Ein Beispiel für präventive Maßnahmen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Masernerkrankung in einer Gemeinschaftsunterkunft für Asylbewerber in München

Am 4. Dezember 2003 wurde der Gesundheitsbehörde der Stadt München der Verdacht auf eine Masernerkrankung bei einem 15 Monate alten Jungen, der mit seiner Familie in einer Gemeinschaftsunterkunft untergebracht war, gemeldet. Die Familie war sechs Tage vor Erkrankungsbeginn in Deutschland eingetroffen. Das Kind wurde am 3. Dezember in der Ambulanz eines Münchner Krankenhauses vorgestellt. Zu diesem Zeitpunkt bestanden bei dem Einjährigen Konjunktivitis, Schnupfen und ein fleckig-makulopapulöses Exanthem. In der Anamnese (mit russischsprachigem Dolmetscher) hatten die Eltern den behandelnden Ärzten angegeben, dass das Exanthem am 30. November begonnen habe und sich nach Beginn im Kopfbereich zentrifugal ausgebreitet habe, Fieber habe über mehrere Tage bis zum Vortag bestanden. Wegen unkompliziertem Krankheitsverlauf wurde das Kind nicht stationär aufgenommen. Die klinische Verdachtsdiagnose Masern konnte am 5. Dezember durch den serologischen Nachweis von virusspezifischen IgM-Antikörpern bestätigt werden.

Zu Ermittlungen des Gesundheitsamtes: Nach dem Eingang der Verdachtsmeldung führte ein ärztlicher Mitarbeiter der Gesundheitsbehörde die Ermittlungen (auf russisch) bei den Eltern des Kindes fort. Die aus Tschetschenien stammenden Eltern berichteten, dass in dem Flüchtlingslager, in dem sie vor der Ausreise untergebracht gewesen waren, Masernfälle beobachtet worden waren. Das Krankheitsbild der Masern sei der Familie bekannt, die Eltern und die drei Geschwisterkinder seien alle in der Vergangenheit an Masern erkrankt gewesen. Auf Befragen wurde weiterhin mitgeteilt, dass der 11-jährige Bruder aktuell an Fieber sowie an Kopf- und Bauchschmerzen erkrankt sei.

Zu dem an Masern erkrankten Kind hatten während der Dauer der Ansteckungsfähigkeit neben seiner Familie eine Vielzahl von anderen Personen Kontakt. Die Betroffenen konnten aufgrund der Gegebenheiten in der Gemeinschaftsunterkunft (Familien unterschiedlicher Muttersprache mit oft zahlreichen Kindern, räumliche Enge etc.) nicht im Einzelnen identifiziert werden.

Zu Maßnahmen des Gesundheitsamtes: Zunächst wurde die gesamte Familie in den Krankentrakt der Gemeinschaftsunterkunft verlegt. Da trotz untypischer Symptome nicht sicher ausgeschlossen werden konnte, dass sich der 11-jährige Bruder im Prodromalstadium einer Masernerkrankung befand, wurde er isoliert und eine serologische Untersuchung veranlasst. Diese ergab am 9. Dezember den Nachweis von IgG-Antikörpern gegen Masern. Daraufhin konnte die Maßnahme aufgehoben werden.

Da zwischen dem Erkrankungsbeginn des Einjährigen und der Meldung mehr als drei Tage vergangen waren, konnte eine effektive Inkubationsimpfung nicht mehr erwartet werden. Nach gründlicher Analyse der Situation und Rücksprache mit dem Bayerischen Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz wurde aufgrund der Vielzahl nicht identifizierbarer Kontakte, der beengten räumlichen Verhältnisse in der Unterkunft und der unklaren Immunitätslage der Bewohner bereits am Nachmittag des 4. Dezember mit Vorbereitungen für eine Massenimpfung aller Bewohner (als erweiterte Riegelungsimpfung) am Montag, 8. Dezember, begonnen. Nach der serologischen Bestätigung des klinischen Verdachtes wurde am 5. Dezember die Bereitstellung von 250 Impfdosen MMR organisiert (ein Masernmonoimpfstoff stand aufgrund der kurzen Zeitspanne nicht zur Verfügung, Vorteile gegenüber MMR waren nicht erkennbar).

