Zehn Jahre Radionuklidtherapie am Lübecker Uni-Zentralklinikum
Wolfgang Bergter, Susanne Eckerle, Isabel Lauer, Manfred Bähre

In Lübeck werden bereits seit den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts Therapieverfahren mit radioaktiven Stoffen durchgeführt. Im Herbst 1994 wurde im Zentralklinikum der Universität eine neue, modern ausgestattete nuklearmedizinische Therapiestation von der Klinik für Strahlentherapie und Nuklearmedizin übernommen. Aufgrund der neuen baulichen Gegebenheiten konnte die Patientenversorgung erheblich verbessert werden. Zugleich lassen sich seither die nuklearmedizinischen Behandlungsverfahren in Krankenversorgung, Forschung und Lehre angemessen interdisziplinär integrieren.

Abb. 1: Gartenanlage der Therapiestation am UK S-H, Campus Lübeck

Bauliches Konzept
Aufgrund des Strahlenschutzrechtes müssen in Deutschland insbesondere Behandlungen mit Radioiod (131I) stationär erfolgen. Beim Neubau der nuklearmedizinischen Therapiestation am Lübecker Universitätsklinikum realisierte man ein besonders patientenfreundliches bauliches Konzept, um den stationären Aufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Als Besonderheit in Norddeutschland verfügt die mit fünf Patientenzimmern und insgesamt acht Betten ausgestattete Therapiestation über einen eigenen, großzügig angelegten Garten, der die Patienten zum Verweilen einlädt. Die Ruhe und Abgeschiedenheit dieses Gartens, der von jedem Patientenzimmer aus durch eine eigene Terrassentür zu erreichen ist, macht ihn zu einem beliebten Aufenthaltsort der Patienten und trägt so zum positiven Erlebnis der Behandlung bei (Abb. 1).

Leistungsspektrum
Seit Eröffnung der nuklearmedizinischen Therapiestation wurden am Lübecker Universitätsklinikum rund 5 000 Radionuklidtherapien durchgeführt. Im Vordergrund steht nach wie vor die Radioiodtherapie (RIT) bei benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen (Abb. 2).

Abb. 2: Funktionell relevante fokale SD-Autonomie, die sich vor RIT (oben) im Szintigramm als heißes Areal darstellte und mit einem Herdbefund im Sonogramm im rechten Schilddrüsenlappen kaudal korrelierte. Das übrige Schilddrüsengewebe war komplett supprimiert und somit nicht abgebildet. Sechs Monate nach RIT mit 900 MBq 131I (unten) war das autonome Gewebe gezielt eliminiert und stellte sich als Defekt rechts kaudal dar. Das regulationsfähige Schilddrüsengewebe hatte seine Funktion wieder aufgenommen.

Das Leistungsspektrum der nuklearmedizinischen Therapiestation des heutigen UK S-H, Campus Lübeck, umfasst jedoch nicht nur die RIT, sondern auch alle neu eingeführten Methoden der Radionuklidtherapie (Tab. 1). Verwendet werden vor allem 131I, das zugleich unter Emission von Beta-Teilchen (therapeutisch wirksamer Anteil) und Gammaquanten (szintigraphisch nutzbarer Anteil) zerfällt, sowie reine Betastrahler (90Y, 186Re, 169Er).

Von der Erstvorstellung bis zur stationären Aufnahme sind bei außerhalb vorbereiteten Patienten in der Regel weniger als sieben Tage erforderlich. Die Aufenthaltsdauer wird bei allen Methoden von der Art und Menge des verwendeten Radionuklids sowie dessen Umsatz im Körper der Patienten bestimmt.

Bei einer Radioiodtherapie der Schilddrüse hängt die Dauer des stationären Aufenthaltes sowohl von der Menge der applizierten Aktivität als auch vom Speichervermögen der Schilddrüse und der Ausscheidung nicht thyreoidal gespeicherten Iodes ab. So erklärt sich, dass die Aufenthaltsdauer zur postoperativen Ablation von Schilddrüsenresten bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen trotz der erforderlichen hohen Aktivitäten durchschnittlich nur vier bis fünf Tage beträgt, während bei (benignen) Schilddrüsenautonomien wegen der längeren thyreoidalen Speicherung längere stationäre Aufenthalte erforderlich sein können.

Die Radioiodtherapien werden - nicht zuletzt aus Gründen der Qualitätssicherung - nach den interdisziplinär abgestimmten Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin durchgeführt.

Behandlungsablauf
Patienten, bei denen eine nuklearmedizinische Therapie in Betracht kommt, werden in der Regel zunächst in der Ambulanz der Nuklearmedizin vorgestellt. Im Rahmen dieses Erstkontaktes werden Indikationen und Kontraindikationen für die Behandlung aus nuklearmedizinischer Sicht geprüft und mit den Patienten besprochen. Gleichzeitig werden noch erforderliche aktuelle Laborbefunde erhoben und die nuklearmedizinische Diagnostik komplettiert.

