Epidemiologisches Bulletin - Zum Vorgehen bei Verdacht auf Erkrankung eines Menschen
Aviäre Influenza

Die in der letzten Zeit aufgetretenen Ausbrüche bzw. Fälle von aviärer Influenza bei Geflügel oder Wildvögeln in Europa und Afrika haben bisher noch nicht zu nachgewiesenen Erkrankungen bei Menschen geführt. Wegen der nicht auszuschließenden Möglichkeit einer Infektion von Menschen, die am ehesten durch engen Kontakt zu erkrankten oder infizierten toten Tieren besteht, soll an dieser Stelle vorsorglich auf wesentliche Punkte des Vorgehens beim Verdacht auf eine aviäre Influenza (aktuell: Verdacht auf eine Infektion mit dem Influenza-A/H5N1-Virus) beim Menschen hingewiesen werden. Die WHO weist darauf hin, dass das Virus insgesamt nur sehr schwer von Geflügel auf den Menschen übertragen werden kann. Bisher traten die meisten Erkrankungsfälle bei Personen auf, die einen sehr engen Kontakt zu Hausgeflügel hatten. Bei Arbeitern auf Geflügelfarmen, Personen, die mit der Tötung von infiziertem Geflügel betraut waren und Tierärzten wurden nur sehr selten Erkrankungsfälle dokumentiert.

Im Hinblick auf das Geschehen in Deutschland, die zunehmende Ausbreitung der Tierseuche in häufig bereiste Gebiete und die gleichzeitig jahreszeitlich bedingt vermehrt auftretenden Atemwegserkrankungen könnte mit Erkrankungsfällen gerechnet werden, bei denen eine aviäre Influenza differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden muss. Nachfolgend werden

• Kriterien der klinischen Symptomatik,
  
• der epidemiologischen Exposition und
  
• labordiagnostische Tests

aufgeführt, die zur Überprüfung und Sicherung eines Verdachtsfalls, eines wahrscheinlichen oder eines gesicherten Falls notwendig sind. Die Grundlage bieten entsprechende Falldefinitionen (s. Kasten). Zudem werden Maßnahmen genannt, die beim Umgang mit entsprechenden Patienten beachtet werden sollten.

Wegen der Bedeutung des Auftretens menschlicher Erkrankungen an aviärer Influenza ist es wichtig, dass die für den Gesundheitsschutz der Bevölkerung zuständigen Behörden des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) möglichst rasch über Verdachtsfälle gemäß der Falldefinition informiert werden, um ggf. erforderliche präventive Maßnahmen einleiten zu können.

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) sieht bei klinischem Verdacht auf eine Influenza bisher keine Meldepflicht vor. Dies schließt auch die aviäre Influenza ein. Erst der direkte Nachweis des Influenzavirus (auch mittels Schnelltests) ist gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 24 IfSG namentlich meldepflichtig, sofern er auf eine akute Infektion hinweist. Im weiteren Verlauf wird dann die Meldung unverzüglich an die zuständige Landesstelle und von dort an das Robert Koch-Institut (RKI) übermittelt.

Da die Meldpflicht für die Influenza und aviäre Influenza auf dem Labornachweis beruht, erscheint es sinnvoll und notwendig, bei begründetem Verdacht auf eine aviäre Influenza ohne Zeitverzug einen Erregernachweis anzustreben, um im Falle eines Nachweises frühzeitig den ÖGD in das Geschehen einbinden zu können.

Der Verdacht auf das Vorliegen einer aviären Influenza beim Menschen ergibt sich aus einer Kombination von klinischen und epidemiologischen Kriterien (s. Kasten Falldefinition), wobei sich die klinischen Symptome einer aviären Influenza geringfügig von denjenigen der saisonalen (humanen) Influenza unterscheiden können.

