Strukturvertrag nach § 73 a SGB V

zwischen

der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein (nachfolgend KVSH)

und

dem BKK Landesverband Nord,

für jene Betriebskrankenkassen, die ihren Beitritt zu dieser Vereinbarung erklären (nachfolgend Krankenkasse)

über die Durchführung von ambulanten Operationen

§ 1
Ziel des Vertrages
(1) Die Partner dieses Vertrages gehen davon aus, dass die Durchführung zahlreicher operativer Eingriffe ambulant erfolgen kann und in Einzelfällen der Durchführung in stationären Einrichtungen bedarf.
(2) Dieser Vertrag soll die Strukturen des ambulanten Operierens in der vertragsärztlichen Versorgung sichern und stärken.
(3) Die Krankenkasse fördert daher die ambulante Durchführung ausgewählter Operationen als Gegenstand dieses Vertrages. Die Eingriffe müssen nach Auffassung der Partner dieses Vertrages den Standard erfüllen, der üblicherweise im Krankenhaus erbracht wird. Daher soll die Durchführung entsprechender Leistungen in solchen Praxen gefördert werden, deren Schwerpunkte der Praxistätigkeit bereits im Bereich des ambulanten Operierens liegen oder die bislang stationär durchgeführte Operationen unter ambulanten Bedingungen erbringen wollen. Eine Definition der jeweiligen Schwerpunktpraxen im Sinne des Vertrages erfolgt in den Anlagen der jeweiligen Fachgruppen.
(4) Für die Versicherten soll ein hoher Qualitätsstandard bei gleichzeitig deutlich unter den Kosten für den stationären Bereich liegenden Fallkosten für die Krankenkassen gewährleistet sein.

§ 2
Geltungsbereich
Der Vertrag gilt für die Versicherten der vertragsschließenden Krankenkasse.

§ 3
Teilnehmende niedergelassene Vertragsärzte
(1) An diesem Vertrag nehmen, ab Vertragsbeginn, in eigener Praxis niedergelassene Anästhesisten und ambulant operierende Vertragsärzte teil, die die Voraussetzungen gemäß § 5 und § 6 erfüllen.
(2) Die Teilnahme bzw. Wiederteilnahme ist von jedem Arzt gegenüber dem in § 7 genannten Gremium (Vertragsausschuss) schriftlich gemäß Anlage 4 zu beantragen. Die Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen prüfen die Vertragspartner. Die Entscheidung zur Teilnahme trifft das Gremium einvernehmlich. Eine Ablehnung der Teilnahme darf sich nur auf Gründe stützen, die sich aus § 5 und § 6 ergeben.
(3) Die Teilnahme an diesem Vertrag endet für einen Anästhesisten oder ambulant operierenden Vertragsarzt, wenn er die Teilnahme schriftlich gegenüber der KVSH widerruft oder seine Zulassung ruht oder endet, oder er die in in Absatz 1 genannten Voraussetzungen nicht mehr erfüllt.

§ 4
Gegenstand des Vertrages
(1) Gegenstand des Vertrages sind die in der Anlage 2 aufgeführten und fachgebietsbezogenen operativen Leistungen und Anästhesien.
(2) Die geförderten Operationen sind nach Häufigkeit und Strukturen, in denen sie erbracht werden, vier Kategorien zugeordnet:

• (K1): Leistungen mit hoher Konzentration in der Leistungserbringung und hoher Leistungshäufigkeit.
  
• (K2): Leistungen mit Konzentrationstendenzen in der Leistungserbringung mit mittlerer bis hoher Häufigkeit.
  
• (O): Leistungen mit optionaler ambulanter Durchführung bei größerem belegärztlichen Anteil.
  
• (P): Leistungen mit persönlicher Präferenz als Grundleistungen eines Fachgebiets mit mittlerer Häufigkeit.
  

§ 5
Allgemeine Zugangsvoraussetzungen und Qualitätsanforderungen
(1) Die Teilnehmer müssen als Vertragsarzt in Schleswig-Holstein zugelassen sein und über die Genehmigungen der KVSH und die Berechtigung zum Führen der jeweiligen Facharztbezeichnung verfügen. Erfüllt ein Arzt die speziellen Zugangsvoraussetzungen nach § 6 nicht, so kann er die im Vertrag beschriebenen Leistungen weiterhin auf Basis des EBM und HVM erbringen bzw. abrechnen.
(2) Die Teilnehmer müssen die Anforderungen der „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen“ gemäß des „Vertrages über das ambulante Operieren im Krankenhaus“ nach § 115 b Abs. 1 SGB V erfüllen.
(3) Die Teilnehmer verpflichten sich, alle geltenden Qualitätssicherungsmaßnahmen einzuhalten. Insbesondere gelten die Bestimmungen und Richtlinien der §§ 135 a und 136 SGB V.

