Interview mit Prof. Dr. rer. pol. Dr. Karl-Heinz Wehkamp
„Medizin braucht Ethik wie Luft zum Atmen“
Horst Kreussler

Prof. Dr. rer. pol. Dr. Karl-Heinz Wehkamp (Foto: hk)

Einer der bekanntesten Medizinethiker Deutschlands, Prof. Dr. Dr. Karl-Heinz Wehkamp, hat lange in Schleswig-Holstein gelebt und gearbeitet und ist erst kürzlich nach Hamburg gezogen, wo er seit Jahren an der heutigen Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Studiengänge Gesundheits- und Pflegewissenschaften, lehrt. Gewissermaßen zum landesbezogenen Abschied befragte ihn das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt (SHÄ) zu aktuellen Aspekten der medizinethischen Debatte, wie sie etwa in seinem Titelbeitrag im Deutschen Ärzteblatt 36/2004 bis hin zum Deutschen Ärztetag in Berlin vor wenigen Wochen geführt wurde.

SHÄ:
Prof. Wehkamp, von Ärzteseite wird und wurde gerade beim Deutschen Ärztetag in Berlin der Stellenwert des Arzt-Patienten-Verhältnisses betont. Worauf sollten Ärzte aus Ihrer Sicht in einem umfassend verstandenen Patienten-Arzt-Verhältnis stärker achten - auch auf manchmal zurückgestellte Aspekte wie Zuwendung, Empathie, Menschlichkeit?

Prof. Wehkamp:
Ärzte sollten sich dessen bewusst sein, dass dieses Verhältnis das grundlegende soziale Fundament der Medizin darstellt, dass es für den Erfolg der Medizin in vielfacher Hinsicht entscheidend ist, dass hier die Grundvoraussetzungen der Diagnostik und Indikationsstellung sowie der Steuerung des Therapieprozesses liegen. Dieses Verhältnis konstituiert in gewisser Weise erst den „Patienten“, denn erst im Gegenüber zum Arzt wird der Kranke (und immer häufiger auch der Gesunde) zum Patienten. Dieses Verhältnis ist hoch sensibel, es verlangt kommunikative, fachliche und ethische Kompetenzen des Arztes, und es ist heute bedroht, weil die Ärzte zunehmend mehr administrative, rechtliche und ökonomische Vorgaben von Verwaltungen und Managementebenen bekommen, die primär politische oder wirtschaftliche Ziele verfolgen. Wenn es nicht gelingt, das Patientenwohl als wichtigsten Orientierungspunkt zu schützen, so wird das Vertrauensverhältnis Patient-Arzt zerstört. Damit würde die Medizin in ihrem moralischen Zentrum vergiftet.

Also: Zuwendung, Empathie und Menschlichkeit sind als ärztliche Qualitäten zwar sehr wichtig, dennoch ist die Arzt-Patient-Beziehung nicht primär ein psychologisches Phänomen, sondern eher ein ethischer Raum. Hier liegt eine wichtige Voraussetzung von Entscheidungen und von deren moralischer Qualität. Aber jene, die die Rahmenbedingungen ärztlicher Arbeit gestalten, Verwaltungen, Manager, Krankenkassen und Politik, müssen die Voraussetzungen schaffen bzw. sichern, dass dieser Raum des Vertrauens geschützt wird. Die Ökonomisierung der Medizin, deren Notwendigkeit ich in Grenzen anerkenne, kann hier zu einer sehr großen Gefahr werden.

SHÄ:
Sie sehen das Arzt-Patienten-Verhältnis unter dem Druck des Spannungsverhältnisses von Medizin und Ökonomie. Viel wird darüber abstrakt diskutiert, aber wie kann der Arzt sich konkret gegenüber seinem Patienten ethisch vertretbar verhalten?

Prof. Wehkamp:
Grundsätzlich ist das Verhältnis von Medizin und Ökonomie sehr kompliziert und hat mehrere Ebenen. Wenn heute die Politik oder die Krankenkassen explizit ökonomische Eckpunkte vorgeben, um medizinisches Geschehen zu steuern, darf man sich nicht wundern, wenn einzelne Ärzte bestehende Systeme “ausbeuten“. Aber zurück zu Ihrer Frage: Als erstes ist es wichtig, dass wir Ärzte unsere Ethik kennen und parat haben. Wir müssen wissen, was medizinische Moral erlaubt und was nicht. Selbst das Recht ist im Zweifelsfalle gegen uns, wenn wirtschaftliche Vorgaben gegen das Primat des Patientenwohls oder das Gebot der Schadensvermeidung verstoßen. Und der einzelne Arzt braucht die Rückendeckung durch die verfasste Ärzteschaft, die selbst die Beziehungen zwischen medizinischen Werten und ökonomischen Argumente nicht hinreichend durchdacht hat.