Die Anzahl der zu der Gemeinschaftsunterkunft gehörenden Personen wurde mit etwa 300 angegeben. Da ein Teil ohne regelmäßige Kontakte zu den Bewohnern der Unterkunft außerhalb lebt, wurde mit etwa 250 zu impfenden Personen gerechnet. Die Zusage für eine Kostenübernahme für den Impfstoff durch die Sozialbehörde erfolgte prompt und unbürokratisch.

Die Massenimpfung wurde durch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Gesundheitsbehörde unter der Leitung der Impfabteilung organisiert und durchgeführt. Am 8. Dezember wurden 204 Bewohner vor Ort geimpft. Bei zwei weiteren Impfterminen am 16. und 19. Dezember konnten zudem weitere 52 Bewohner geimpft werden. Von den insgesamt 256 Geimpften waren 71 unter 18 Jahre alt.

Vor Beginn der Impfaktion waren mittels Fragebögen in verschiedenen Fremdsprachen zunächst die Personen identifiziert worden, bei denen Kontraindikationen (z. B. HIV-Infektion, Schwangerschaft) bestanden. Bei allen bekannten HIV-Positiven bzw. -Verdächtigen sowie Schwangeren (eine Schwangerschaft wurde im Zweifelsfall mittels Schnelltest aus der Apotheke bestätigt oder ausgeschlossen) wurde der Serostatus bestimmt. Bei allen Betroffenen konnten IgG-Antikörper gegen Masern nachgewiesen werden.

Von einem Aufnahmestopp für die Gemeinschaftsunterkunft war zunächst abgesehen worden, neu aufgenommene Personen wurden umgehend in die Impfaktion einbezogen. Nachdem sich aber bei diesen die Identifizierung der Personen mit Kontraindikationen und in der Folge die Bestimmung des Serostatus als sehr aufwändig erwiesen, wurde am 10. Dezember ein Aufnahmestopp für den Zeitraum bis zum Ablauf der längsten möglichen Inkubationszeit - im vorliegenden Fall bis zum 19. Dezember - verhängt.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Außer einer vermutlich aus Tschetschenien importierten Masernerkrankung bei einem 15 Monate alten Kind wurden in der Gemeinschaftsunterkunft im Verlauf keine weiteren Masernerkrankungen beobachtet. Als Reaktion auf die Erkrankung waren durch die Gesundheitsbehörde 256 Bewohner geimpft worden, davon 204 am 4. Tag nach der Meldung im Verlaufe eines Tages vor Ort. Die Organisation und Durchführung dieser Massenimpfung erforderte vonseiten der Beteiligten eine schnelle und flexible Organisation sowie die rasche Bereitstellung der erforderlichen personellen Ressourcen. Insgesamt wurden für die Aktion etwa 130 Stunden, entsprechend 16 Arbeitstage aufgewendet. Die Befragung vor einer Impfung ergab bei 14 Personen Kontraindikationen gegen eine Impfung (vier HlV-Positive, zehn Schwangere). Bei allen Betroffenen konnten serologisch IgG-Antikörper gegen Masern nachgewiesen werden.

Besondere Schwierigkeiten bei der Impfaktion ergaben sich durch sprachliche Hindernisse. In der Gemeinschaftsunterkunft waren Asylbewerber aus etwa 40 unterschiedlichen Herkunftsländern in Osteuropa, Asien und Afrika mit vielen verschiedenen Muttersprachen untergebracht. Dolmetscher standen nicht immer sofort zur Verfügung. Darüber hinaus war die Impfstoffbeschaffung relativ zeitaufwändig (zwei bis drei Tage).