§ 6
Spezielle Zugangsvoraussetzungen
(1) Neben den allgemeinen Zugangsvoraussetzungen gemäß § 5 gelten für die Operateure operations- bzw. operationsgruppenbezogene Mindestzahlen. Die Mindestzugangszahlen sind in der Anlage 2 festgelegt. Sie beziehen sich auf durchgeführte Operationen (ambulant oder belegärztlich) in den jeweils für den Arzt geltenden vier Ausgangsquartalen. Bei der Nr. 1353 EBM gilt folgende Ausnahme: In den letzten vier Quartalen nach Zugang zum Vertrag müssen die Praxen mindestens 300 dieser Leistungen erbracht haben. Ein erneutes Eintreten in den Vertrag ist nur möglich, wenn mindestens 300 dieser Leistungen in den dann letzten vier abgerechneten Quartalen erbracht wurden.
(2) Erfüllt ein Arzt mindestens einen Zugang zu einer K1-Leistung, ist dieser berechtigt, sämtliche Leistungen der Kategorie K1 und K2 dieser Vereinbarung innerhalb seines Fachgebiets zu erbringen.
(3) Erfüllt ein Arzt mindestens einen Zugang zu einer K2-Leistung, ist dieser berechtigt, sämtliche Leistungen der Kategorie K2 dieser Vereinbarung innerhalb seines Fachgebiets zu erbringen.
(4) Erfüllt ein Arzt mindestens einen Zugang zu einer O-Leistung, ist dieser berechtigt, sämtliche Leistungen der Kategorie O dieser Vereinbarung innerhalb seines Fachgebiets zu erbringen.
(5) Erfüllt ein Arzt den Zugang zu den P-Leistungen, ist dieser berechtigt, sämtliche Leistungen der Kategorie P dieser Vereinbarung innerhalb seines Fachgebiets zu erbringen.
(6) Die Vertragspartner können in begründeten Ausnahmefällen einvernehmlich abweichende Regelungen vorsehen. Der Vertragsausschuss gemäß § 7 beschließt entsprechende Durchführungsbestimmungen.

§ 7
Vertragsausschuss
(1) Mit Beginn des Vertrages nimmt ein paritätisch zusammengesetzter Vertragsausschuss mit je maximal zwei Vertretern der Krankenkasse und der KVSH die Arbeit auf, der mindestens einmal pro Quartal tagen wird. Jedes Ausschussmitglied hat eine Stimme. Der Vertragsausschuss beschließt einstimmig. Aus den jeweiligen Fachgruppen kann ein Vertragsarzt beratend zugezogen werden. Die KVSH wird als offizielle Geschäftsstelle benannt.
(2) Aufgaben des Vertragsausschusses sind insbesondere:

• Prüfung und Entscheidung über die Teilnahmeanträge der Vertragsärzte,
  
• Anpassung der Vertragsinhalte an aktuelle Entwicklungen,
  
• Unterstützung der Qualitätssicherung,
  
• Entwicklung und Anwendung von Verfahren zum Vertragscontrolling,
  
• Klärung von Fragen über Interpretation, Gültigkeit und Wirkung des Vertrages.
  

(3) Bei Verstößen gegen Grundsätze der Leistungserbringung hinsichtlich vertragsärztlicher Pflichten oder Pflichten, die sich aus den Bestimmungen dieses Vertrages ergeben, kann der Vertragsausschuss den Ausschluss eines teilnehmenden Arztes empfehlen. Über den Ausschluss entscheidet der Vorstand der KVSH.

§ 8
Dokumentation und Auswertung
(1) Die Teilnehmer verpflichten sich, die gegenüber den Patienten und deren Angehörigen bestehenden gesetzlichen Aufklärungs- und Dokumentationspflichten zu erfüllen.
(2) Die Teilnehmer werden darüber hinaus auch die im Rahmen der „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen“ gemäß des „Vertrages über das ambulante Operieren im Krankenhaus“ nach § 115 b Abs. 1 SGB V geforderte Dokumentation vornehmen.
(3) Die Auswertung erfolgt durch die KVSH. Das Ergebnis ist der Krankenkasse schriftlich halbjährlich mitzuteilen.

§ 9
Grundsätze der Abrechnung der Operationen
(1) Die Abrechnung der Leistungen:

• Modul A für operative Leistungen,
  
• Modul B für anästhesiologische Leistungen,
  
• Modul C für postoperative Betreuung
  und die Auszahlung der Vergütung erfolgt über die KVSH mittels Pseudoziffern gemäß Anlage 1.1.
  

