Humane Infektion mit Gongylonema pulchrum
Eine Kasuistik
Thomas Urch, Bent Albrecht, Egbert Tannich, Dietrich Büttner

Berichtet wird über eine 27-jährige Patientin, die über ein wanderndes Fremdkörpergefühl in der Mundschleimhaut klagte. Bei sonst fehlendem klinischen Befund konnte erst anhand der Untersuchung des von der Patientin selbst gewonnenen Gebildes die seltene Diagnose einer Infektion mit dieser Nematodenart gestellt werden.

Anamnese und Befund:
Die 27-jährige Moldawierin ohne nennenswerte Vorerkrankungen, die seit mehreren Jahren in Deutschland lebt, stellte sich wegen anhaltender Sensationen der Mundschleimhaut in der Allgemeinarztpraxis vor. Geklagt wurde über einen wandernden Fremdkörper in der Wangenschleimhaut, wobei sie das Gefühl habe, dass er besonders in den Abendstunden nach vorne wandere. Bei Berührung ziehe er sich rachenwärts zurück.

Da die lokale Inspektion keinen auffälligen Befund ergab, wurde die Patientin ohne Therapie nach Hause entlassen. Nach zwei Tagen stellte sie sich erneut vor und präsentierte ein 4 cm langes, fadenförmiges Gebilde, das sie nach Manipulation der Mundschleimhaut mit der Zahnbürste extrahiert hatte.

Abb. 1: Vorderende mit Längsreihen kutikulärer Verdickungen (Fotos: Deutsche Medizinische Wochenschrift)	Abb. 2: Glattes, konisch zulaufendes Hinterende

Weiterführende Diagnostik:
Die mikroskopische Untersuchung der filiformen Struktur im Bernhardt-Nocht-Institut in Hamburg (Prof. Tannich) ergab den Nachweis eines graviden Nematoden-Weibchens der Art Gongylonema pulchrum mit den typischen in Längsreihen angeordneten Verdickungen am Vorderende (Abb. 1), zahlreichen embryonierten Eiern im Uterus und konisch zulaufendem Hinterende (Abb. 2).

Die weiteren zielgerichteten Untersuchungen des Blutes und Stuhls ergaben ebenso wie die durchgeführte Ösophago-Gastroskopie keinen auffälligen Befund.

Therapie und Verlauf:
Klinik und Befund ließen sich nun miteinander vereinbaren. Die Patientin war zunächst beschwerdefrei. Aber fünf Tage später klagte sie erneut über die gleichartigen Beschwerden, diesmal aber in der kontralateralen Wangenschleimhaut. Wieder ergab die Inspektion keinen auffälligen Befund. Erst unter Verwendung einer Oralkamera mit Vergrößerungsoptik in einer benachbarten Zahnarztpraxis zeigte sich ein bewegliches, filiformes Gebilde, das sich bei Manipulation der Wangenschleimhaut kontrahierte und mit der Geschwindigkeit von einigen Millimetern pro Sekunde fortbewegte. Durch vorsichtige Schlitzung der Schleimhaut konnte ein zweiter Wurm dargestellt werden, der allerdings beim Absaugen von Blut und Speichel verlorenging und daher nicht weiter untersucht werden konnte. Aufgrund der Form, Größe und Beweglichkeit besteht kein Zweifel, dass es sich ebenfalls um einen Wurm der Gattung Gongylonema handelte. Nach Entfernung des zweiten Wurms und ohne weitere therapeutische Intervention ist die Patientin jetzt seit ca. zwei Jahren beschwerdefrei.

Diskussion:
Gongylonema pulchrum ist der einzige Parasit aus der Gruppe der Nematoden, der primär die Schleimhaut des oberen Gastrointestinaltraktes höherer Säugetiere wie Rinder oder Schafe besiedelt. Der Mensch spielt als Endwirt keine größere Rolle. Seit der Erstbeschreibung durch Pane in Italien im Jahre 1864 wurden weltweit bisher erst ungefähr 50 humane Infektionen beschrieben, überwiegend in Südosteuropa. Daneben gibt es weitere Nematodenarten, die als kutane selten auch mucokutane „Larva migrans“ in der Unterhaut wandern. Diese sind aber wesentlich kleiner und können morphologisch nicht verwechselt werden.

Die adulten Gongylonema-Weibchen besiedeln die Submukosa von Ösophagus und Mundschleimhaut und können hier über längere Zeiträume embryonierte Eier ablegen, die dann über den Gastrointestinaltrakt mit dem Kot der Tiere ausgeschieden werden. Zur weiteren Entwicklung müssen die relativ dickwandigen Eier von Dungkäfern als Zwischenwirte aufgenommen werden. Hier schlüpfen die Larven und entwickeln sich bis zu einer Länge von zwei Millimeter. Nach Ingestion der infizierten Käfer durch Säugetiere wandern die Larven submukös vom Magen in den Ösophagus oder die Mundschleimhaut und entwickeln sich dort innerhalb von 14-19 Wochen zu adulten Würmern.

Die Länge der ausgewachsenen Weibchen liegt je nach Endwirt zwischen 4 und 14 cm, die der Männchen zwischen 2 bis 6 cm. Infizierte Tiere zeigen gewöhnlich keine Symptome, in seltenen Fällen wurde über Ösophagusdeformitäten berichtet.

Im vorliegenden Fall konnte der Infektionsweg nachvollzogen werden. Auf genaues Befragen berichtete die Patientin, vier Monate vor Beginn der Symptomatik Verwandte in Moldawien besucht zu haben. Hierbei habe sie auch einige Tage einen Zelt- und Badeurlaub an einem See verbracht. Dieser See hatte einen offenen Zugang für Rinder von nicht eingezäunten Weiden.

Die Therapie besteht - wie im vorliegenden Fall geschehen - in der Exzision des Wurmes, eine gesicherte medikamentöse Therapie ist nicht bekannt.

Wegen der ungewöhnlichen Beschwerden und dem scheinbar unauffälligen Untersuchungsbefund wurde bei dieser Patientin primär an einen Dermatozoenwahn gedacht. Aber gerade hinsichtlich der anhaltenden Zuwanderung aus entfernten Regionen und natürlich der zunehmenden Reisetätigkeit der hiesigen Bevölkerung muss mit unbekannten Erkrankungen als Ursache ungewöhnlicher Beschwerden gerechnet werden. Besonders die hausärztlichen Kollegen als erste Ansprechpartner der Patienten sollten dies bedenken.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung der Deutschen Medizinischen Wochenzeitschrift (DMW) 2005; 130; 2566-2568 (in gekürzter Form)

Dr. Thomas Urch, Bahnhofstr. 9, 25554 Wilster, Dr. med. dent. Bent Albrecht, Bahnhofstr. 25, 25554 Wilster, Prof. Dr. Egbert Tannich, Prof. Dr. Dr.
Dietrich Büttner, Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg