Qualitätskontrolle in der chirurgischen Praxis
Johannes Jongen, Jens-Uwe Bock, Anne Eberstein, Hans-Günter Peleikis

Wenn ein Chirurg behauptet, dass er keine Komplikationen bzw. Rezidive hat, gibt es drei Gründe:

1. er ist einfach gut und hat keine Komplikationen oder Rezidive,
2. er operiert nicht oder
3. er sieht seine Komplikationen nicht (möchte sie auch nicht sehen), weil die Patienten anderweitig behandelt werden.

Seit einiger Zeit kann man ein viertes Argument anführen: Er führt keine Qualitätskontrolle durch, wie es vom Gesetzgeber verlangt wird.

Qualitätskontrolle ist auch in der Praxis möglich. Man muss sich nur damit auseinandersetzen.
Schon seit mehr als 15 Jahren werden in der Proktologischen Praxis Kiel Nachuntersuchungen von Patienten durchgeführt, bei denen bestimmte Diagnosen gestellt bzw. Operationen durchgeführt wurden: tiefsitzende Rektumtumoren (transanale Resektion nach Parks), Analvorfälle (Läppchenplastik nach Fansler-Anderson), Analfisteln, Hämorrhoiden (Stapler-Hämorrhoidektomie, Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur), Patienten mit einer HIV-Infektion, einem Analkarzinom, mit positivem Stuhltest auf okkultes Blut, mit analen M. Crohn, Analfissuren, nach Bestrahlungen im Becken wegen gynäkologischer bzw. urologischer Malignome sowie Komplikationen nach proktologischen Operationen in der Belegklinik.
Auch wurden Patientenbefragungen bezüglich der Zufriedenheit mit der Belegklinik (bei einem vorausgegangenen stat. Aufenthalt) und der Praxis (bei ambulanter Behandlung), hier speziell die Terminvergabe, Praxisorganisation sowie der Eindruck im Wartezimmer, durchgeführt.
Diese Qualitätskontrolle wird anhand einer Nachuntersuchung von Patienten, die wegen einer Perianalthrombose bzw. wegen eines thrombosierten segmentären Anal-/Hämorrhoidalprolapses in Lokalanästhesie ambulant in der Praxis operiert wurden, gezeigt.

Im Jahre 1996 wurden alle Patienten, die mit o. g. Diagnose im Jahr zuvor operiert wurden mit der Bitte angeschrieben, einen beigefügten Fragebogen auszufüllen und zurückzusenden.

Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug 100 Prozent(!), so dass auch Patienten, die in den folgenden Jahren ambulant operiert wurden, immer im darauf folgenden Jahr mit der gleichen Bitte angeschrieben wurden.

Patientengut: Von 1995 bis 2002 wurden 546 Patienten mit einer Analvenenthrombose (434) beziehungsweise einem thrombosierten Anal-/Hämorrhoidalprolaps (112) ambulant in Lokalanästhesie operiert (Tabelle 1). 41 der 289 Frauen (14,2 Prozent) waren im 2. oder 3. Trimenon einer Schwangerschaft, 35 von den 546 Patienten (6,4 Prozent) waren einige Tage vorher auswärtig operiert worden (Inzision der Thrombose).

Anamnestische Ergebnisse (Tabelle 2): Ein Viertel der Patienten gab an, zuvor proktologisch behandelt worden zu sein, ein Fünftel gab an, zuvor eine schmerzhafte „äußere Hämorrhoide“ gehabt zu haben. Bei einem Viertel der Patienten war es, bevor sie den Befund bemerkt hatten, zu einer erheblichen Belastung des Beckenbodens gekommen (Partus, Husten, fester Stuhl, Pressen beim Stuhlgang, schweres Heben, Gartenarbeit, Blasinstrument spielen, usw.). Ein Drittel der Patienten gab an, generell beim Stuhlgang zu pressen.

70,5 Prozent der Patienten konnten bis zum endgültigen Wundschluss verfolgt werden. Die anderen Patienten erschienen nicht (mehr) zu den vereinbarten Nachuntersuchungsterminen.

Nach Abheilung der Operationswunde wurde bei 89 Patienten (16,3 Prozent) eine Hämorrhoidalbehandlung (Gummibandligaturen nach Barron) wegen eines Hämorrhoidalleidens durch-
geführt. Diese wurde häufiger bei Patienten, die wegen eines segmentären, thrombosierten Anal-/Hämorrhoidalprolapses operiert wurden, durchgeführt. Bei den Patienten, die nach Operation eine Hämorrhoidalbehandlung durchführen ließen, kam es häufiger zu Rezidiven als bei Patienten, bei denen keine Hämorrhoidaltherapie durchgeführt wurde (bei Analvenenthrombose 16,1 Prozent vs. 4,0 Prozent [statistisch signifikant]; bei thrombosiertem Anal-/ Hämorrhoidalprolaps 10 Prozent vs. 3,8 Prozent).
Ergebnisse der Nachuntersuchung: Von den 546 operierten Patienten schickten 463 (85 Prozent) den Fragebogen zurück. Sechs Patienten waren in der Zwischenzeit verstorben. Bei Nachfrage bei den behandelnden Hausärzten stand die Todesursache nicht im Zusammenhang mit der proktologischen Operation: In drei Fällen war die Todesursache kardiovaskulär und in den anderen drei Fällen onkologisch bedingt. Von 77 Patienten war die aktuelle Anschrift nicht mehr eruierbar oder der Fragebogen wurde nicht zurückgeschickt.

