Primäre und sekundäre alloplastische Brustrekonstruktion
Michael Friedrich, Klaus Diedrich, Walter Jonat, Nicolai Maass

Einleitung
Die Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mastektomie stellt heute einen integralen Bestandteil innerhalb des operativen Behandlungsspektrums beim Mammakarzinom dar. Bei onkologischen Erfordernissen und bestehenden Kontraindikationen zur brusterhaltenden Therapie können die Methoden der Brustrekonstruktion einen wichtigen Beitrag zur Wiederherstellung der körperlichen Integrität mit Verbesserung der Lebensqualität für die betroffenen Patientinnen leisten. Neben einer Verbesserung oder Wiederherstellung des Körperbildes und des Selbstwertgefühls führt die Brustrekonstruktion unter psychoonkologischen und rehabilitativen Aspekten zu einer Verarbeitung einer aus onkologischer Sicht notwendigen Mastektomie¹.

Zur Brustrekonstruktion werden verschiedene Methoden zu unterschiedlichen Zeitpunkten eingesetzt. Prinzipiell unterscheiden wir die Brustrekonstruktion mit Fremdmaterial (alloplastische oder heterologe Rekonstruktion) von einer Brustrekonstruktion mit Eigengewebe (autologe Rekonstruktion). Wie die autologe Brustrekonstruktion kann auch die alloplastische Brustrekonstruktion als Sofortrekonstruktion (primär) oder Intervallrekonstruktion (sekundär), d. h. nach Abschluss der primären operativen und adjuvanten Brustkrebsbehandlung durchgeführt werden. Die alloplastische Brustrekonstruktion kann bei entsprechender Indikationsstellung als einzeitige Implantatrekonstruktion (one-stage) oder als zweizeitige, kombinierte Expander-Implantat-Rekonstruktion (two-stage) erfolgen. In ausgewählten Fällen kommen auch kombinierte autolog-alloplastische Methoden der Brustrekonstruktion wie die Kombination aus Latissimus dorsi Lappen und Implantat zum Einsatz^2,3,4.

Die Silikondiskussion Ende der achtziger Jahre, die Langzeitkomplikationen und die Limitationen des ästhetischen Gesamtresultates haben parallel zur Entwicklung neuer autologer Techniken (TRAM-Lappen, freier TRAM und DIEP-Lappen) zu einem Rückgang alloplastischer Brustrekonstruktionen geführt⁵.

Verbesserungen in den Bereichen Expander- und Implantattechnologie in Kombination mit erfahrenem operativem Vorgehen haben die alloplastische Brustrekonstruktion in den letzten Jahren wieder vermehrt in die wissenschaftliche Diskussion und klinische Anwendung gebracht⁶.

Die anatomische Brustform wird durch drei Parameter bestimmt: Basisbreite der Brust, Höhe der Brust, Projektion der Brust. Moderne anatomische Implantate sind in einer breiten Variation hinsichtlich Basisbreite, Höhe und Projektion erhältlich. Dies erlaubt dem Operateur eine präzise Planung einer dreidimensionalen, individualisierten, der Anatomie der Patientin angepassten Rekonstruktion der Brust.

Entwicklung der Implantat- und Expandertechnologie
Die Ära der modernen Brustrekonstruktion begann in den frühen 60er Jahren des letzten Jahrhunderts mit der Einführung silikongelgefüllter Implantate. Die Implantate der alten Generation haben eine runde Form und eine glatte Oberfläche. Die glatten Implantate neigen zu einer erhöhten Rate an ausgeprägten Kapselkontrakturen, Dislokationen und einem damit verbundenen oftmals schlechtem, asymmetrischem Gesamtergebnis mit der häufigen Notwendigkeit von Korrekturoperationen wie Kapsulotomie, Kapsulektomie, Implantatwechsel, Explantationschirurgie und autologe Konversion. Die runde Implantatform eignet sich darüber hinaus ausschließlich zur symmetrischen Rekonstruktion einer kleinen Brust bis 300 g ohne kontralaterale Ptose und wenig Projektion, eine Brustform, die vorwiegend im asiatischen Raum dominiert^7,8.

