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Medizin und Wissenschaft

Transvaginale Implantation von Polypropylene-Netzen
Gelungener Start in ein neues Zeitalter der Beckenbodenchirurgie
Ulrich Retzke

Prof. Dr. med. habil. Ulrich Retzke (Foto: Privat)

Seit jeher ist die Beckenbodenchirurgie eine Säule der operativen Gynäkologie. Ihr erklärtes Ziel ist die Wiederherstellung der normalen Anatomie und Funktion des Beckenbodens bei Frauen mit Beckenbodeninsuffizienz. Dazu gehören Descensus bzw. Prolapsus vaginae sine/et uteri, Urethro-Zystozele, Rektozele, Douglaso(Entero)zele, Scheidenstumpfprolaps nach Hysterektomie, Stressharninkontinenz, posttraumatische bzw. postoperative Beckenbodenrelaxation, Kohabitationsbeschwerden usw.

Statistiken zufolge machen beckenbodenchirurgische Eingriffe etwa 30 Prozent aller größeren Operationen in Frauenkliniken aus. Mit der ständig zunehmenden Lebenserwartung dürften Krankheitsbilder und Funktionsstörungen, die auf gestörte Beckenbodenstatik zurückzuführen sind, eher häufiger werden. Allerdings ist das Bemühen um effektive Behandlung der Beckenbodeninsuffizienz mit Senkungszuständen des weiblichen Genitale und Harninkontinenz nicht neu. Es sei an solche glänzenden Namen wie Axel Ingelman-Sundberg (Stockholm), Helmut Kraatz (Berlin), Kurt Richter (Bruck a. d. Mur, München), Walter Stoeckel (Berlin) u. a. erinnert. Sie alle kreierten Operationsmethoden, die über viele Jahrzehnte das Repertoire in unseren gynäkologischen Operationssälen bestimmten. Zugeben muss man allerdings auch, dass ihre Effizienz hinsichtlich stabil bleibender Beckenbodenstatik und permanenter Befreiung von Stressharninkontinenz und anderer Funktionsstörungen durchaus begrenzt ist. So verwundert es nicht, dass ingeniöse Kenner der Beckenpathologie nach neuen Behandlungsansätzen suchten und hierfür dem neuzeitlichen Trend folgend alloplastisches Implantationsmaterial erprobten.
Perigee®-Mesh mit den am Arcus tendineus fasciae pelvis fest fixierten Haltearmen in situ. Die Schraffierung des Netzes symbolisiert, dass das Netz zwischen Blasenboden/ Blasenhals und Vaginalwand platziert ist (aus Palma et al. 2005)
Das faszinierende Operationsprinzip der Tension-free Vaginal Tapes (TVT)-Techniken geht auf langjährige Entwicklungsarbeiten von V. Ulmsten und P. Petros in den 1990er Jahren zurück und fand schließlich in der Empfehlung zum transobturatorischen Vorgehen durch Delorme (2001) eine ausgesprochen praxisrelevante Perfektionierung. Die hierfür verwendeten relativ schmalen alloplastischen Bänder zielen auf einen lokal begrenzten Effekt an der Urethra und damit die Wiederherstellung ihrer Verschlussfunktion (Kontinenz). Sinnvolle und höchst innovative Weiterentwicklungen dieses Gedankengutes sind Netze, die der Stabilisierung des Beckenbodens in seiner funktionellen Gesamtheit dienen. Für das vordere Compartment des Beckenbodenbereiches wurde von AMS (American Medical Systems) das Perigee®-Netz und für das hintere Compartment das Apogee®-Netz mit jeweils speziellen Netzabformungen geschaffen. Seit Beginn des Jahres 2005 haben diese aus Polypropylene bestehenden Netze die offizielle Zulassung zur klinischen Anwendung erhalten und werden seitdem zunehmend häufig implantiert. Man kann heute schon einschätzen, dass sie die Lücke, die die klassischen Operationsverfahren (s. o.) hinsichtlich klinischer Effizienz und Praktikabilität gelassen haben, schließen und dadurch ein neues Zeitalter in der Beckenbodenchirurgie begründen.

Perigee®-Netz: Die Applikation der vier Tragarme (auch als Halte- oder Fixationsarme bezeichnet) erfolgt transobturatorisch. Das Gewebe dieser Tragarme weist seitlich eine haifischartige Verzahnung auf, sodass sie nicht mehr durch das Gewebe gleiten und im Bereich des Arcus tendineus an der seitlichen Beckenwand fest verankert bleiben. Sie tragen das rechteckig geformte, großporige monofilamente Polypropylene-Netz, welches zwischen Blasenboden und Vagina zu liegen kommt (Abb.). Histologische Untersuchungen beweisen, dass es schon innerhalb der ersten beiden Wochen zur Einwucherung von Bindegewebe in die 1,0 mm2 großen Netzporen kommt. Dieses Bindegewebe wird in den folgenden drei Monaten zunehmend fibröser und fester. Dann ist die Integration der Netzsegmente in das Nachbargewebe nahezu unwiderruflich. Das bedingt die nachhaltige Stabilisierung des Blasenbodens, des Blasenhalses und des Apex vaginae (bei Zustand nach Hysterektomie).