In dem Fragebogen wurde zunächst gefragt, ob die Patienten nach der proktologischen Operation noch einmal am After operiert wurden. Es gab keine Patienten, die auswärtig proktologisch operiert werden mussten.

Außerdem wurde in dem Fragebogen gefragt, ob und welche proktologischen Beschwerden aktuell eventuell noch vorlagen (Tabelle 4). Fast zwei Drittel der Patienten (65,9 Prozent) gaben an, überhaupt keine Beschwerden im Analbereich zu haben. Wenn Beschwerden angegeben wurden, handelte es sich meist um Juckreiz, störende Hautzipfel und Schmerzen. Patienten, die nach Abschluss der Wundheilung wegen eines Hämorrhoidalleidens mit elastischen Gummiligaturen (nach Barron) behandelt wurden, waren bei der Nachuntersuchung häufiger (komplett) beschwerdefrei als Patienten, bei denen keine Gummiligaturbehandlung durchgeführt wurde. Insbesondere Patienten, die wegen eines segmentären, thrombosierten Anal-/Hämorrhoidadprolapses operiert wurden und anschließend mit Gummiligaturen versorgt wurden, profitierten von einer derartigen Nachbehandlung.

Zufriedenheit mit der Lokalanästhesie und Wundversorgung: Tabellen 5 und 6 zeigen die Zufriedenheit der Patienten mit der Lokalanästhesie, die bei der Operation benutzt wurde und der Wundbehandlung, die die Patienten nach der Operation selbst durchführten.

Voraussetzung für diese Art der Qualitätskontrolle in der Praxis:

a. Indexdiagnosen,
- die man regelmäßig stellt,
- die überschaubar sind,
- bei der man auch einen positiven oder negativen Effekt feststellen kann,
- die man heraussuchen kann (Praxissoftware, Buch in dem z. B. alle Histologien eingetragen werden oder in dem alle Ergebnisse eines Haemocculttestes eingetragen werden, Operationsstatistik, usw.),
b. Persönliche Bereitschaft, die Nachuntersuchung auch seriös und kritisch anzugehen,
c. Personal, das bereit ist, die entsprechende „Laufarbeit“ (heraussuchen der Karten, Anschreiben, Anrufen der Patienten) zu leisten.

Nachteile einer derartig durchgeführten Qualitätskontrolle oder Nachuntersuchung von Patienten sind:
a. Personeller Aufwand (Heraussuchen der Patientenakten, Anschreiben der Patienten, Anrufen der Patienten, wenn der Fragebogen nicht zurückgeschickt wurde, Anrufen der Hausärzte [wenn Patienten verzogen oder verstorben sind]),
b. Zeitlicher Aufwand (Freizeit!) des Praxisinhabers (Aufbau und Eingabe einer Patientendatei, Auswerten der Fragebögen, statistische Auswertung),
c. Finanzieller Aufwand (Papier-, Porto-, Telefon- und Personalkosten).

Vorteile einer Qualitätskontrolle oder Nachuntersuchung von Patienten sind:
a. Zahlen, mit denen man den Krankenkassen gegenüber besser argumentieren kann.
b. Zahlen, mit denen Vergleiche angestellt werden können (mit Kollegen/Krankenhäusern, wenn derenm Ergebnisse bekannt/publiziert worden sind: „Wo stehen wir im Vergleich?“)
c. Zahlen, die man auch publizieren bzw. auf Kongressen vortragen kann.
d. Zahlen, mit denen man Einfluss nehmen könnte auf Richt- und Leitlinien.
e. Zahlen, mit denen man das eigene Vorgehen kritisch beurteilen und gegebenenfalls ändern kann (in diesem Fall: Nach Exzision einer Perianalthrombose werden wir keine Gummiligaturbehandlung mehr empfehlen um ein Rezidiv zu vermeiden).
f. Zahlen, mit denen man auch Patienten bezüglich der Behandlung besser beraten kann.
g. Zahlen, die man auch im Internet publizieren kann/darf (Internetseite der Praxis/Belegklinik).
h. Zahlen, die man z. B. dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. zur Verfügung stellen kann (für eine Internetseite für Patienten mit Informationen über durchschnittliche Liegezeit, Komplikations- und Rezidivrate nach bestimmten Operationen).
i. Kritikpunkte an der Praxis, Klinik, Personal oder Chirurgen (sowohl positiv als negativ) aus der Sicht des Patienten, die mit den Betroffenen geklärt werden können. Im Allgemeinen überwiegen positive Reaktionen der Patienten, die wiederum sehr motivierend auf Personal und Praxisinhaber wirken. Negative Kritikpunkte werden besprochen und nach Möglichkeit geändert.
Chirurgische Qualitätskontrolle werden wir einbringen in dem Qualitätsmanagementprogramm, das von der Kassenärztliche Bundesvereinigung (QEP: Qualität und Entwicklung in Praxen) angeboten wird.
Abgesehen von der gesetzlichen Pflicht zur Qualitätskontrolle/-management können wir nur unterstreichen, dass eine (wie denn auch geartete) Nachuntersuchung von den betroffenen Patienten selbst sehr gut, offen und positiv angenommen wird: siehe Beispiele.