Die heute überwiegend eingesetzten Implantate der neuen Generation spiegeln die Entwicklungen in der Implantattechnologie der letzten Jahre wieder und führen bei entsprechender Indikationsstellung zu sehr guten, symmetrischen Rekonstruktionssergebnissen mit Langzeitstabilität des ästhetischen Resultates. Durch die Texturierung der Implantatoberfläche konnte die Rate an Kapselkontrakturen und die Notwendigkeit von Korrekturoperationen deutlich gesenkt werden. Ob eine Polyurethanbeschichtung der Implantatoberfläche zu gleichen Langzeitresultaten führt, kann heute nicht abschließend beurteilt werden. Bei dünnen Weichteilverhältnissen können durch die Verbindung von Polyurethanbeschichtung und umgebendem Gewebe operationstechnische Schwierigkeiten bei einem notwendigen Implantatwechsel auftreten oder eine Kontraindikation zur Reimplantation darstellen. Die Füllung der Implantate durch kohäsives Silikongel in Kombination mit einer Verstärkung der Implantathülle hat zur deutlich erhöhten Implantatsicherheit in den letzten Jahren geführt. Kochsalzgefüllte Implantate können aufgrund ihrer flüssigen Konsistenz und Forminstabilität in Bezug auf das ästhetische Gesamtresultat nur eingeschränkt empfohlen werden. Der entscheidende Fortschritt in der alloplastischen Brustrekonstruktion ist auf die Entwicklung und Einführung anatomisch geformter Implantate zurückzuführen. Diese Implantatform ermöglicht in einer entsprechenden Größenvielfalt die Rekonstruktion einer natürlichen, symmetrischen Brust wie sie im europäischen und amerikanischen Raum zumeist angetroffen wird^9,10.

Die Expandertechnologie wurde durch Radovan in den 1970er Jahren in die Brustrekonstruktion eingeführt11. Verschiedenste Fortschritte im Expanderdesign und der Expandertechnologie haben zu konsistenteren und besseren Expansionsergebnissen geführt und machen die alloplastische Brustrekonstruktion somit vorhersagbarer und sicherer. Die Texturierung der Expanderoberfläche vereinfacht den Expansionsprozess, führt zu weniger Kapselkontrakturen (insbesondere in Kombination mit texturierten Implantaten), Dislokationen und Thoraxwanddeformitäten. Die Einführung anatomisch geformter Expander ermöglicht die in den meisten Fällen präferierte Expansion des unteren Brustpols zur Vorbereitung einer symmetrischen Rekonstruktion. Die Integration des Auffüllventils in den Expander selbst macht die Platzierung eines distanten Füllungsports überflüssig und erhöht den Komfort für Patientin und Arzt während der Expansionsphase. Diese Fortschritte in der Expandertechnologie vereinigte erstmals Maxwell 1990 in dem von ihm entwickelten McGhan Bio-Dimensional System⁶.

Die besten Ergebnisse im Rahmen der alloplastischen Brustrekonstruktion ergeben sich in unserer Hand unter Beachtung von Indikationen und Kontraindikationen durch den Einsatz anatomisch geformter, texturierter, kohäsivgelgefüllter Implantate - bei Notwendigkeit zur Gewebeexpansion in Kombination mit anatomisch geformten, texturierten Expandern.

Grundlagen der alloplastischen Brustrekonstruktion
Zur Erzielung eines möglichst optimalen kosmetischen Resultats im Rahmen der alloplastischen Brustrekonstruktion sind anatomische Voraussetzungen zu berücksichtigen^12,13:

• Erhalt der Inframammärfalte
  
• Integrität des M. pectoralis major
  
• Qualität und Spannung des Hautmantels

Der Erhalt der Inframammärfalte im Rahmen der Mastektomie ist aus onkologischen Gesichtspunkten als sicher zu betrachten, da nur in seltenen Fällen Brustdrüsenparenchym distal der Inframammärfalte aufzufinden ist. Die Inframammärfalte wird durch die Fusion zwischen der superfiziellen und der mammären Faszie gebildet, während die Kontur der Inframammärfalte durch die Verteilung von feinen fibrösen Retinaculae bestimmt wird, die sowohl die dermale als auch die musculofaszialen Schichten zu einer superfizellen Faszie verbinden. Die mammäre Faszie stellt die natürliche Hülle des Brustdrüsenkörpers dar. Der Verlust dieses strukturellen Netzwerkwerkes zum Zeitpunkt der Mastektomie wird zu einem schlechteren kosmetischen Ergebnis führen (Abb. 1).