Als epidemiologische Verdachtskriterien gelten beispielsweise ein Aufenthalt in einem Land bzw. in einer Region, in der ein Ausbruch bei Geflügel oder Wildvögeln durch den labordiagnostischen Nachweis von H5N1 bestätigt wurde und der Kontakt zu Geflügel oder Wildvögeln oder dessen Ausscheidungen bzw. Sekreten oder rohen Produkten innerhalb von sieben Tagen vor Erkrankungsbeginn. In Deutschland gelten als Risikogebiete die von den Veterinärbehörden eingerichteten 10-km-Zonen im Umkreis von labordiagnostisch bestätigten Fällen von H5N1 beim Tier. Obwohl seit Ausbruch der Tierseuche im Jahr 2003 bisher nur in zwei Fällen eine Übertragung von Mensch zu Mensch als wahrscheinlich angenommen werden kann, gilt auch eine Erkrankung infolge eines engen direkten Kontakts oder der Pflege eines an aviärer Influenza erkrankten Menschen als epidemiologischer Zusammenhang, wie auch eine Exposition bei der Arbeit in einem Labor.

Zur labordiagnostischen Klärung des Verdachts
Es stehen Schnellteste zum Nachweis von Influenza-A-Viren zur Verfügung, die auch in der Lage sind, H5N1-Viren zu erkennen. Als Untersuchungsmaterial werden Nasen- und Rachenabstriche empfohlen. Erste Untersuchungsergebnisse liegen je nach Test innerhalb von 20 bis 30 Minuten vor. Sollte der initiale Test zwar negativ sein, jedoch weiterhin aufgrund der Klinik und Expositionsanamnese ein begründeter Verdacht bestehen, sollte entweder ein sensitiverer Test (z. B. PCR) oder die Abnahme von Untersuchungsmaterial aus den tiefer gelegenen Atemwegen (z. B. Trachea) erwogen werden.

Falls in der den Verdachtspatienten betreuenden Einrichtung (Klinik oder Praxis) keine Möglichkeit eines Schnelltests besteht, sollte möglichst rasch nach vorheriger telefonischer Ankündigung Untersuchungsmaterial in ein nahe gelegenes Labor mit Möglichkeiten des Labornachweises von Influenza-A-Viren (z. B. mittels PCR, Antigen-ELISA) gebracht werden.

Bis zum Eintreffen des Testergebnisses ist sowohl auf Seiten des Personals als auch auf Seiten des Patienten die konsequente Einhaltung von Hygieneregeln erforderlich, wie sie auch bei anderen gefährlichen, übertragbaren Krankheiten angewendet werden. Diese umfassen zum Beispiel für das medizinische Personal bei der Untersuchung, der Probenentnahme und beim Transport einen mehrlagigen Mund-/Nasenschutz, einen Schutzkittel, eine Schutzbrille, Handschuhe und die konsequente Händedesinfektion. Zudem sollte der direkte Kontakt des Betroffenen zu anderen Patienten innerhalb der Einrichtung vermieden werden.

Der betroffene Patient sollte über den Verdacht auf das Vorliegen einer aviären Influenza informiert und auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Hände- und Hustenhygiene - gegebenenfalls mit Mundschutz - hingewiesen werden (siehe hierzu auch: www.rki.de, Infektionskrankheiten A-Z, aviäre Influenza oder Influenza, Empfehlungen des RKI für die Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf bzw. nachgewiesener Influenza).

Influenza-A-Virus-Schnelltest bei einem Verdachtsfall positiv bzw. ein anderer Direktnachweis positiv:
Meldung gemäß § 7 IfSG von dem für die Labordiagnostik verantwortlichen Arzt an das zuständige Gesundheitsamt, zudem sind unverzüglich Maßnahmen zur weiteren Differenzierung einzuleiten. Dazu sollte unter adäquaten Schutzmaßnahmen ein zweiter Abstrich (möglichst aus Nase und Rachen) entnommen werden, der nach vorheriger telefonischer Information entweder in das nächstgelegene Labor mit der Möglichkeit zur Influenza-A-Subtypisierung und molekularen Identifizierung und Differenzierung von Influenza-A/H5-Viren oder an das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für Influenza am RKI in Berlin versandt wird.

