Bestandsaufnahme und Perspektiven
Epidemiologische Krebsregistrierung in Deutschland
Alexander Katalinic

Die epidemiologische, also bevölkerungsbezogene Krebsregistrierung in Deutschland kann eine lange Tradition aufweisen.

(Fotos: BilderBox)

Erst kürzlich konnte das Gemeinsame Krebsregister (GKR) der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen sein 50-jähriges Bestehen (1953-2003) feiern. Im Einzugsgebiet des GKR wurden innerhalb dieser Zeit fast 2,7 Millionen Krebserkrankungen dokumentiert, was das Register auch international zu einer der größten Datensammlungen auf dem Gebiet der Krebsepidemiologie macht 1,2,3. Das älteste deutsche Krebsregister wurde 1926 in Hamburg, damals in Verbindung mit dem Krebsfürsorgedienst gegründet-4. Seit 1967 werden im Saarland flächendeckend Krebserkrankungen registriert 5. Die über Jahrzehnte hinweg konstante und vollzählige Erfassung von Krebsneuerkrankungen im Saarland ermöglicht auch die valide Darstellung von langfristigen Inzidenzverläufen bis in die Gegenwart. In einem Teilgebiet von Nordrhein-Westfalen, dem Regierungsbezirk Münster kann man inzwischen auch auf eine fast 20-jährige epidemiologische Krebsregistrierung (Beginn 1985) zurückblicken 6.

Auf den Erfolg der nun schon über 20 Jahre andauernden Krebsregistrierung bei Kindern und Jugendlichen durch das Deutsche Kinderkrebsregister sei an dieser Stelle nur hingewiesen. 1994 wurde in Baden-Württemberg mit einem eigenen Krebsregistergesetz die Grundlage für die epidemiologische Erfassung von Krebserkrankungen gelegt 7.

Trotz dieser positiven Beispiele blieben große Teile Deutschlands, was die bevölkerungsbezogene Krebsregistrierung betrifft, eine lange Zeit nur weiße Flecken auf der Landkarte.

Erst mit dem In-Kraft-Treten des Bundeskrebsregistergesetzes (KRG) im Jahr 1995 sollte sich diese Situation grundlegend ändern. In der Zeit bis zum 31.12.1999 verpflichtete dieses Bundesgesetz alle Bundesländer zur Einrichtung von epidemiologischen Krebsregistern auf gesetzlicher Grundlage 8. Im Jahr 2003, acht Jahre nach In-Kraft-Treten des Bundeskrebsregistergesetzes, hat sich das Bild der bevölkerungsbezogenen Krebsregistrierung in Deutschland deutlich gewandelt. In allen Bundesländern wurden epidemiologische Krebsregister mit entsprechender gesetzlicher Grundlage eingerichtet. In kurzer zeitlicher Folge wurden neue Landesgesetze entwickelt und in Kraft gesetzt. 1997 begann in Rheinland-Pfalz (Pilotphase ab 1992) 9 und in Schleswig-Holstein 10, 1998 in Bayern 11 und Bremen 12 und 1999 in Niedersachsen (Pilotphase ab 1995) 13 und in Hessen der Aufbau von epidemiologischen Krebsregistern auf eigener gesetzlicher Grundlage (s. Tab. 1).

Bundeskrebsregistergesetz und Bundeskrebsregistermodell
Das KRG (1995-1999) sollte nicht nur die Einrichtung von flächendeckenden Krebsregistern in den einzelnen Bundesländern bewirken, sondern auch eine einheitliche Methodik der Krebsregistrierung für Deutschland insgesamt gewährleisten. Dazu wurde in den Gesetzestext des KRG ein detailliertes Modell zur epidemiologischen Krebsregistrierung implementiert.