SHÄ:
Aber was kann der Arzt im einzelnen Behandlungsverhältnis tun?

Prof. Wehkamp:
Das lässt sich schwer allgemein beantworten. Gut wäre es, wenn er oder sie sich Gedanken darüber macht, was es heißt, sich sowohl an Qualitätsmaßstäben als auch am Kriterium der Wirtschaftlichkeit zu orientieren. Einmal geht es um gute Medizin, ein Begriff, der leichter gesagt, als mit konkreten Inhalten gefüllt ist. Gute Medizin basiert auch auf dem “guten Maß“. Also brauchen wir einen Sinn für „Angemessenheit“. Der Aspekt der Wirtschaftlichkeit darf andererseits nicht als primär feindlich angesehen werden, denn Wirtschaftlichkeit bedeutet optimale Nutzung von Ressourcen. Eng damit verbunden ist der Anspruch, medizinische Leistungen „gerecht“ einzusetzen. Es ist schon viel gewonnen, wenn Ärzte sich sehr bewusst dem Problem der Gerechtigkeit und der Prioritätssetzung auseinandersetzen. Dies sollte auch im Gespräch mit anderen Menschen - nicht nur Ärzten - geschehen.

SHÄ:
Und das heißt im Verhältnis zum behandelten Patienten?

Prof. Wehkamp:
Im individuellen Arzt-Patienten-Verhältnis gibt es mehr und mehr Belastungen durch ökonomische Zwänge, weil Ärzte Probleme aushalten müssen, die gesellschaftlich verantwortet und auf dieser Ebene nicht gelöst worden sind. Die Politik hat hier überwiegend versagt, weil sie ein über hundert Jahre altes System verteidigt. Dessen hoher Anspruch (zugespitzt „alles für alle“) ist aber angesichts des enormen (und teuren) medizinischen Fortschritts nicht mehr haltbar. Wir müssen die Frage lösen, welches Maß an Medizin wir für welche Personen in welchen Situationen bereitstellen wollen und welche Beiträge dafür zu zahlen sind. Dann kann auch das Arzt-Patienten-Verhältnis vom ökonomischen Druck befreit werden.

SHÄ:
Durch die nach der letzten Gesundheitsreform möglichen Einzelverträge von Krankenkassen mit einzelnen Kliniken und Praxen sehen sich Ärzte in der Situation, ihre Patienten mit gleichem Krankheitsbild unterschiedlich versorgen zu sollen. Verschärft sich dadurch die sich schon lange anbahnende Problematik der Mehrklassenmedizin und der Verteilungsgerechtigkeit?

Prof. Wehkamp:
Diese Frage ist inzwischen in der Medizin, in der Versicherungswirtschaft und bei der Politik angekommen. Wir müssen zur Kenntnis nehmen, dass die Zeiten vorbei sind - wenn es sie je wirklich gab -, in denen alle Versicherten die gleichen Behandlungen bekamen, dafür sind die Möglichkeiten der Medizin zu sehr ins Grenzenlose erweitert worden. Es wird sich zeigen, dass unsere Sozialsysteme das nicht leisten können.

Es geht im Grunde nicht um die Frage, ob wir ein Ein-, Zwei- oder Fünfklassen-System haben, sondern ob, wo und wieweit die individuelle Bereitschaft, mehr Geld für die eigene Gesundheit auszugeben, zumutbar ist oder nicht. Es wird kein Weg vorbeigehen an einer Kombination von sozialer Grundabsicherung und vermehrten privaten Zusatzversicherungen.

SHÄ:
Zusatzfrage: Bleibt dem Arzt auf der Mikroebene nichts weiter übrig, als diese Ungleichheit zu akzeptieren?

Prof. Wehkamp:
Ja, das tut er bereits durch das „IGEL-System“. Aber man kann auch gegensteuern. Vor der großen Zeit des Sozialstaates gab es mehr als heute das „Robin-Hood-System“ („to rob the rich and to help the poor“, Anmerkung des Verfassers). Das Akzeptieren muss freilich Grenzen haben, aber wo diese liegen, das haben wir noch viel zu wenig diskutiert. Für die Debatte muss der Weg geebnet werden, und dazu bedarf es der Einsicht, dass das „medizinisch Notwendige“ nicht klar definiert werden kann, dass es grenzenlos erweitert werden kann und dass dieser Leitbegriff heute nichts mehr taugt.

SHÄ:
Kommen wir zu einer Konsequenz ärztlichen Handelns, die auch Schwerpunkt der Arbeit der Zentralen Ethikkommission (ZEKO) bei der Bundesärztekammer ist: das verschlechterte Arztbild in der Öffentlichkeit. Vertreter der Ärzteschaft beklagen zudem die bei Partnern und Politik geringere Akzeptanz gegenüber früher. Wäre hier aus ethischer Sicht ein wenig mehr konkrete Selbst- als Fremdkritik hilfreich für mehr Glaubwürdigkeit?

