Medizin und Wissenschaft
Deutsche „Leitlinie Tabakentwöhnung“
Karl-Heinz Bauer
In 10/2004 wurde die von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie erarbeitete „Leitlinie zur Tabakentwöhnung“ über das Internet (www.uni-duesseldorf.de/ AWMF/LL/076-006.htm oder www.dg-sucht.de - Rubrik Praxis) publiziert . Verwendung finden die bei Leitlinien üblichen Evidenzgrade Ia (Vorliegen einer Metaanalyse oder mindestens zweier kontrollierter randomisierter Studien [RCT]) bis IV (Expertenmeinungen).
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Tabakabhängigkeit
ist eine der häufigsten Krankheiten und Rauchen eine der häufigsten
Todesursachen in Deutschland. Die meisten Langzeitraucher profitieren
nicht von den medizinischen Fortschritten des 20. Jahrhunderts.
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Ausgewählte Inhalte aus den sechs Abschnitten der Leitlinie werden dargestellt und mit Gelbmarkierung vom Rezensenten kommentiert.
Die unter „Epidemiologie“ mitgeteilten Daten stützen sich auf die Mikrozensus-Erhebung des Statistischen Bundesamtes: 1999 rauchten global 26,7 Prozent der deutschen Gesamtbevölkerung über dem 15. Lebensjahr. Unter Bezug auf den Fagerström-Test der Nikotinabhängigkeit. (FTND) waren 34,8 Prozent der Raucher tabakabhängig. Das Rauchverhalten erfüllte bei vielen Rauchern die Kriterien einer Abhängigkeitserkrankung (IIb). Deutschlandweit sterben jährlich 90 000 bis 140 000 Menschen an den aufgeführten Tabakfolgeschäden.
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Wegen
seiner Einfachheit und seiner globalen Relevanz bzgl. Medikamenteneinsatzes
und Prognoseabschätzung wird der FTND zur Ermittlung der Tabakabhängigkeit
in Klinik und Praxis empfohlen. Bei einer Punktzahl =/> 4 kann
von einer Tabakabhängigkeit ausgegangen werden (Am J Pub Health
2000; 90:1122-27). Regelmäßig ermittelte exspiratorische
CO-Werte während der Tabakentwöhnung sind als Feedbackinstrument
geeignet, die Motivation zum Rauchstopp zu fördern und aufrechtzuerhalten.
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Als anamnestische Parameter der Tabakabhängigkeit gelten: Rauchen sofort oder bald nach dem Erwachen, positive Antworten auf die Fragen nach den Entzugssymptomen bei Karenz, frühes Einstiegsalter bei Rauchbeginn, lange Dauer des Tabakkonsums und erfolglose frühere Ausstiegsversuche.
Als biochemischer Marker der Abhängigkeit gilt ein exspiratorischer CO-Wert >15 ppm. Ein Dokumentationsbogen für die wichtigsten Basisdaten, zu erheben vor Beginn der Tabakentwöhnung, schließt den Abschnitt ab.
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Schweizer
Patienten äußerten auf Befragung, dass 88 Prozent von
den Hausärzten nach ihrem Rauchverhalten befragt, aber nur
34 Prozent mit Kurzinterventionen beraten wurden (SWISS MED WKLY
2001; 131:521-26). Unerwähnt bleibt in der Leitlinie, dass
eine systematische Überprüfung der stadienbasierten Intervention
- auf der Grundlage von 23 RCT - nur begrenzte Beweiskraft für
deren Effektivität ergab (Br Med J 2003; 326:1175-77). Die
Umsetzung der Kurzinterventionen wurde in: Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 2002;
55: 67-70 und in Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 2004; 60-62 dargestellt. |
Eine ärztliche Kurzintervention („Ratschlag“) zum Rauchstopp soll bei jedem routinemäßigen Patientenkontakt erfolgen, unabhängig davon, ob der Raucher um Unterstützung gebeten hat.
Jeder Ratschlag gilt als effektiv, weil er einen Rauchstopp induzieren kann und die Abstinenzquote erhöht (Ia). Kurzratschläge von nichtärztlichem Personal des Gesundheitswesens (Krankenschwester, Krankenpfleger, Arzthelferin usw.) erhöhen wahrscheinlich die Abstinenzquote (III). Zwischen Intensität der Kurzberatung und Entwöhnungserfolg besteht eine positive Korrelation: Mit zunehmender Beratungsdauer erhöht sich die Abstinenzrate (Ia).
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Auf
die 2003 in Deutschland zugelassenen zwei mg- und vier mg-Lutschtabletten
wurde in der Leitlinie nicht eingegangen. In einer großen
RCT mit hoher Probandenzahl wurde bei hohem Abhängigkeitsgrad
die vier mg-Tablette eingesetzt. Die OR nach einem Jahr belief sich
auf 2,69 gegenüber Placebo (=1,00). Die Nebenwirkungen entsprachen
in etwa denen von Nikotinkaugummis (Arch Intern Med 2002; 162: 1267-76).
Lobenswert ist die „Differenzielle Indikation nach Rauchcharakteristika“
in der Leitlinie, in der die Interventionsmaßnahmen dem Schweregrad
der Abhängigkeit angepasst werden. Hier differenziert die Deutsche
Leitlinie deutlicher als ihre Vorgängerinnen aus dem englischsprachigen
Raum, nach denen NRT überall dort einzusetzen sind, wo keine
Kontraindikationen vorliegen.