Laut Gesetz war für die Meldung an das Krebsregister ein Melderecht für Ärztinnen und Ärzte vorgesehen. Patienten waren über die Meldung zu informieren (Informationspflicht) und hatten ein Widerspruchsrecht gegen die Meldung. Den hohen Ansprüchen des Datenschutzes an die Krebsregistrierung wurde durch ein komplexes Organisationsmodell mit der Aufteilung des Krebsregisters in zwei räumlich und organisatorisch getrennte Einheiten, einer Vertrauensstelle und einer Registerstelle, Rechnung getragen. Die Vertrauensstelle fungiert dabei als Schnittstelle zur Ärzteschaft. Sie betreut und koordiniert die Meldung an das Krebsregister. Die eingegangenen Meldungen werden auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft und ggf. durch Rückfragen beim Melder korrigiert oder ergänzt. Der Personen identifizierende Teil der Meldung wird in eindeutige Pseudonyme (Generierung von 22 Kontrollnummern) überführt. Anschließend werden Kontrollnummern und Personen identifizierende Daten kryptographiert (Schlüsselhinterlegung an dritter Stelle) 14. Die Meldung lässt nun keinen Rückschluss mehr auf die Person zu und wird so an die Registerstelle übergeben. Binnen kurzer Zeit wird die Meldung dann in der Vertrauensstelle gelöscht.

In der Registerstelle wird dann anhand der Kontrollnummern ein Datenabgleich (Record-Linkage) durchgeführt, um Mehrfachmeldungen einer Person bzw. einem Tumor zuordnen zu können 14. Diese Daten dienen dann als Grundlage für die epidemiologischen Auswertungen.

Mit diesem Verfahren soll gewährleistet werden, dass die namentlichen Angaben einer Person mit Krebs nur für kurze Zeit im Klartext und dann auch nur in der Vertrauensstelle vorliegen. Die Daten haltende Registerstelle kommt zu keiner Zeit mit den Namen im Klartext in Berührung.

Unter bestimmten Voraussetzungen sah das KRG jedoch die Entschlüsselung der kryptographierten Namen durch die Vertrauensstelle vor, um so die Verwendung der Daten für personenbezogene Forschungsprojekte, z. B. zur Befragung von Erkrankten, zu ermöglichen.

Obwohl das Ziel des KRG eine Vereinheitlichung der Krebsregistrierung in Deutschland sein sollte, wurden zwei Öffnungsklauseln in das Gesetz eingebracht. Eine Klausel erlaubte Bundesländern mit bereits bestehenden Registern, an ihrem bisherigen Modell festzuhalten; bei der Einrichtung neuer Register durften die Bundesländer Modifikationen des Bundesmodells vornehmen. Die zweite Klausel erlaubte eine Abweichung von der Flächendeckung der Krebsregistrierung.

Beide Klauseln wurden in der Vergangenheit ausgiebig genutzt, sodass sich heute in Deutschland eine heterogene Krebsregisterlandschaft mit vielen unterschiedlichen Landesgesetzen bzw. Ausführungsbestimmungen findet 15. Obwohl die ständige Weiterentwicklung der Landesgesetze durchaus positive Aspekte hat, stellt die nun vorzufindende Heterogenität ein deutliches Problem für länderübergreifende Fragestellungen (Abgleich zwischen Registern, Austausch von Daten etc.) dar.
Von den Krebsregistern, die bereits vor In-Kraft-Treten des KRG gegründet wurden, führt das GKR seit 1995 das KRG, seit 1999 in Zusammenhang mit einem Staatsvertrag der sechs beteiligten Länder, als Arbeitsgrundlage. Das Krebsregister Saarland vollzog die Umstellung im Sinne des KRG zu Beginn des Jahres 2002. Damit arbeiten heute, wenn auch mit teilweise deutlichen Modifikationen, fast alle epidemiologischen Krebsregister (bis auf Baden-Württemberg, Hamburg und dem Regierungsbezirk Münster) nach dem Vorbild des KRG.

Die deutschen epidemiologischen Krebsregister
Eine Übersicht über die wichtigsten Fakten zu den deutschen epidemiologischen Krebsregistern findet sich in den Tabellen 1 bis 3.

Erfassungsgebiet und Flächendeckung
Bis auf drei Bundesländer findet sich in Deutschland eine flächendeckende Krebsregistrierung (Tab. 1). In Baden-Württemberg umfasst das Krebsregister 20 von 40 Stadt- und Landkreisen (ca. 56 Prozent der Bevölkerung Baden-Württembergs). In Hessen wird nur der Regierungsbezirk Darmstadt (62 Prozent der Bevölkerung Hessens) durch das Krebsregister abgedeckt. Im mit 18 Millionen Einwohnern bevölkerungsreichsten Bundesland Nordrhein-Westfalen, welches mit dem Krebsregister des Regierungsbezirks Münster nur ca. 15 Prozent seiner Bevölkerung berücksichtigt, wird derzeit intensiv über eine landesweite Ausdehnung der Krebsregistrierung diskutiert.

