Die Interheart-Studie:
Herzinfarkte durch Lebensstil-Veränderungen vermeiden
Klaus-Dieter Kolenda

Die im August 2004 im Lancet veröffentlichte Interheart-Studie1,2 ist in jeder Hinsicht bemerkenswert. Obwohl mehr als 80 Prozent der weltweiten Krankheitslast auf dem Gebiet der Herz-Kreislaufkrankheiten in weniger entwickelten Ländern auftritt, stützt sich die Kenntnis über die Bedeutung von Risikofaktoren (RF) im Rahmen der Primärprävention weitgehend auf Untersuchungen in Nordamerika und Europa. Die Bedeutung von RF für das Auftreten der koronaren Herzkrankheit ist in den meisten Regionen der Welt unbekannt. Das gilt auch für psychosoziale RF.

Methodik
Vor diesem Hintergrund wurden in der ersten global angelegten Fall-Kontroll-Studie primäre Daten an 15 152 Fällen und 14 820 Kontrollen über den Zusammenhang zwischen akutem Herzinfarkt und modifizierbaren RF in 262 über die ganze Welt verteilten medizinischen Zentren erhoben und am kanadischen Population Health Research Institut ausgewertet. Als RF für einen Myokardinfarkt wurden Rauchgewohnheiten, arterielle Hypertonie, Diabetes, Taille-Hüft-Quotient, Ernährungsgewohnheiten, körperliche Aktivität und Alkoholkonsum untersucht. Zur Beurteilung der Blutlipide wurde das Verhältnis der Apolipoprotein-Spiegel ApoB/ApoA1 bestimmt, da diese Größe von der Zeit der Nahrungsaufnahme unabhängig ist. In einer Subgruppe (11 119 Fälle, 13 648 Kontrollen) wurde mit einem Fragebogen der Einfluss psychosozialer Faktoren auf das Infarktrisiko festgestellt.

Ergebnisse
Neun RF waren unabhängig von Alter, Geschlecht und ethnischer Gruppe signifikant mit einem Myokardinfarkt assoziiert: aktueller Nikotinabusus (Odds ratio 2,87), erhöhter ApoB/ ApoA1-Quotient (3,25), arterielle Hypertonie (1,19), Diabetes mellitus (2,37), abdominell betonte Adipositas (1,12), täglicher Obst- und Gemüsekonsum (0,07), regelmäßiger Alkoholkonsum (0,91; p = 0,03). Für psychosoziale RF fand sich eine Odds ratio von 2,67. Für alle RF (außer Alkohol) wurde eine Korrelation auf ein signifikantes Niveau von p < 0,0001 festgestellt. Weiterhin fanden sich bei Patienten nach Myokardinfarkt aus allen ethnischen Gruppen und allen Regionen der Welt signifikant häufiger Depressionen, belastende Lebensereignisse in den letzten zwölf Monaten und beruflicher, privater oder finanzieller Stress.

Kommentar
Die Interheart-Studie zeigt, dass die neun oben genannten RF verantwortlich sind für 90 Prozent des Risikos für einen akuten Herzinfarkt. Während von manchen Autoren in früheren Arbeiten angeführt wird, dass die bekannten RF (Rauchen, Bluthochdruck, erhöhte Blutfette) für nur 50 Prozent des Risikos verantwortlich sind, bestätigen neuere Untersuchungen dieses Ergebnis der Interheart-Studie3.

Weltweit sind die zwei wichtigsten RF Rauchen und erhöhte Lipide, zusammen sind sie für 2/3 des Risikos für den akuten Herzinfarkt verantwortlich. Psychosoziale RF, abdominelle Adipositas, Diabetes mellitus und Hypertonie sind die nächsten bedeutsamen RF, aber ihre relative Bedeutung ist in verschiedenen Ländern unterschiedlich.