Abb. 1: Fascia superficialis im Bereich der Inframammärfalte (modifiziert nach Nava et al.32)

Geringe Läsionen des M. pectoralis major stellen keine Probleme für eine alloplastische Brustrekonstruktion dar. Dennoch sollten größere Dehiszenzen innerhalb des Muskels durch resorbierbare Nähte versorgt werden.

Die alloplastische Brustrekonstruktion wird geometrisch anhand drei Parametern geplant: Brustbreite (Brustbasis), Brusthöhe und Projektion. Sowohl Brustbreite als auch Brusthöhe werden anhand der Ausmaße der kontralateralen Brust bestimmt und an der zu rekonstruierenden Seite exakt auf die Thoraxwand entsprechend der geplanten Expanderlokalisation eingezeichnet. Die Projektion der Brust kann bis zu einem gewissen Maße durch die Dimension des Expanders vorhergesagt werden. In Abhängigkeit des endgültigen Volumens kann ein permanentes anatomisches Implantat mit entsprechender Breite, Höhe und Projektion ausgewählt werden¹⁴.

Indikation zur alloplastischen Brustrekonstruktion
Die sekundäre, kombinierte Expander-Implantat-Rekonstruktion stellt heute die weltweit häufigste Methode zur Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mastektomie dar. Die Methode besitzt bei Einsatz der zurzeit modernsten Expander- und Implantattechnologie zahlreiche Vorteile¹⁵:

• Sie ist eine relativ einfache und sichere chirurgische Technik, die gut lehrbar, standardisierbar, lernbar und auch in nicht hoch spezialisierten Zentren gut anwendbar ist.
  
• Zur Brustrekonstruktion kommt ausschließlich Gewebe gleicher Textur, Farbe und Sensitivität zum Einsatz.
  
• Im Vergleich zur autologen Rekonstruktion mit Gewinnung distanter Lappen tritt keine Hebedefektmorbidität auf.
  
• Es ist nur eine kleine Inzision mit konsekutiv geringer Narbenbildung erforderlich.
  
• Die Operationszeit ist im Vergleich zu autologen Rekonstruktionen deutlich reduziert. Die postoperative Rekonvaleszenz ist rasch.

Generell eignet sich eine kleinere, nicht ptotische kontralaterale Brust zur alloplastischen Brustrekonstruktion nach Mastektomie. Die Patientinnen müssen darauf hingewiesen werden, dass zur Symmetrie- und Formangleichung gegebenenfalls eine Mastopexie oder Reduktionsmastopexie kontralateral erforderlich sein kann. Die Wahrscheinlichkeit für sekundär notwendige, angleichende Reduktionsmastopexien steigt mit zunehmender Größe und Ptose der kontralateralen Brust.

Makromastie und ausgeprägte Ptosis der kontralateralen Brust stellen relative Kontraindikationen zur Expander-Implantat Rekonstruktion dar. Die wichtigste relative Kontraindikation zur alloplastischen Brustrekonstruktion stellt die Radiotherapie der Thoraxwand dar^16,17,18,19. Da die Indikation zur Thoraxwandbestrahlung in den letzten Jahren eine Ausweitung erfahren hat und primär von histopathologischen Parametern (Tumorgröße, Lymphangiosis, Lymphknotenbefall) abhängig ist, muss die Indikation zur primären Implantatrekonstruktion oder zur primären Expander-Implantat Rekonstruktion äußerst streng und gut überlegt gestellt werden. Nach Strahlentherapie erhöhen Fibrosierungsprozesse und Interaktionen mit der Durchblutung des Hautweichteilmantels die Komplikationsrate bei einer alloplastischen Rekonstruktion mit Kapselkontrakturen, Nekrosen und insuffizientem ästhetischem Ergebnis beträchtlich. Die primäre Implantatrekonstruktion eignet sich zur Rekonstruktion einer kleineren bis ca. 300 g schweren Brust ohne stärkergradige kontralaterale Ptose bei ausreichendem Hautmantel. Der Verzicht auf eine Expanderrekonstruktion ist insbesondere bei der hautsparenden Mastektomie (skin-sparing mastectomy, SSM) möglich. Insbesondere beim ausgedehnten duktalen Carcinoma in situ (DCIS) stellt die SSM eine zunehmend eingesetzte operative Alternative gegenüber der modifiziert radikalen Mastektomie dar²⁰.