Prof. Wehkamp:
Wir haben in Deutschland noch zuwenig Reflexion über die medizinische Profession, uns fehlt so etwas wie „Think Tanks“, in denen über Kriterien für Gesundheit und Krankheit, über den Inhalt medizinischer Indikationen, über die Ziele der Heilkunde diskutiert wird und darüber, was einen Arzt eigentlich ausmacht, wo er das Entscheidungsmonopol haben sollte und wo nicht, was Gesundheitsberufe (im Ausland etabliert: „health workers“) leisten und welche ethischen Standards sie haben sollten. Die Schweiz hat eine Medizinische Akademie der Wissenschaften, und es gibt andere interdisziplinäre Einrichtungen, die sich mit der Steuerung der Entwicklung des Medizinbetriebs befassen. Wir können also durchaus Selbstkritik gut gebrauchen, aber wichtiger noch wäre mir eine qualifizierte Reflexion des Projekts Medizin: seiner Ziele, seiner Regularien, seiner Identität. Da wir beides viel zu wenig haben verteidigen sich Ärzte oft sehr unproduktiv und unglücklich.

SHÄ:
Und warum so viel Defensive und kaum Selbstkritik?

Prof. Wehkamp:
Hier spielt die Struktur der Medizinerausbildung und die Kultur der medizinischen Institutionen eine Rolle. Krankenhäuser zum Beispiel kommen in ihrer Hierarchie quasi von militärischen Vorbildern her. Erst allmählich werden medizinisch oder organisatorisch schlechte Zustände nicht mehr akzeptiert, angesichts des ökonomischen Drucks. Es gilt immer noch: Ein Leitender im Medizinbetrieb muss schon - sit venia verbo - furchtbar viel Mist bauen, um gehen zu müssen. Die Medizin kommt erst sehr langsam aus dem Feudalsystem in der Demokratie an.

SHÄ:
Sie fordern ethisches Handeln von den Ärzten. Aber wie soll die Reflexion funktionieren in der Hetze des medizinischen Alltags? Sie hatten einmal eine „Westentaschenethik“ mit den vier bekannten Grundprinzipien (Autonomie des Patienten, keinen Schaden, sondern Nutzen bringen und Gerechtigkeit bei der Mittelverteilung) für die Praxis vorgeschlagen?

Prof. Wehkamp:
Grundsätzlich kommt es nicht auf intellektuelle Tricks an, sondern auf eine Kultur im Verhalten und im gemeinsamen Gespräch. Behandlungsteams sollten sich regelmäßig fragen: Was können wir besser machen? Wie schaffen wir eine gute Medizin? Also heraus aus der Ebene der Schuldzuweisung und Selbstverteidigung ... Das fehlt bei uns fast überall. Die leitenden Ärzte müssten ihre Mitarbeiter zu offenem Diskurs ermuntern (auch wenn der Chef einen Fehler gemacht hat), nicht sie einschüchtern. Ob das eine Generationsfrage ist? Ja, eine Reihe von jüngeren Chefärzten scheint da offener zu sein. Nur bei der jüngsten Ärztegeneration, den Assistenten in der Klinik, beobachte ich jetzt eine übermäßige Inanspruchnahme, sie werden zu wenig angehört, ja oft nicht mehr so ordentlich weitergebildet wie bisher gewohnt.

SHÄ:
Abschließende Frage an den passionierten Ruderer: Ist die Medizinethik bei uns in der Defensive oder gibt es doch ein aussichtsreiches Rudern gegen den Strom?

Prof. Wehkamp:
Ja, die Medizinethik hat einen schweren Stand. Aber sie hat zugleich so gute Chancen wie noch nie - weil man sie unbedingt braucht. Ohne Ethik würde das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt zerstört. Und ohne ethische Orientierung ist die medizinische Versorgung in den Zeiten von Ökonomisierung und Globalisierung nicht zu entwickeln. Eine Reihe von Betrieben der Gesundheitswirtschaft hat dies schon erkannt und setzt auch aus ökonomischen Gründen auf ethische Ausrichtung.

Ganz einfach ist die ethische Ausrichtung aber nicht. Dazu müssen sich wie gesagt die im Medizinsektor Handelnden ändern, aber die Medizinethiker auch: Sie müssen raus aus den Philosophie-Ecke, sie brauchen vielleicht weniger historische als sozialwissenschaftlich-ökonomische Kompetenz, und - die Medizinethik muss kämpferischer werden!

SHÄ:
Vielen Dank für das Gespräch, Herr Professor Wehkamp! (hk)