Das Ziel der getroffenen Maßnahmen war, auf Basis des § 28 IfSG eine Ausbreitung von Masern zu verhindern und so die Bewohner der Gemeinschaftsunterkunft und infolge auch die Münchner Bevölkerung zu schützen. Dieses Ziel wurde erreicht. Aus Sicht der betroffenen Gesundheitsbehörde bot der beschriebene Fall zudem die Möglichkeit, umfangreiche Erfahrungen bzgl. der raschen Organisation und Durchführung einer Massenimpfung zu gewinnen.

Kommentar
Die im vorliegenden Beitrag beschriebenen Maßnahmen der zuständigen Behörde vor Ort zeigen eine erfreulich hohe Sensibilisierung für das Thema Masern. Die Reaktion auf die Meldung einer Masernerkrankung in einer Gemeinschaftsunterkunft für Asylbewerber erfolgte schnell, unbürokratisch und mit hohem Engagement der beteiligten Mitarbeiter. Aufgrund der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit und bestehender Kommunikationsprobleme mit den Betroffenen mussten jedoch einige Fragen unbeantwortet bleiben, die zu einer noch genaueren Einschätzung des Gefährdungspotenzials für eine Ausbreitung der Masern sowohl innerhalb der Unterkunft als auch in die Stadt München (Impfraten der Einschüler ca. 89 Prozent für eine Dosis) hätten fuhren können. Sowohl die Befragung der „Indexfamilie“ als auch Ergebnisse der Labortests bei den wegen einer Schwangerschaft oder HIV-Infektion nicht Geimpften bestätigten, dass in den Herkunftsländern generell von einer hohen Maserndurchseuchung und damit einer hohen Immunität bei Jugendlichen und Erwachsenen ausgegangen werden kann. Auch in Deutschland liegt die Seroprävalenz (Anteil der Bevölkerung mit Masernvirus-Antikörpern) im Erwachsenenalter oberhalb des 40. Lebensjahres bei mehr als 95 Prozent.
Im Zusammenhang mit Riegelungsimpfungen wird häufig die Frage nach der Notwendigkeit einer Masernimpfung für Erwachsene aufgeworfen. In den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am RKI (STIKO) wird die Impfung von Erwachsenen im Zusammenhang mit einer beruflichen Exposition sowie bei Riegelungsimpfungen zum Schutz exponierter empfänglicher Personen im Rahmen von Ausbrüchen nicht ausgeschlossen. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich unter ungeimpften Personen für Masern empfängliche Personen finden, ist allerdings in der bundesdeutschen Bevölkerung größer als in Ländern mit einer intensiven Masernviruszirkulation. Trotzdem zielen die STIKO-Empfehlungen auf die vorrangige Impfung von Kindern und Jugendlichen.

Im vorliegenden Beispiel waren unter den geimpften 256 Bewohnern nur 71 Personen unter 18 Jahre alt (28 Prozent). Es kann daher vermutet werden, dass bei einem Teil der aktuell Geimpften eine Impfung nicht zwingend notwendig war. In Anbetracht der guten Verträglichkeit der Impfung - vor allem auch bei immunen Personen - und der insgesamt sehr unklaren Situation ist die getroffene Entscheidung allerdings nachvollziehbar.

Generell verdeutlicht der Bericht eindrücklich die hohen Anforderungen, die an die rasche Reaktionsfähigkeit des öffentlichen Gesundheitsdienstes im Bereich des Infektionsschutzes gestellt werden.

Für diesen Bericht danken wir Dr. Annette Wörner, Sachgebiet Infektionsschutz, sowie Frau Dr. Graf, Abt. Gesundheitsschutz im Referat für Gesundheit und Umwelt (RGU) der Stadt München.

Ansprechpartnerin für Rückfragen ist Dr. Wörner (E-Mail annette.woerner@muenchen.de).
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Epid. Bulletin, Robert Koch-Institut, Berlin, Nr. 20/2004