Rauchen und erhöhte Lipide zeigen eine proportionale stufenweise Erhöhung des Risikos. Das Rauchen von schon fünf Zigaretten erhöht das Risiko. Daraus lässt sich ableiten, dass es für die Zahl der Zigaretten, die geraucht werden, keine sichere untere Grenze gibt, aber auch, dass das Risiko für einen Herzinfarkt, das mit dem Rauchen verbunden ist, signifikant vermindert werden kann, durch die Verminderung der Zahl der gerauchten Zigaretten.

Die proportionale Beziehung zwischen erhöhten Blutlipiden und dem Auftreten des Herzinfarktes zeigt sich bei den meisten Bevölkerungen auf der Welt. Da die erhöhten Blutlipide der wichtigste RF in allen geographischen Regionen der Studie gewesen ist, ist eine substanzielle populationsbezogene Veränderung dieses Faktors wichtig für die Reduzierung der Zahl der Myokardinfarkte. Dazu ist eine konzertierte Aktion notwendig, die populationsbezogene Strategien berücksichtigt, aber auch solche erfordert, die auf besondere Risikofaktorenträger zentriert sind.

Das Vorkommen verschiedener RF variiert insbesondere in Abhängigkeit vom Geschlecht. So rauchten weltweit nur 9,25 Prozent der weiblichen, aber 33 Prozent der männlichen Kontrollen. Somit ist die Beendigung des Rauchens sehr wichtig in den meisten männlichen Populationen weltweit, aber auch bei den Frauen Nordamerikas, Südafrikas, Westeuropas, Australiens und Neuseelands. Bei anderen Populationen ist die Beendigung des Rauchens weniger wichtig. Wenn jedoch auch die Frauen in diesen Ländern mit dem Rauchen beginnen, ist zu erwarten, dass das Risiko für den akuten Herzinfarkt, das auf das Rauchen zurückzuführen ist, ansteigen wird.

Rauchen ist allein für 36 Prozent des bevölkerungsbezogenen attributiven Risikos weltweit verantwortlich und bei Männern sogar für 44 Prozent. Der regelmäßige Konsum von Früchten und Gemüse, regelmäßige körperliche Aktivität und das Vermeiden des Rauchens kann das Risiko für den akuten Infarkt um 80 Prozent senken. Ein ähnliches Ergebnis fand sich für Frauen in der US-amerikanischen Nurse-Health-Study4. Diese große Kohorten-Studie an 84 129 gesunden Frauen im mittleren Alter, die über vierzehn Jahre lang beobachtet wurden, hat ebenfalls gezeigt, dass durch die genannten Lebensstil-Veränderungen das Risiko der koronaren Herzkrankheit und des Schlaganfalls bei Frauen um 3/4 vermindert werden kann.

Schließlich ergab die Interheart-Studie, dass Bluthochdruck und Diabetes Risikofaktoren sind, die bei Frauen mit einer größeren Odds ratio und einem größeren populationsbezogenen attributiven Risiko verbunden sind als bei Männern. Dabei ist allerdings zu bedenken, dass die Frauen mit diesen Risikofaktoren zehn Jahre älter waren als die Männer. Auch scheinen Schutzfaktoren wie regelmäßige körperliche Aktivität und ein moderater Alkoholkonsum einen größeren Effekt bei Frauen als bei Männern zu haben.

In einer Subgruppe der Interheart-Studie wurde der Einfluss von psychosozialen Risikofaktoren auf das Herzinfarktrisiko untersucht. Durch einfache Fragen wurde nach Stressbelastungen bei der Arbeit und im häuslichen Bereich, nach finanziellem Stress und Lebenskrisen im vergangenen Jahr gefragt. Zusätzliche Fragen bezogen sich auf das Kontrollbedürfnis und das Vorhandensein einer Depression. Die Studie zeigt, dass verschiedene Elemente, die psychosozialen Stress anzeigen, in Beziehung stehen zu einem erhöhten Risiko für den akuten Herzinfarkt.