Die Krebsregistrierung in Deutschland beobachtet derzeit ca. 60 Millionen Menschen, was etwa 73 Prozent der gesamtdeutschen Bevölkerung entspricht. Für eine flächendeckende Ausweitung der Registrierung auf ganz Deutschland sprechen viele Argumente. Regionale Ereignisse wie Chemieunfälle (z. B. Freisetzung von Epichlorhydrin bei Güterzugunglück in Bad Münder, 2002; jetzt unter Beobachtung des Krebsregisters Niedersachsen) oder Fragen nach Krebserkrankungen in der Nähe von Kernkraftwerken, Müllverbrennungsanlagen oder Stromleitungen können nur bei flächendeckender Krebsregistrierung analysiert bzw. beantwortet werden. Auch die umfassende und regionalbezogene Gesundheitsberichterstattung Krebs macht die flächendeckende Registrierung von Krebserkrankungen erforderlich.

Meldeverfahren
Bei der Umsetzung des KRG wurde in nahezu allen Bundesländern zunächst das im KRG vorgeschlagene Melderecht eingeführt (Ausnahme: Sachsen und Schleswig-Holstein). Im Lau-
fe der Zeit wurden hauptsächlich wegen der besseren Praktikabilität und Durchsetzbarkeit der Krebsregistrierung immer mehr Register auf die Meldepflicht umgestellt, sodass heute zehn von 16 Registern eine Form der Pflichtmeldung implementiert haben (Tab. 1). Für weitere Bundesländer (Berlin, Nordrhein-Westfalen) ist eine Umstellung zur Meldepflicht bereits angekündigt bzw. angedacht.

Organisationsstruktur
Organisatorisch arbeiten die epidemiologischen Krebsregister überwiegend nach der Vorgabe des KRG, aufgeteilt in Vertrauensstelle (VS) und Registerstelle (RS), wobei auch ältere Register diese Organisationsform neu übernommen haben (GKR, Saarland). Dennoch gibt es auch bei der länderspezifischen Umsetzung wieder deutliche Unterschiede vom KRG. So speichern z. B. die Register in Bremen, Schleswig-Holstein und im Saarland die Personendaten permanent in der Vertrauensstelle, wo dann auch das Record-Linkage durchgeführt wird.

Nur noch drei Krebsregister weisen abweichend vom KRG eine zentrale Struktur auf (Baden-Württemberg, Hamburg und der Regierungsbezirk Münster). Epidemiologische Daten und Personendaten werden hier innerhalb einer Organisation gehalten, was international durchaus üblich ist. Während das originäre VS/RS-Modell nach KRG für den Datenschutz die weitestgehende Lösung darstellt, ist der Datenschutzgedanke bei den Lösungen mit Speicherung der Personendaten in der Vertrauensstelle bzw. bei Verzicht auf die Vertrauensstelle zugunsten der Praktikabilität etwas schwächer ausgeprägt. Trotzdem erfüllen auch diese Organisationsstrukturen alle Anforderungen des Datenschutzes.

Vollzähligkeit der Krebsregistrierung
Die Vollzähligkeit der Erfassung von neu aufgetretenen Krebserkrankungen in den deutschen Krebsregistern, gemessen mit einer vom Robert Koch-Institut entwickelten Methode 16,17, hat in den letzten Jahren immer weiter zugenommen. Bedenkt man den Umstand, dass die neu eingerichteten Krebsregister vor etwa fünf Jahren bei null begonnen hatten, ist im Jahr 2003 schon ein beachtlicher Erfassungsgrad erreicht worden. Neben dem Krebsregister Saarland können nun auch weitere Krebsregister eine hohe Vollzähligkeit für Krebs insgesamt aufweisen. Eine vollzählige Erfassung für ausgewählte Tumorlokalisationen (z. B. Brustkrebs, malignes Melanom der Haut) kann in nahezu allen Krebsregistern (bis auf Hessen - noch im Aufbau begriffen), größtenteils schon flächendeckend, beobachtet werden. Äußerst erfreulich ist auch die Entwicklung im Einzugsbereich des Gemeinsamen Krebsregisters. Nach dem vorübergehend deutlichen Rückgang der Meldung von Krebspatienten nach der deutschen Wiedervereinigung haben weite Bereiche des GKR seit Mitte der 90er Jahre wieder eine sehr gute Erfassungsquote vorzuweisen.