Besonderer Wert muss auf die umfassende Aufklärung der Patientin über die generellen Methoden zur Brustrekonstruktion gelegt werden. Hierzu sind Informationen zu Vor- und Nachteilen der alloplastischen Rekonstruktion gegenüber der autologen Rekonstruktion inklusive der mikrochirurgischen Techniken (DIEP-Lappen) erforderlich. Eine spezielle Sprechstunde bietet hierzu das beste Forum, idealerweise interdisziplinär durchgeführt. Bei der Indikation zur alloplastischen Rekonstruktion ist auch der Wunsch der Patientin nach umfangreicher Aufklärung besonders zu berücksichtigen. Voroperationen insbesondere im Abdominalbereich, Alter und Begleitmorbidität der Patientin, bereits erfolgte oder postoperativ geplante Radiotherapie, Brustgröße, Brustform und Symmetrie, die persönlichen Erfahrungen des Operateurs und nicht zuletzt der Wunsch der Patientin stellen wesentliche Parameter für die Wahl der optimalen Methode zur Brustrekonstruktion dar^21,22.

Primäre Implantatrekonstruktion
Die primäre Implantatrekonstruktion eignet sich zur Rekonstruktion einer kleineren, nicht-ptotischen Brust bei ausreichendem Hautweichteilmantel nach Mastektomie. Insbesondere nach hautsparender Mastektomie ist die Implantatrekonstruktion nach entsprechender präoperativer Planung gut möglich. Eine postoperative Strahlentherapie sollte im Hinblick auf das Langzeitergebnis möglichst ausgeschlossen sein. Die Implantationsebene liegt in den oberen zwei Dritteln des Implantates subpectoral. Die kaudalen und medialen Pectoralisfasern werden unter Sicht durchtrennt. Das Implantat ist im unteren Drittel subcutan platziert. Um Hautnekrosen zu vermeiden muss auf eine ausreichende Schonung des Hautweichteilmantels in diesem Areal im Rahmen der Mastektomie besonders geachtet werden²³.

Expander-Implantat Rekonstruktion
Eine primäre Expander-Implantat Rekonstruktion kann einer Patientin angeboten werden, die sich einer einfachen bzw. modifiziert radikalen Mastektomie unterziehen muss - sofern die Notwendigkeit einer postoperativen Radiotherapie ausgeschlossen oder unwahrscheinlich ist. Eine primär systemische Chemotherapie stellt keine absolute Kontraindikation zu einer Sofortrekonstruktion dar. Die alloplastische Sofortrekonstruktion ist onkologisch sicher und verschleiert nicht die Detektion von Lokalrezidiven. Eine adjuvante Chemotherapie kann nach Beendigung der Wundheilung begonnen werden. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass ein erhöhtes Risiko für sämtliche Komplikationen, die zur Entfernung eines Expanders oder Implantates führen können, besteht. Sollte eine alloplastische Sofortrekonstruktion erfolgt sein und eine Thoraxwandbestrahlung notwendig sein, ist ein hypofraktioniertes Schema empfehlenswert um so die Beeinträchtigung des kosmetischen Ergebnisses so gering wie möglich zu halten. Bei deutlicher Hautreaktion auf die Strahlentherapie sollte das Auffüllen des Expanders über größere Zeitintervalle erfolgen. Eine schlechte Prognose stellt per se keine Kontraindikation zur Sofortrekonstruktion dar, obwohl in dieser Situation das deutlich erhöhte Lokalrezidivrisiko beachtet werden sollte. Die Nachteile der alloplastischen Sofortrekonstruktion insbesondere bei onkologisch unklarer Situation aber auch der postoperativ verstärkte Wundschmerz und die, wenn auch nur leicht erhöhte Komplikationsrate bei der Wundheilung (Infektionen) müssen bei der Indikationsstellung besonders berücksichtigt werden. Die besten postoperativen Ergebnisse mit der alloplastischen Sofortrekonstruktion erzielen wir nach Mastektomie bei kleiner, nicht ptotischen kontralateralen Brust ohne notwendige Thoraxwandbestrahlung und ohne notwendige adjuvante Chemotherapie. Diese onkologische Gesamtsituation ist in den letzten Jahren deutlich rückläufig, sodass die Indikation zur primären Expander-Implantat Rekonstruktion zunehmend seltener gestellt wird²⁴.
Aufgrund der erhöhten Gesamtkomplikationsrate bei primärer Expander-Implantat Rekonstruktion sollte der sekundären Expander-Implantat Rekonstruktion bei Indikation zur alloplastischen Rekonstruktion der Vorzug gegeben werden. Zur Rekonstruktion einer kleineren, nicht ptotischen Brust nach Mastektomie ohne Thoraxwandbestrahlung eignet sich die sekundäre Expander-Implantat Rekonstruktion unter Berücksichtigung einer subtilen Planungs- und Operationstechnik zur Erzielung eines guten kosmetischen Ergebnisses^25,26.