(2) Der Krankenkasse werden durch die KVSH die Mengenentwicklung und die stattfindenden Leistungsverschiebungen quartalsweise mitgeteilt, wenn erforderlich arztbezogen.
(3) Neben den Modulen dokumentieren die Vertragsärzte weiterhin die erbrachten Leistungen nach EBM, um einen möglichen Umstieg auf einen neuen EBM abzusichern. Die KVSH gewährleistet, dass am Operationstag die EBM-Leistungen, die in den Leistungskomplexen enthalten sind (EBM-Leistungsäquivalenzen gemäß Anlage 1.2), nicht zusätzlich vergütet werden.
(4) Ein Vergütungsanspruch besteht nicht, wenn der Patient an demselben Tag im unmittelbaren Zusammenhang mit der ambulanten Operation vollstationär behandelt wird. Wird nach der Operation eine stationäre Aufnahme erforderlich bzw. ist der Patient bereits in einem anderen Zusammenhang stationär aufgenommen worden, erfolgt die Abrechnung der belegärztlichen Leistungen nach Maßgabe des Honorarverteilungsmaßstabes der KVSH.
(5) Sofern aus medizinischen Gründen Übernachtungen von Patienten angezeigt sind, werden die hiermit verbundenen pflegerischen Leistungen sowie Sachkosten von der Krankenkasse vergütet. Die Abrechnung dieser Kosten erfolgt durch den Operateur direkt mit der Krankenkasse gemäß Anlage 3.1.
(6) Wird durch einen Operateur bei einer der in Anlage 1.1 genannten Leistungen eine Anästhesie selber erbracht, so erhält er eine abgesenkte Pauschale für das Modul B gemäß Anlage 3.2.
(7) Sofern die Krankenkasse gegenüber Dritten gesonderte Vergütungsvereinbarungen für Nachsorge-Leistungen bei vertragsärztlichen ambulanten Operationen unterhält, lässt die Krankenkasse diese Vergütungen in gleicher Weise und in gleicher Höhe gegen sich gelten, wenn die ambulante Operation auch in diesem Strukturvertrag aufgeführt ist.

§ 10
Förderung durch die Krankenkasse und Gesamtfinanzierung
(1) Die Krankenkasse fördert die in diesem Vertrag erbrachten Leistungen gemäß Anlage 1.1 zusätzlich zur Gesamtvergütung.
(2) Die KVSH rechnet aus der Gesamtvergütung je erbrachter Leistung die Leistungsäquivalenzen gemäß Anlage 1.2 mit dem Verrechnungspunktwert gemäß Anlage 1.3 gegen. Der Verrechnungspunktwert wird jährlich neu ermittelt und gegebenenfalls entsprechend angepasst.
(3) Die KVSH bereinigt innerhalb des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) bei den Teilnehmern des Vertrages um die Leistungen, die Bestandteil der jeweiligen Individuellen Punktzahlvolumens (IPzV) sind. Dabei wird der jeweilige Auszahlungspunktwert zugrunde gelegt. Die mit Beginn des Jahres 2005 zu erwartenden Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und HVM werden nach deren Neufassung sinngemäß bei dem vorgenannten Bereinigungsverfahren angewendet.
(4) Die KVSH wird gegenüber der Kasse mit dem Formblatt gemäß Anlage 5 abrechnen.

§ 11
Vergütung
(1) Für die erbrachten Vertragsleistungen erhält der teilnehmende Arzt eine Vergütung gemäß Anlage 1.1. abzüglich eines Bereinigungsabschlags in Höhe von maximal 2 %.

§ 12
In-Kraft-Treten, Kündigung
(1) Die Vereinbarung tritt am 01.01.2004 in Kraft und endet am 30.06.2005. Das Recht zur Kündigung dieses Vertrages aus wichtigem Grund bleibt davon unberührt. Die in Anlage 2 genannten Fachgruppen können einzeln durch die Vertragspartner unter Wahrung einer Frist von sechs Monaten gekündigt werden, ohne dass die Wirksamkeit der Vereinbarung insgesamt davon berührt wird.
(2) Sollte eine Bestimmung des Vertrags unwirksam sein oder sollte der Vertrag unvollständig sein, so wird der Vertrag in seinem übrigen Inhalt davon nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung wird durch eine solche Bestimmung ersetzt, die dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am nächsten kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken.
(3) Bei gravierenden Änderungen von Rahmenbedingungen auf Bundesebene zum ambulanten Operieren werden sich die Vertragspartner über Auswirkungen dieser Änderungen auf den Vertrag entsprechend verständigen.
(4) Dieser Vertrag steht gegebenenfalls unter dem Vorbehalt der aufsichtsrechtlichen Nichtbeanstandung und wird nicht wirksam, bevor die Abgeordnetenversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein die gegebenenfalls erforderliche Genehmigung erteilt hat.

Hamburg und Bad Segeberg, den

Kassenärztliche Vereinigung
Schleswig-Holstein

BKK Landesverband Nord

Anlage 2 - Indikationsbezogene Zugangskriterien

Anlage 3 - Verzeichnis sonstiger Leistungen

Bad Segeberg, den 6.10.2004

gez. Dr. Schäfer
- Vorsitzender der Abgeordnetenversammlung -