Zur Abwendung von Verwerfung und Faltenbildung wird das Netz an vier Punkten fixiert. Es trägt die Urethro-Zystozele bzw. den Scheidenstumpf, eleviert die deszendierten Strukturen des vorderen Compartments und sorgt auf diese Weise für eine Verlängerung der Scheide. Ist noch ein Uterus vorhanden, so wird dieser bei korrekter Netzapplikation und ausreichendem Nachjustieren über die Haltearme in einen physiologischen Höhenstand geführt und hier gehalten. Auf diese Weise kann einer jungen Frau mit z. B. Descensus vaginae (Urethro-Zystozele) und Descensus uteri im Fall einer Senkungsoperation ggf. die Reproduktionsfähigkeit erhalten bleiben!

Im englischen Sprachbereich ist für die Perigee®-Netzimplantation auch die Bezeichnung „anterior transobturator mesh repair“ üblich.

Apogee®-Netz: Dieses zweiarmige Netz dient der Stabilisierung der Beckenbodenstrukturen
im hinteren Compartment. Klassische Indikation für die Apogee®-Netzinterposition ist posteriorer Scheidendeszensus bzw. -prolaps mit Rektozele und ggf. Scheidenblindsackvorfall im posterioren Bereich. Die beiden Haltearme werden trans-ischiorektal eingebracht, sie durchdringen den M. iliococcygeus in Höhe der Spina ischiadica und sind dann (wie das Perigee®-Netz) im Bereich des Arcus tendineus fasciae pelvis fest verankert. Das Netz liegt auf der frei gelegten Rekto-Enterozele und erfährt ebenfalls eine Vierpunktfixation. Bei korrekter Netzapplikation und dosiertem Nachjustieren über die Haltearme kann der Apex vaginae bis in die physiologische Höhe der Spinae ischiadicae angehoben und die Vagina dadurch effektiv verlängert werden.

Für die Apogee®-Netzimplantation ist im englischen Sprachbereich die Bezeichnung „posterior transischiorectal mesh repair“ üblich.

Zusammenfassende Wertung
  1. Operative Beckenbodenrekonstruktionen, die allein auf Raffung bzw. Wiedervereinigung dehiszenter endogener faszialer Strukturen beruhen, weisen oftmals enttäuschende Langzeitergebnisse auf. Bei Patientinnen mit Beckenbodeninsuffizienz ist intra operationem nicht selten Gewebe zu finden, welches wenig oder gar nicht belastbar scheint. Bei Rezidiven und/oder schlechter endogener faszialer Gewebsqualität ist deshalb die Interposition von Netzen aus alloplastischem Materialien die einzige (Dauer)Erfolg versprechende Lösung.
  2. Zusätzliche plastische Rekonstruktionen wie z. B. Diaphragmaplastik, hohe Peritonealisierung, Kolpoperineoplastik oder Vaginalstumpffixation werden zuweilen vorgenommen (Gauruder-Burmester und Tunn 2005, Moore et al. 2005), sind aber üblicherweise nicht erforderlich. In aller Regel erübrigt sich auch jedwede Scheidenhautresektion (Götze et al. 2005). Perigee- und Apogee-Interposition können ebenso miteinander kombiniert werden wie mit zusätzlichen transobturatorischen Schlingenimplantationen (z. B. Monarc®).
  3. Intraoperative Komplikationen (Gefäß-, Nerven-, Blasen- oder Rektumverletzungen) sind bei standardmäßigem Vorgehen nicht zu erwarten (Palma et al. 2005). Operationsdauer 30-45 Minuten.
  4. Post operationem kommt es in 2-5 Prozent der Fälle zur partiellen Dehiszenz der Kolpotomie mit Netzerosion. Ist diese asymptomatisch, kann Re-Epithelialisierung abgewartet werden. Bei symptomatischer Erosion (Fluor) empfehlen sich Wundrandmobilisation und spannungsfreier Wundverschluss, ggf. partielle Netzresektion. Auf Einzelfälle beschränken sich postoperative revisionspflichtige Hämatome, De-novo-Stressharninkontinenz, De-novo-Enterozele und nennenswerte Restharnmengen (Götze et al., Moore et al.).
  5. Nach eigenen Erfahrungen und nach den Aussagen mehrerer Beobachtungsstudien ist die Scheide post operationem deutlich verlängert und der Apex vaginae bis etwa zur Höhe Interspinalebene eleviert. Auch die übrigen anatomischen Parameter entsprechen post operationem den physiologischen Normen. Die Patientinnen sind mit dem Operationsresultat durchweg zufrieden (Götze et al., Moore et al., Palma et al, eigene Erfahrungen). Deshalb ist dieses minimal-invasive Verfahren Frauenkliniken zu empfehlen, die Beckenbodenchirurgie praktizieren. Aufwändige abdominale oder kombiniert vaginal-laparoskopische Verfahren können durch Perigee- bzw. Apogee-Interposition ersetzt werden. Dies mindert die allgemeine postoperative Morbidität bei Beckenbodenrekonstruktionen, nicht nur in der Alterschirurgie.
  6. Natürlich fehlen derzeit noch Langzeitbeobachtungen. Die guten Erfahrungen mit dem Implantationsmaterial Polypropylene (Prolene®), welches auch den TVT-, Monarc®- und vergleichbaren Schlingen zugrunde liegt, berechtigen aber zum Optimismus hinsichtlich Gewebekompatibilität des Netzmaterials.


Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Ärzteblattes Thüringen 17 (2006) 2, S. 80-82.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. habil. Ulrich Retzke, Fördeklinik Flensburg, Mürwiker Straße 115, 24943 Flensburg


Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 3/2006

S. 59-61