Patientenrechte
Die Information von Patienten über die Meldung an das Krebsregister, die Möglichkeit zum Widerspruch gegen die Meldung und die Meldung von nicht informierten Patienten (über Meldung, über Erkrankung) werden in den Landesgesetzen unterschiedlich gehandhabt (Tab. 2). Eine Informationspflicht über die Meldung der Krebserkrankung an das Register ist primär in allen Bundesländern vorgesehen, insbesondere dann, wenn bei der Meldung auch die Personendaten im Klartext weitergegeben werden. In Hamburg und im Regierungsbezirk Münster müssen Patienten darüber hinaus zur Meldung einwilligen.

Meistens ist ein Widerspruch gegen die Meldung an das Krebsregister möglich. Kann eine an Krebs erkrankte Person nicht über die Krebskrankheit aufgeklärt werden, kann auch keine Information über die Meldung an das Krebsregister erfolgen, ebenso wäre ein Widerspruch gegen die Meldung nicht möglich. Ähnliches gilt, wenn die Patienteninformation aus organisatorischen Gründen nicht sofort möglich ist (z. B. kein Patientenkontakt beim Pathologen, Meldung nach Entlassung aus dem Krankenhaus). Um die Meldung dieser Patientengruppen dennoch zu ermöglichen, wurden in einigen Bundesländern auf Basis des zugrunde liegenden Modells Lösungen entwickelt.

So wurde z. B. in Sachsen bei Meldepflicht das Recht auf informationelle Selbstbestimmung eingeschränkt, sodass auch nicht informierte Patienten an das Register gemeldet werden können. In einigen Ländern erfolgen die Meldungen dieser Patientengruppe pseudonymisiert (z. B. Schleswig-Holstein, Niedersachsen bei Pathologen), in anderen wird die Informationspflicht delegiert (z. B. Rheinland-Pfalz: Pathologe informiert einsendenden Arzt über die Meldung, der dann den Patienten informieren muss). In Hamburg, wo der Patient bei Melderecht zur Meldung einwilligen muss, wurde eine Ausnahmeregelung für nicht über die Erkrankung informierte Patienten im Gesetz vorgesehen, welche die Meldung an das Register ermöglicht.

Prinzipiell haben alle an die Krebsregister gemeldeten Patienten das Recht, an Forschungsvorhaben teilzunehmen. Im Falle eines genehmigten Forschungsprojekts muss dazu die Einwilligung des Patienten über den meldenden Arzt eingeholt werden. In Schleswig-Holstein wird die Einwilligung zu Forschungsvorhaben bereits bei der Meldung erfasst. Patienten können dann ohne vorherigen Arztkontakt direkt von der durchführenden Studiengruppe angesprochen werden.

Gesundheitsberichterstattung und Forschung
Die Daten der epidemiologischen Krebsregister können sowohl für Aufgaben der Gesundheitsberichterstattung als auch für die wissenschaftliche Forschung verwendet werden (Tab. 3). Aktuelle Daten, Ergebnisse und Jahresberichte der einzelnen Krebsregister sind im Internet auf den Homepages der einzelnen Register, größtenteils auch zum Download (Tab. 4) zu finden. Die Dachdokumentation Krebs am Robert Koch-Institut (RKI) führt die Daten der einzelnen Krebs-
register zusammen, stellt Mehrfachmeldungen zwischen den Landeskrebsregistern fest und berechnet jährlich Schätzungen der Krebsinzidenz und Prävalenz für ganz Deutschland (siehe dazu auch Schön et al.). Unter www.rki.de/krebs stellt das RKI aktuelle Publikationen18,19 und Daten zu Krebs in Deutschland zur Verfügung.

