F, Moroni M, Oalvi A: The learning curve in laparoscopic resections of the colon and rectum: results and considerations. Chir Ital 2003 Mär-Apr;55(2): 199-206
    
14. Jacobs M, Verdeja J, Goldstein H: Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991; l: 144-50
    
15. Nelson H et al: N Engl J Med 2004;350,7