Abb. 2: Prinzip der Rekonstruktion der Inframammärfalte (modifiziert nach Nava et al.32)

Planung und Durchführung der Expander-Implantat Rekonstruktion
Im Rahmen der operativen Strategie müssen Schnittführung und Ausmaß des zu resizierenden Hautmantels zum Zeitpunkt der Mastektomie sowohl unter onkologischen als auch plastisch-rekonstruktiven Gesichtspunkten berücksichtigt werden. Die Dimension der kontralateralen Brust, insbesondere die Brustbasis bestimmt die Größe des Expanders. Die präoperative Anzeichnungsfigur der subpectoralen Expander-Implantat Loge erfolgt auf der Thoraxwand durch Markierung und kann durch so genannte Templates unterstützt werden. Die untere Grenze der Loge sollte gerade unterhalb der Submammärfalte allerdings nicht mehr als 1 cm liegen. Die submuskuläre, im caudolateralen Bereich subkutane Loge sollte die gleichen Ausmaße haben wie der ausgewählte Expander und sollte der Brustbasis und -höhe der kontralateralen Brust entsprechen. Im Rahmen der Präparation der submuskulären Loge erfolgt eine konsequente Dissektion unter Sicht nach cranial, caudal und medial. Die caudalen und medialenInsertionen des M. pectoralis major werden unter Sicht von subpectoral aus durchtrennt. Die Expanderloge im caudolateralen Bereich der Thoraxwand liegt subcutan. Dies gilt insbesondere für die sekundäre Expander-Implantat Rekonstruktion. Die Expansion beginnt zwei Wochen nach Implantation in zweiwöchigen Intervallen in 50 bis 100 ml Schritten. Das Auffüllungsvolumen sollte mindestens 70-80 Prozent des möglichen Expandervolumens betragen. Nach weiteren drei bis sechs Monaten kann der Expander durch das subtil geplante und ausgewählte Implantat ersetzt werden. Form und Größe des ausgesuchten Implantates bestimmen die Qualität des Rekonstruktionsergebnisses. Die Implantatloge kann durch gezielte Kapsulotomien optimiert werden. Eine zu hoch liegende Inframammärfalte kann durch caudale Kapsulotomie tiefer gelegt werden. Eine zu tief liegende Inframammärfalte wird nach caudaler Kapsulotomie und elipsoider Kapsulektomie durch Adaptation der anterioren an die posteriore Kapsel mit nicht-resorbierbaren Nähten neu gestaltet und nach oben verlagert (Abb. 2). Nach Einlage einer Drainage wird das endgültige anatomische Implantat nach entsprechender Orientierung eingelegt und die Wunde mehrschichtig verschlossen. Die Positionierung des Implantates wird innerhalb der ersten beiden postoperativen Wochen durch einen Tapeverband gesichert (Abb. 3)^27,28.