Zur Forschung können alle epidemiologischen Krebsregister in Deutschland epidemiologische, anonymisierte Daten entweder in aggregierter Form oder als Einzelfalldaten zur Verfügung stellen, solange die Identifikation einer einzelnen Person nicht möglich ist.

Der Zugang zu in den Registern gespeicherten Patienten, z. B. für Befragungen oder Untersuchungen im Rahmen einer Fall-Kontrollstudie, ist ebenfalls überall möglich. Der Kohortenabgleich, also der Abgleich einer unabhängig erfassten Patientengruppe mit dem Datenbestand eines Krebsregisters (z. B. Abgleich einer Kohorte von mammographierten Frauen mit der Frage nach Intervallkarzinomen), ist noch nicht in allen Bundesländern klar definiert.

Einen Überblick über aktuelle Forschungsprojekte der deutschen epidemiologischen Krebsregister gibt Tabelle 3.

Probleme und Defizite der Krebsregistrierung in Deutschland
Auch wenn Lücken in der Flächendeckung geschlossen werden und die Vollzähligkeit der Registrierung bundesweit zunimmt, bleiben noch strukturelle Defizite in der Krebsregistrierung bestehen. Diese liegen im Wesentlichen in der Heterogenität und der fehlenden Kompatibilität der verschiedenen Landeskrebsregistergesetze begründet.

Zunächst muss die Frage gestellt werden, inwieweit die Ergebnisse der deutschen Krebsregister, z. B. zur Inzidenz, vergleichbar sind. Diese Frage kann derzeit nicht zufrieden stellend beantwortet werden. Es gibt Hinweise, dass bundesweite Unterschiede bei Inzidenzraten, z. B. vom malignen Melanom der Haut bzw. von Harnblasenkrebs, auf unterschiedliche Erfassungs- bzw. Kodierungsmethoden zurückzuführen sind.

Stark behindert durch die Heterogenität der Landesgesetze zeigt sich der Austausch von Daten zwischen den Krebsregistern. Dieser Austausch ist besonders dann wichtig, wenn an Krebs erkrankte Personen aus dem Randgebiet eines Bundeslandes in einem Zentrum im benachbarten Bundesland diagnostiziert und therapiert werden. Die Meldungen für das zuständige Krebsregister gehen in der Regel so verloren; die Neuerkrankungsrate wird zu niedrig geschätzt. Auch starke Wanderungsbewegungen (systematischer Wegzug bereits an Krebs erkrankter Personen aus einem Bundesland in ein anderes Bundesland) können die Inzidenzschätzung beeinflussen. Hier besteht die Gefahr, dass Erkrankte aufgrund des fehlenden Abgleichs in zwei Registern gezählt werden. Damit würde sich für beide Register eine zu hohe Inzidenz ergeben.

Der erforderliche Abgleich und Datenaustausch zwischen verschiedenen Krebsregistern ist derzeit aber nur zwischen einzelnen wenigen Krebsregistern möglich. Voraussetzung sind hier kompatible gesetzliche Grundlagen. Teilweise erstrecken sich die Landesgesetze nur auf „Landeskinder“, sodass „Nicht-Landeskinder“ gar nicht erfasst werden. Inkompatible Meldemodelle (Pflicht vs. Recht, Widerspruch ja/nein) machen datenschutzrechtliche Probleme (z. B. dürfen die Daten eines bayerischen Patienten, der in Sachsen therapiert und dort mit Meldepflicht ohne Widerspruchsrecht gemeldet wurde, nach Bayern mit Melderecht und Widerspruchsrecht weitergegeben werden?).

Ein weiteres Defizit stellen die unterschiedlichen Forschungsklauseln dar, die auf Krebsregisterdaten basierende, Länder übergreifende Projekte nicht nur unter organisatorischen Gesichtspunkten schwer realisierbar erscheinen lassen.

Perspektiven der Krebsregistrierung
Nachdem der Fokus der Krebsregistrierung in den letzten zehn Jahren klar auf der Einrichtung und dem Aufbau von neuen Krebsregistern und dem Erreichen einer epidemiologisch belastbaren Vollzähligkeit gelegen hat, sind diese Ziele annähernd erreicht. Für die kommenden Jahre ist mit einer umfassenden und belastbaren Datengrundlage für die Bundesrepublik zu rechnen. Sollten die aktuellen Bemühungen in Nordrhein-Westfalen zum flächendeckenden Ausbau des epidemiologischen Krebsregisters Erfolg haben, ist auch die größte Lücke in der flächendeckenden Krebsregistrierung für Deutschland geschlossen. Auch für Baden-Württemberg wird eine Neuausrichtung der Krebsregistrierung diskutiert. Ob diese auch die Flächendeckung mit beinhaltet bleibt abzuwarten.

Nun ist es an der Zeit, den Fokus der Krebsregistrierung auf die Nutzbarkeit der Daten zu legen. Die Aufgaben der epidemiologischen Krebsregister sind in den kommenden Jahren über die reine Gesundheitsberichterstattung hinaus zu sehen. Ursachenforschung, Evaluation von Früherkennungsmaßnahmen, Begleitung von Disease Management Programmen (DMP) und auch Aufgaben der Qualitätssicherung in der onkologischen Versorgung können mithilfe der Daten der Krebsregister durchgeführt werden, ohne dass aufwändige zusätzliche Datensammlungen, wie z. B. DMP Brustkrebs, erforderlich sind. Als Nutzer der Krebsregisterdaten kommen Wissenschaftler, Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, aber auch die Krebsregister selbst sowie die in den Krebsregistern angesiedelten Forscher infrage.

Um für die kommenden Aufgaben besser gerüstet zu sein, muss die Vernetzung der bundesweiten Krebsregistrierung weiter gestärkt werden. Dazu hat die Arbeitsgemeinschaft der bevölkerungsbezogenen Krebsregister in Deutschland im Jahr 2004 einen eingetragenen Verein (Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister e. V.) gegründet.

Wesentliche Ziele und Forderungen des zu grün- denden Vereins sind:

» Standardisierung der Krebsregistrierung in Deutschland,
» Harmonisierung der gesetzlichen Grundlagen, insbesondere zur Weiterleitung von Meldungen an zuständige Krebsregister und zum Abgleich der Daten zwischen Krebsregistern,
» Vermeidung der Mehrfachdokumentation in den Bereichen Krebsregistrierung, Nachsorge, Disease Management, Qualitätssicherung etc.,
» Ausbau der flächendeckenden Krebsregistrierung für das gesamte Bundesgebiet,
» Intensivierung der Zusammenarbeit der epidemiologischen und klinischen Krebsregister untereinander, aber auch mit interessierten Wissenschaftlern,
» Initiierung von Krebsregister übergreifenden Forschungsprojekten.

Fazit
Die epidemiologische Krebsregistrierung in Deutschland kann in den letzten Jahren beachtliche Erfolge vorweisen. Die Anforderungen der Gesundheitsberichterstattung können von den meisten Krebsregistern bereits erfüllt werden. Eine flächendeckende und vollzählige Krebsregistrierung dürfte in den nächsten Jahren erreicht sein. Forschung auf Basis von Krebsregisterdaten ist jetzt ebenfalls auf breiterer Basis möglich. Die jetzt bereitstehenden Daten müssen aber in Zukunft noch intensiver genutzt werden. Wissenschaftler aus den Bereichen wie der Krebsepidemiologie, des Public Health und der Versorgungsforschung sind aufgerufen, diese Daten für Forschungs- oder Evaluationsprojekte zu nutzen. Selbst wenn Projekte jetzt aus rechtlichen Gründen noch nicht durchführbar erscheinen, sollten diese an die Krebsregister herangetragen werden. Nur durch eine entsprechende Nachfrage kann Druck auf die Gesetzgebung ausgeübt werden, um dann wichtige Verbesserungen zur dringend notwendigen Harmonisierung der Krebsregistrierung in Deutschland und zur erweiterten Nutzbarkeit der Daten zu erreichen.

Literatur beim Verfasser

Dr. Alexander Katalinic für die Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogene Krebsregister Deutschland, Institut für Krebsepidemiologie e. V. an der Universität zu Lübeck, Beckergrube 43-47, 23552 Lübeck