Arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus in der allgemeinärztlichen Versorgung in Schleswig-Holstein
Markus Müller, Hans-Ulrich Wittchen

Einleitung
Die „Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness“-Studie HYDRA beschreibt und quantifiziert erstmals umfassend und bundesweit die hausärztliche Versorgungssituation von Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus. Neue Erkenntnisse zur Häufigkeit und Schwere der beiden Erkrankungen sowie zu häufigen Komorbiditäten konnten mithilfe dieser Studie gewonnen werden. Zudem informiert HYDRA über die aktuellen Herausforderungen in der hausärztlichen Versorgung, wie z. B. den ansteigenden Versorgungsaufwand sowie dem erheblichen Zeitdruck. Dies gilt insbesondere für die Therapie der überaus häufig älteren sowie multimorbiden Patienten. Im September 2001 wurden insgesamt 1 912 Arztpraxen gewonnen, die 45 125 Patienten dokumentierten. In Hinblick auf die Studiengröße und den Differenzierungsgrad ist HYDRA die umfassendste Erhebung zur Versorgungssituation von Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie in der allgemeinärztlichen Versorgung. In Schleswig-Holstein nahmen an dieser Studie 62 Ärzte teil, die an zwei aufeinander folgenden Studientagen zusammen die Versorgung von 1 138 Patienten dokumentierten. Die in der vorliegenden Arbeit präsentierten Daten stützen sich im Wesentlichen auf das ärztliche Urteil, das heißt die Diagnosen Hypertonie, Diabetes und zusätzliche Erkrankungen wurden vom behandelnden Arzt für jeden einzelnen Patienten angegeben, in diese wurden auch die Grenzfälle („Borderline“) einbezogen. Das Vorliegen einer Mikroalbuminurie wurde hingegen anhand einer Einmaltestung mit einem Teststreifen (Micraltest, Roche) diagnostiziert. Weitere methodische Details finden sich im Sonderheft HYDRA der MMW (Fortschritte der Medizin Originalien 121. Jg., Sonderheft I/2003, S. 1 - 44).

Praxischarakteristika
Die Studienärzte können aufgrund der Stichprobenplanung als repräsentativ für die 56 000 bundesweit in der hausärztlichen Versorgung tätigen Ärzte gelten. Dies gilt hinsichtlich ihrer Ausbildung, der Verteilung zwischen Stadt- und Landgebiet und der Zahl der durchschnittlich pro Tag gesehenen Patienten. Auffällig war die im internationalen Vergleich extrem hohe Patientenzahl, die mittlerweile kennzeichnend für das deutsche Gesundheitswesen ist (siehe Abb. 1). Die an der Studie teilnehmenden Ärzte aus Schleswig-Holstein betreuten im Schnitt 69,9 Patienten am Tag, im Bund 73,2. Der Anteil der Ärzte, die über 80 Patienten am Tag sahen, betrug 43,5 Prozent (Bund 39,1 Prozent). Die Angaben zur Häufigkeit von Hypertonie und Diabetes richten sich nach der ärztlichen Einschätzung, in diese wurden auch die Grenzfälle („Borderline“) nach Arzturteil einbezogen.

Häufigkeit von Hypertonie
In der HYDRA-Studie wurde eine Prävalenz für die arterielle Hypertonie in den Allgemeinarztpraxen aus Schleswig-Holstein von insgesamt 36,4 Prozent (Bund 40,2 Prozent), bei Männern von 40,0 Prozent (Bund 42,7 Prozent) und bei Frauen von 33,9 Prozent (Bund 38,4 Prozent) ermittelt. Der Altersgipfel der Hypertonie lag jenseits des 60. Lebensjahres und betrug insgesamt 58,5 Prozent (Bund 65,4 Prozent), bei Männern 60,4 Prozent (Bund 64,7 Prozent) und bei Frauen 57,1 Prozent (Bund 65,9 Prozent). Die Hypertonie tritt bei Männern früher auf als bei Frauen und geht auch früher in eine schwere Ausprägung über (Abb. 2).

Häufigkeit von Diabetes mellitus
Die Prävalenz eines Diabetes mellitus lag bei Hausarztpatienten aus Schleswig-Holstein mit insgesamt 13,4 Prozent (Bund 15,6 Prozent), 14,2 Prozent (Bund 18,5 Prozent) bei Männern und 12,8 Prozent (Bund 13,7 Prozent) bei Frauen, unter dem Bundesdurchschnitt. Der Altersgipfel für Diabetes fand sich jenseits von 60 Jahren und betrug insgesamt 23,7 Prozent (Bund 27,6 Prozent), bei Männern 25,9 Prozent (Bund 30,3 Prozent) und bei Frauen 22,1 Prozent (Bund 25,7 Prozent). Während die Zahl der Patienten in jüngeren Jahren noch relativ niedrig war, waren in den Altersgruppen ab 45 Jahren gravierende Anstiege zu verzeichnen, dabei erkrankten Männer im Vergleich zu Frauen früher und schwerer (Abb. 3).

Komorbidität Hypertonie und Diabetes mellitus
Komorbide Patienten im Sinne einer Kombination von Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie lagen in Schleswig-Holstein mit insgesamt 9,3 Prozent (Bund 12,0 Prozent), mit 10,3 Prozent (Bund 13,8 Prozent) bei den Männern und 8,7 Prozent (Bund 10,7 Prozent) bei den Frauen unter Bundesdurchschnitt. In der Altersgruppe über 60 Jahre war Folgendes zu verzeichnen: Insgesamt: 17,0 Prozent (Bund 22,3 Prozent) Männer: 18,3 Prozent (Bund 23,8 Prozent), Frauen: 16,1 Prozent (Bund 21,3 Prozent). Die Männer liegen damit fast sechs Prozentpunkte unter dem Bundesdurchschnitt, die Frauen fünf Prozentpunkte. Die Ergebnisse sind in Abb. 4 dargestellt.

Folgeerkrankungen
Die HYDRA-Studie hat eindrucksvoll belegt, dass die Hauptaufgabe des niedergelassenen Arztes in der Betreuung von multimorbiden Patienten besteht. Dabei waren arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus Fälle mit nahezu allen untersuchten Erkrankungen überzufällig häufig assoziiert. 88,7 Prozent der Patienten in Schleswig-Holstein (Bund 90,8 Prozent) mit Hypertonie und Diabetes wiesen mindestens eine weitere Erkrankung auf, was damit deutlich über dem Bundesdurchschnitt liegt. Wenn ein Patient an beiden Erkrankungen litt, war seine Chance, weitere Erkrankungen zu haben, deutlich erhöht (Tab. 1).

So lag die Prävalenz einer Linksherzhypertrophie bei Patienten mit beiden Erkrankungen in Schleswig-Holstein bei 29,3 Prozent (Bund 20,8 Prozent), einer Adipositas bei 49,1 Prozent (Bund 50,2 Prozent), einer koronaren Herzerkrankung bei 39,6 Prozent (Bund 34,3 Prozent) und einer Neuropathie bei 21,7 Prozent (Bund 18,9 Prozent). Damit bestanden besonders hohe und vielfältige Komorbiditätsassoziationen bei Vorliegen der Hochrisikokonstellation arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus (HYP & DIA). Hier war der Regelfall die Multimorbidität. Weit über die Hälfte dieser Patienten hatten zwei oder mehr Zusatzdiagnosen, der Anteil der Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus mit sechs und mehr zusätzlichen Erkrankungen lag bei 16,0 Prozent (Bund 17,0 Prozent) (Abb. 5). Dies verdeutlicht, dass der Hausarzt in Schleswig-Holstein wie auch bundesweit, nicht in Ausnahmefällen, sondern viel mehr in der Regel bei diesen Patienten äußerst komplexe diagnostische und therapeutische Situationen vorfindet.

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Erschwerte Therapie von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus bei Begleiterkrankungen
Das Vorliegen mehrerer Erkrankungen erschwert offensichtlich eine gute Einstellung von Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie. Lagen beispielsweise zwei bis drei zusätzliche Diagnosen zur „Basisdiagnose“ Diabetes mellitus vor, war der Anteil von schlecht eingestellten Diabetikern im Vergleich zu den Patienten ohne Zusatzdiagnosen um fast das Achtfache erhöht. Aus diesen Daten lassen sich möglicherweise effektivere patienten- und krankheitsgerechtere Behandlungsstrategien ableiten. Priorität im Hinblick auf kosteneffizientere Strategien ist dabei neben der Früherkennung und -intervention von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus vor allem die Verhinderung der Progression zu besonders kostenintensiven Folgeerkrankungen.

Stellenwert einer Mikroalbuminurie als kardiovaskulärer Risikomarker
Die Bestimmung einer Albuminurie als Marker für eine endotheliale Dysfunktion erfolgt häufig erst spät, wie die Ergebnisse der HYDRA-Vorstudie zeigen. Nahezu 50 Prozent aller Ärzte gaben an, „nie oder nur gelegentlich“ auf eine Mikroalbuminurie zu testen, obwohl die Mikroalbuminurie als sicherer Hinweis auf eine Nierenschädigung gilt. Zugleich kann sie als Marker für makrovaskuläre Erkrankungen und Risikofaktor für den vorzeitigen kardiovaskulären Tod gesehen werden. Die Vereinigung amerikanischer Diabetologen (ADA) als auch die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat diese Testung explizit empfohlen. Dabei werden Typ-1-Diabetiker ab dem fünften Jahr der Erkrankung, Typ-2-Diabetiker mit Erkrankungsbeginn einmal im Jahr auf das Vorliegen einer Mikroalbuminurie getestet. Sollten zwei von drei wiederholten Testungen im Abstand von einigen Wochen positiv sein, kann die Diagnose gestellt werden, beim Patienten wird ab dem Zeitpunkt einmal im Quartal eine Verlaufskontrolle durchgeführt.
Am Studientag erfolgte die einmalige Testung der Patienten auf das Vorliegen einer Mikroalbuminurie. Ein positiver Befund wurde bei ca. 15 Prozent der 16- bis 50-jährigen Patienten, mit einem Anstieg auf ca. 30 Prozent bei den über 80-Jährigen gefunden. Schlüsselt man die Tests nach Vorliegen von arterieller Hypertonie und/oder Diabetes mellitus auf, sieht man, dass die Prävalenz deutlich ansteigt. Dabei fiel in der Gruppe der hypertensiven Diabetiker der Micraltest in etwa 35,6 Prozent der Fälle positiv aus, eine Zahl, die die Bedeutung einer regelmäßigen Testung auf Mikroalbumine unterstreicht. In Schleswig-Holstein lag die Zahl positiver Mikroalbuminurietests bei Patienten mit Diabetes und Hypertonie mit 35,1 Prozent im Bundesdurchschnitt. Die Nierenschädigung wird offensichtlich in ihrem frühesten Stadium zu selten erkannt.