Im Gegensatz zu anderen biologischen und lebensstilbedingten Risikofaktoren ist Stress ein schwieriges Konstrukt, wobei jedoch keine Übereinstimmung existiert hinsichtlich Definition und Messung. Bis heute beschäftigen sich die meisten Studien mit dem Stress bei der Arbeit, während der Stress außerhalb des Arbeitsplatzes bisher wenig Aufmerksamkeit erfahren hat. Eine Reihe von arbeitsbedingten Stressoren wurde im Multiple Risk Intervention Trial5 untersucht. Dabei ergab sich eine Risikoerhöhung für den kardiovaskulären Tod. Ebenso erhöht eine durchgemachte Scheidung das relative Risiko. Weiterhin wurde gezeigt, dass Depressionen mit einem erhöhten Risiko für einen Herzinfarkt bei Männern und Frauen verbunden sind. Dabei ist klinische Depression ein stärkerer Prädiktor als depressive Verstimmung. Wenige Studien haben den Effekt von äußeren Einflüssen wie finanziellem Stress oder Lebenskrisen auf die koronare Herzkrankheit untersucht. In der vorliegenden Studie zeigte sich auch für diese Faktoren bei Männern und Frauen eine gute Übereinstimmung, wobei berufliches Scheitern, ein wesentlicher intrafamiliärer Konflikt, Verlust des Arbeitsplatzes, Tod des Lebenspartners und Gewalterfahrungen mit einem erhöhten Risiko verbunden waren. Der Grad an Stressbelastungen, Depressionen und das Ausmaß des Kontrollbedürfnisses variieren jedoch erheblich in den verschiedenen Regionen.

Die Mechanismen, über die psychosoziale Faktoren das Risiko des Herzinfarktes erhöhen, sind komplex. In experimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Verschlechterung der koronaren Herzkrankheit und der endothelialen Dysfunktion in Abhängigkeit von sozialen Belastungen auftreten kann. Verschiedene Studien haben einen Zusammenhang zwischen psychosozialen Variablen und vaskulärer Funktion, Entzündung, Blutgerinnung und verminderter Fibrinolyse gezeigt. Der exakte pathophysiologische Mechanismus des Einflusses von psychosozialen RF auf die koronare Herzkrankheit muss jedoch noch untersucht werden.

Zusammenfassend zeigt die Interheart-Studie, dass Lebensstil-Veränderungen wie das Vermeiden des Rauchens, der erhöhte Konsum von Früchten und Gemüse und eine moderate körperliche Aktivität (in Verbindung mit einer Verringerung der Blutfette) Eckpunkte für die Prävention der koronaren Herzkrankheit bei allen Populationen weltweit sind. Psychosoziale RF erhöhen ebenfalls das Risiko. Für ausgeprägte Stresserfahrungen war die Größe des Effektes geringer als für das Rauchen, aber vergleichbar mit Bluthochdruck und abdominaler Adipositas. Somit sind psychosoziale RF von sehr viel größerer Bedeutung als bisher angenommen und wichtige ursächliche Faktoren bei einer wesentlichen Zahl von Patienten mit akutem Herzinfarkt.

Literatur:

1. Yusuf S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the Interheart-Study): case-controll study. Lancet 2004; 364: 937-952
2. Rosengreen A et al. Association of psychological risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases an 13 648 controls from 52 countries (the Interheart Study): a case-controll study. Lancet 2004; 364: 953-962
3. Willett WC. Balancing life-style and genomics research for disease prevention. Science 2002; 296: 695 - 698
4. Stampfer MJ et al. Primary prevention of coronary heart disease in woman through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000; 343: 16 - 22
5. Matthews K, Gump BB. Chronic workstress on marital dissolution increase rísk of posttrial mortality in men from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 2002; 162: 309 - 315
   

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Ostseeklinik Schönberg-Holm, Fachklinik für Rehabilitation und Prävention, An den Salzwiesen 1, 24217 Schönberg