Abb. 3: Postoperatives Ergebnis nach sekundärer Rekonstruktion (Quelle: Prof. Dr. Friedrich)

Komplikationen
Die Inzidenz der Lokalkomplikationen ist nach Implantat- bzw. sekundärer Expander-Implantat
Rekonstruktion bei Beachtung der Indikationsstellung geringer als nach autologen Sekundärrekonstruktionen^29,30. Sofortkomplikationen umfassen Hämatome, Hautnekrosen, Infektionen und Schmerzen. Adjuvante Behandlungstherapien einschließlich Chemo- und Strahlentherapie können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen. Zu den Spätkomplikationen gehören Infektionen, Implantatextrusion und Kapselkontraktur. Komplikationen sind generell häufiger nach Sofortrekonstruktion als nach Sekundärrekonstruktion. Dies ist mit der Applikation von adjuvanten Therapiemaßnahmen zum Zeitpunkt der Sofortrekonstruktion in Einklang zu bringen. Die Chemotherapie beeinträchtigt das Immunsystem und beeinflusst somit Prozesse der Regeneration und Wundheilung. Die Strahlentherapie verschlechtert die Dehnungskapazität der Haut und führt zur exzessiven Fibrose und reduziert die Oxygenierung des Gewebes, sodass exzessive kapsuläre Reaktionen induziert werden. Persistierende Infektionen führen häufig zu einer Entfernung der Implantate, sodass weitere rekonstruktive Maßnahmen erst nach definitiver Ausheilung von Infektionen erfolgen können³¹.

Fazit für die Praxis
Alloplastische Methoden zur Brustrekonstruktion stellen die häufigste Form der Wiederherstellung der weiblichen Brust nach Mastektomie dar. Zur Erzielung optimierter Rekonstruktionsergebnisse wird die Verwendung texturierter, anatomisch geformter Expander-Implantatsysteme empfohlen. Unter besonderer Beachtung der Indikationsstellung kann eine reine Implantatrekonstruktionen insbesondere nach skin-sparing mastectomy (SSM) eingesetzt werden. Nach modifiziert radikaler Mastekomie kann eine kombinierte Expander-Implantat Rekonstruktion zur Wiederherstellung einer kleineren, nicht-ptotischen Brust mit präformierender Dehnung des Hautweichteilmantels beim Wunsch nach Rekonstruktion indiziert sein. Diese kombinierte Expander-Implantat Rekonstruktion kann primär im Rahmen der Mastektomie als auch sekundär erfolgen. Bei notwendiger adjuvanter Therapie insbesondere der Strahlentherapie oder bereits erfolgter Radiotherapie der Thoraxwand ist eine Implantat- oder Expander-Implantat Rekonstruktion aufgrund einer unzureichend hohen Komplikationsrate als relativ kontraindiziert anzusehen. Die Patientin ist auf eine sehr häufig notwendige angleichende Mastopexie oder Reduktionsmastopexie der kontralateralen Brust und auf mögliche autologe Rekonstruktionsmethoden im Rahmen der Aufklärung hinzuweisen. Wir empfehlen die alloplastische Brustrekonstruktion zur Wiederherstellung einer kleineren, nicht-ptotischen Brust im Rahmen einer reinen Implantatrekonstruktion nach SSM oder als sekundäre Expander-Implantat Rekonstruktion. Die adjuvante Radiotherapie stellt aufgrund einer inakzeptablen Komplikationsrate aus unserer Sicht eine Kontraindikation zur alloplastischen Rekonstruktion insbesondere im Vergleich zu möglichen autologen Rekonstruktionsmethoden dar. Insofern sollte die Indikation zur primären alloplastischen Rekonstruktion besonders kritisch gestellt werden. Bei der alloplastischen und natürlich auch autologen Brustrekonstruktion muss die onkologische Gesamtsituation der Patientin unbedingt berücksichtigt werden. Zur Vermeidung von prognostischen und ästhetischen Nachteilen sollte die Differenzialindikation zur Methodik der Brustrekonstruktion idealerweise in spezialisierten Brustzentren mit Erfahrung in allen Methoden der Rekonstruktion erfolgen.

Literatur beim Verfasser

Autoren: Prof. Dr. Michael Friedrich, Prof. Dr. Klaus Diedrich, Frauenklinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck; Prof. Dr. Walter Jonat, PD Dr. Nicolai Maass, Frauenklinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Michaelisstraße 16, 24105 Kiel

Korrespondent: Prof. Dr. Michael Friedrich, Frauenklinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

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