Wichtige Hinweise zum Transport von humanen Proben beim Verdacht auf das Vorliegen einer aviären Influenza (H5N1) finden sich auf den Internetseiten des RKI unter www.rki.de, Infektionsschutz, Erregerdiagnostik. Falls eine klinische Indikation vorliegt, sollte gegebenenfalls innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn die Therapie mit Neuraminidasehemmern eingeleitet werden (Rachen- und Nasenabstriche müssen zuvor entnommen sein!). Die bis dahin getroffenen Maßnahmen zur Verhütung weiterer Erkrankungen (s. o.) müssen fortgeführt werden und die Betroffenen sollten zudem größere Menschenansammlungen und Gemeinschaftseinrichtungen meiden. Weitere Maßnahmen leitet ggf. das zuständige Gesundheitsamt ein.

Tab. 1: Ausgewählte Dokumente des RKI im Internet zur aviären Influenza und Szenarien, zu denen diese Informationen enthalten

Influenza-A-Virus-Schnelltest negativ:
Besteht trotz weiterer Diagnostik bezüglich anderer Erkrankungen unverändert der Verdacht auf eine Infektion mit Influenza A/H5N1, sollte kurzfristig die Influenzadiagnostik wiederholt oder mit einem sensitiveren Test durchgeführt werden (s. o.). Bei dringendem Verdacht (Klinik und intensive Exposition) kann in Ausnahmefällen auch bei negativem Schnelltest ein Nasen- und Rachenabstrich zur Ausschlussdiagnostik an das NRZ in Berlin geschickt werden.

Vorgehen bei Nachweis von Influenza A/H5:
Falls das Ergebnis der Subtypisierung in einem regionalen diagnostischen Labor positiv für Influenza A/H5 ist, muss der Befund umgehend durch das NRZ für Influenza in Berlin bestätigt werden. Auch jedes Probenmaterial und jedes Virusisolat, das nicht als Influenza-A/H3- oder Influenza-A/H1-Subtyp befundet wird, sollte unverzüglich zur weiteren Charakterisierung an das NRZ in Berlin gesandt werden.

Unabhängig davon, ob bereits eine Meldung nach § 7 IfSG durch den Laborarzt erfolgt ist, muss eine Ergänzungsmeldung über den Erregernachweis an das zuständige Gesundheitsamt ergehen und von dort über die Landesbehörde an das RKI übermittelt werden. Zusätzlich zur elektronischen Übermittlung sollte unverzüglich eine Faxmitteilung über die zuständige oberste Landesbehörde an das RKI erfolgen.

Im Fall einer Krankenhauseinweisung ist sowohl das Krankenhaus als auch das Transportunternehmen, das einen möglichen Krankentransport durchführt, vorab von der Diagnose zu unterrichten. Der Patient sollte vorsorglich mit einem Neuraminidasehemmer behandelt werden.

Weitere Maßnahmen bezüglich des Infektionsschutzes leitet ggf. das zuständige Gesundheitsamt ein. Empfehlungen zum Management bei Verdacht auf eine aviäre Influenza beim Menschen sowie weitere aktuelle Informationen zum Thema finden sich im Internet unter www.rki.de, Infektionskrankheiten A-Z, aviäre Influenza. Diese Rubrik enthält eine Vielzahl von Dokumenten, die Informationen für bestimmte Situationen oder denkbare Szenarien mit Bezug auf eine aviäre Influenza (aktuell H5N1) bieten. Um dem Nutzer das Auffinden des für seine Bedürfnisse und Fragen relevanten Dokumentes zu erleichtern, wurde nachstehende Übersicht mit ausgewählten Dokumenten (s. Tabelle 1) gestaltet, die sich auch im Netz findet.

Ansprechpartner im RKI sind Dr. Udo Buchholz (BuchholzU@rki.de), Dr. S. Reiter (ReiterS@rki.de) sowie Dr. B. Schweiger (SchweigerB@rki.de).


Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Robert Koch-Instituts, Epidemiologisches Bulletin Nr. 8/2006 vom 24. Februar 2006

Literatur

Becker A, Buchholz U, Reiter S, Schweiger B, Pauli G, Haas W: Aviäre Influenza:
Diagnostik und Management von Infektionen des Menschen. Deutsches
Ärzteblatt 102, Ausgabe 42 vom 21.10.2005, Seite A-2844 / B-2401 /
C-2265