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Ziel der „Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung“ ist die Abstinenz, nicht das kontrollierte Rauchen. Eine Therapie sollte immer die körperliche und psychische Komponente der Tabakabhängigkeit berücksichtigen. Deshalb hat die Kombination aus verhaltenstherapeutischer Intervention mit pharmakologischer Begleittherapie die höchste Effektivität (Ia). Alle in Deutschland zur Tabakentwöhnung zugelassenen Nikotinersatzpräparate (zwei mg - und vier mg - Kaugummi, Nikotinpflaster mit neun Wirkstärken, zwei mg - Sublingualtablette, Inhaler, Nasenspray, zwei mg - und vier mg Lutschtablette) sind effektiv (Ia). Die Odds ratios (OR) der verschiedenen Nikotinersatzpräparate (NRT) liegen - verglichen mit Placebo (=1,00) - zwischen 1,66 bis 2,27. Inhaler und Nasalspray sind rezeptpflichtig und über international tätige Apotheken zu beziehen. Die Kombination zweier NRT (z. B. langwirksames Pflaster und rasch wirkendes Nasalspray) bedarf besonderer ärztlicher Überwachung (IV). Eine NRT > acht Wochen Dauer hat keinen Einfluss auf die Langzeitabstinenz (I), trotzdem wird sie für stark abhängige Raucher zur Rückfallprophylaxe vorgeschlagen (IV)! In zwei Tabellen werden die diversen NRT, deren Anwendung, Anwendungsbeschränkungen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka eingehend erläutert.
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Zusammenfassend
handelt es sich bei der „Leitlinie Tabakentwöhnung“
um eine sehr wichtige wissenschaftlich fundierte Handlungsanleitung
für alle Apotheker, Psychologen, Ärzte und Kostenträger
in Deutschland, die überfällig war, da gerade auf diesem
Sektor eine Vielzahl von Therapien angepriesen werden, die weit
von evidenzbasierter Behandlung entfernt sind. Eine einseitige Bevorzugung
verhaltenstherapeutischer Maßnahmen zur Tabakentwöhnung
ist bei der minimalen Datenlage ebenso abzulehnen, wie der alleinige
Einsatz entsprechender Medikamente. Der Ausschuss „Sucht und
Drogen“ der Bundesärztekammer erarbeitete eine curriculäre
Fortbildung, mit dem Ziel, einer eigenständigen Fachkunde „Tabakentwöhnung“,
die ab 2005 von allen Ärzten erworben werden kann. Der Wunsch
nach flächendeckender Umsetzung einer evidenzbasierten Tabakentwöhnung
wird solange Illusion bleiben, solange keine extrabudgetäre
Honorierung für Vertragsärzte und -psychologen erfolgt.
Nach dem Solidarprinzip, Raucher helfen Rauchern, kann über
eine Preiserhöhung für alle Tabakprodukte die dafür
notwendige zweckgebundene Abgabe generiert werden.
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Verhaltens- und psychotherapeutische Interventionen finden sich in fast allen strukturierten Behandlungskonzepten. Die Verfahren berufen sich auf empirisch gesichertes Wissen. Einen evidenzbasierten Wirkungsnachweis gibt es nur für eine geringe Zahl dieser Interventionen. Die praktische Umsetzung der als wirksam betrachteten therapeutischen Maßnahmen wird tabellarisch dargestellt. Die soziale Unterstützung durch Therapeuten während der Behandlung sowie die soziale Unterstützung außerhalb des therapeutischen Rahmens (Freunde, Familie, Kollegen) und Anleitungen zum „Problemlöse-Training“ führen zur signifikanten Verbesserung der Behandlungsergebnisse (Ia). Körperliches Training, parallel zur Tabakentwöhnung, zwecks Verbesserung der Abstinenzergebnisse, wird bedingt empfohlen (IIb). Die Datenlage hierzu ist nicht eindeutig. Bemühungen zur Verhinderung einer Körpergewichtszunahme während der Tabakentwöhnung verbessern die Abstinenzrate nicht (Ia). Das gilt auch für Kontingenzkontrakte, Entspannungs- und Atemtechniken (Ib). Für Hypnosetherapien fehlt in der Tabakentwöhnung der Wirkungsnachweis! Für eine optimale Tabakentwöhnung sind mindestens acht Sitzungen von mindestens zehn Minuten Dauer notwendig (Ia). Eine Erhöhung der Gesamtkontaktzeit über 300 Minuten führt zu keiner Ergebnisverbesserung (Ia). Individuelle und Gruppentherapien mit strukturiertem Tabakentwöhnungsprogramm sind Minimalinterventionen überlegen (Ia). Stark abhängige Raucher profitieren von solchen strukturierten Programmen wahrscheinlich mehr (IV). Ob eine individuelle oder eine Gruppentherapie für stark abhängige Raucher effektiver ist, lässt sich aufgrund der gegenwärtigen Datenlage nicht entscheiden. Durch zusätzliche Telefonberatungen verbessern sich bei ausreichender Kontaktzahl die Therapieergebnisse (Ib).
Der Rezensent steht in keinen geschäftlichen Beziehungen zu pharmazeutischen Firmen, die NRT oder/und Bupropion produzieren oder vertreiben.
Dr. Karl-Heinz Bauer, Köhnholz 17 C, 25336 Elmshorn, E-Mail kaba.elmshorn@t-online.de
Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 06/2005
S. 66-68