Behandlungsschemata bei Patienten mit arterieller Hypertonie
Trotz der Häufigkeit der Erkrankung (etwa jeder 2. Patient in der Hausarztpraxis), ist die Güte der Einstellung nicht zufrieden stellend. Etwa die Hälfte der Patienten in der hausärztlichen Versorgung ist schlecht eingestellt. Zusammenfassend macht die HYDRA-Studie durch den Abgleich der ärztlichen Diagnose mit den Blutdruckwerten vor allem auf vier Problemkreise aufmerksam:

(1) Besonders bei jüngeren Patienten sowie Patienten ohne akute Beschwerden wurden hypertensive Patienten nicht als solche erkannt (10 - 27 Prozent) und somit nicht behandelt.

(2) Auch von den diagnostizierten und medikamentös behandelten Hypertonikern waren über die Hälfte nach wie vor hypertensiv (> 140/90).

(3) Patienten, die ausschließlich nicht-medikamentös behandelt werden, wiesen viel häufiger eine schlechte Einstellung auf, als die mit Antihypertensiva behandelten.

(4) Lag eine Komorbidität von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus vor, wurden die meisten Patienten mit einer dreier oder sogar vierer Kombination aus antidiabetischen und antihypertensiven Medikamenten behandelt (Abb. 7).

In der HYDRA-Studie wurden die Patienten mit „reiner” arterieller Hypertonie zur Einstellung des Bluthochdrucks am häufigsten mit ACE-Hemmern behandelt. Dann folgten Betablocker, Diuretika, Kalziumantagonisten, AT1-Blocker und Alphablocker. Bei komorbiden Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus tauschten Betablocker und Diuretika die Plätze, hier wurden die Betablocker leicht zurückgedrängt (Abb. 8).

Zusammenfassung
Diese Analysen aus HYDRA unterstreichen, dass arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus in der hausärztlichen Versorgung in der gesamten Bundesrepublik eine Problematik mit herausragender Bedeutung darstellen: Fast jeder zweite Patient in der Allgemeinarztpraxis leidet an arterieller Hypertonie und jeder fünfte Patient hat Diabetes mellitus. Sowohl die Zahl der Patienten mit einer vom Arzt diagnostizierten Hypertonie und eines Diabetes als auch die Zahl der Patienten, bei denen beide Erkrankungen vorliegen, sind in Schleswig-Holstein unter dem Bundesdurchschnitt. Aber auch das Land Schleswig-Holstein zeigt einige spezifische Herausforderungen. So liegt die Prävalenz einer Mikroalbuminurie bei Patienten mit Hypertonie bzw. Diabetes um 5 bzw. 13 Prozent über dem Bundesdurchschnitt. Die Größenordnung insbesondere der Folge- und Begleiterkrankungen, das Ausmaß des damit verbundenen persönlichen Leidens sowie die immensen diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen für die behandelnden Ärzte wurden bislang massiv unterschätzt.

Dr. Markus Müller, Sanofi-Synthelabo Berlin, Dr. Peter Bramlage, Klinische Pharmakologie der TU Dresden, Prof. Dr. Dr. Wilhelm Kirch, Klinische Pharmakologie der TU Dresden, Prof. Dr. Hendrik
Lehnert, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen der Uni Magdeburg, Dr. David Pittrow, Klinische Pharmakologie der TU Dresden, Prof. Dr. Hans-Ulrich Wittchen, Inst. für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden;

für die HYDRA Studiengruppe: Prof. Dr. Hans-Ulrich Wittchen (Studienleiter; Inst. für Klinische Psychologie und Psychotherapie, TU Dresden), Dipl.-Psych. Dr. Petra Krause (Dresden), Dipl.-Psych. Beate Küpper (Dresden), Dipl.-Stat. Michael Höfler (München), Dipl. Inf. Hildegard Pfister (München), Prof. Dr. B. Göke (München), Prof. Dr. Dr. W. Kirch (Dresden), Prof. Dr. H. Lehnert (Magdeburg), Prof. Dr. E. Ritz (Heidelberg), Prof. Dr. A. M. Sharma (Hamilton, Kanada), Prof. Dr. D. Tschöpe (Bad Oeynhausen), Prof. Dr. T. Unger (Berlin), Dr. P. Bramlage (Dresden), Dr. D. Pittrow (München/Dresden)