Sofern bei einer benignen Schilddrüsenerkrankung die Indikation zur RIT bestätigt wird, erhält der Patient einen Termin für den dreitägigen therapievorbereitenden Radioiodtest, der in der Regel ambulant durchgeführt werden kann. In Lübeck erfolgt die stationäre Aufnahme auf der Therapiestation meist unmittelbar im Anschluss an den Radioiodtest, damit die im Test gemessene Kinetik möglichst exakt derjenigen unter der Therapie entspricht. Bereits am Aufnahmetag wird das Radioiod appliziert. Bei anderen Erkrankungen (z. B. Schilddrüsenkarzinomen) erfolgt die Abstimmung des weiteren Procedere nach der Erstvorstellung individuell in Absprache mit dem zuweisenden Arzt und seinem Patienten.

Die Radiosynoviorthese (RSO) wird heute zumeist vom niedergelassenen Nuklearmediziner ambulant durchgeführt. Am Universitätsklinikum in Lübeck beschränkt sich der Einsatz der RSO daher auf Patienten mit komplizierten Begleiterkrankungen, bei denen eine stationäre Nachbeobachtung auf der Therapiestation für maximal zwei Tage sinnvoll ist.

Patienten, die an einem SD-Karzinom leiden, müssen in ein lebenslanges Nachsorgeprogramm aufgenommen werden. Bei diesen Patienten erfolgen die weiteren Nachsorgeuntersuchungen: in Abhängigkeit vom Tumorstadium und gegebenenfalls von Zweittherapien bei Auftreten von Rezidiven. Bei allen anderen Radionuklidtherapien erfolgt die Nachsorge wiederum in enger Absprache mit den anderen beteiligten Fachdisziplinen und angepasst an die individuelle Situation des Patienten.

Nachsorge
Nach Radionuklidtherapien muss gemäß des Strahlenschutzrechtes eine Kontrolle des Behandlungsergebnisses grundsätzlich durch den behandelnden Nuklearmediziner oder die nuklearmedizinische Klinik erfolgen. Die nuklearmedizinischen Nachsorgeuntersuchungen umfassen am UK S-H, Campus Lübeck, daher in der Regel einen Termin (Tab. 2), in besonderen Fällen mehrere. Darüber hinaus sind in den ersten sechs Monaten nach RIT Kontrollen der SD-Werte durch den Hausarzt in drei- bis sechswöchentlichem Abstand erforderlich, um die eventuelle Entwicklung einer Hypo- oder Hyperthyreose rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können.

Nebenwirkungen
Radionuklidtherapien zeichnen sich generell durch eine sehr gute Verträglichkeit aus. Bei Behandlungen der Schilddrüse mit hohen Radioiodaktivitäten können zwar lokale Beschwerden infolge einer Strahlenthyreoiditis auftreten, diese sprechen aber gut auf lokale Kühlung, Antiphlogistika und ggf. Kortison an. Die orale Applikation von hohen Radioiodaktivitäten kann auch eine Gastritis verursachen. Daher werden in diesen Fällen prophylaktisch Antazida verabreicht.

Das Hypothyreoserisiko liegt nach der RIT einer fokalen Schilddrüsenautonomie bei 7 %. Bei multifokaler oder disseminierter Autonomie kann es besonders bei kleinen Schilddrüsen höher ausfallen. Wird bei der Immunhyperthyreose vom Typ Morbus Basedow das Therapieziel einer vollständigen Beseitigung der Hyperthyreose erreicht, so ist dies - wie allgemein akzeptiert wird - mit einer Hypothyreoserate von über 80 % verbunden, eine Größenordnung, die auch bei operativer Therapie erreicht wird (> 95 %).

Das zuweilen auch in medizinischen Fachkreisen diskutierte mutagene und karzinogene Risiko ist bei Radionuklidtherapien wegen benigner Erkrankungen zu vernachlässigen. So wurde bei der Behandlung gutartiger Schilddrüsenerkrankungen in umfangreichen Studien kein mutage- nes oder karzinogenes Risiko nachgewiesen. Die Kommission für Hormontoxikologie und die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie haben daher in Übereinstimmung mit der nuklearmedizinischen Fachgesellschaft bereits vor vielen Jahren die frühere Altersbegrenzung für eine RIT aufgehoben. Die RIT ist daher auch bei Patienten mit benignen Schilddrüsenerkrankungen ab dem 20. Lebensjahr problemlos möglich. Lediglich die hochdosierte RIT bei Schilddrüsenkarzinomen und die Radioimmuntherapie bei Non-Hodgkin-Lymphomen können ein erhöhtes Risiko für Sekundärtumore bedeuten.

Strahlenexposition
Das Radioisotop 131I zerfällt mit einer physikalischen Halbwertszeit von rund acht Tagen. Aufgrund der nur partiellen Anreicherung in der Schilddrüse und der Ausscheidung über die Nieren ist die effektive Halbwertszeit kürzer. Die Entlassung erfolgt nach Abfall der Dosisleistung unter den gesetzlich vorgeschriebenen Grenzwert von 3,5 µSv/h, gemessen im Abstand von 2 m. Die Strahlenexposition für Kontaktpersonen ist daher schon unmittelbar nach Entlassung der Patienten sehr gering und erreicht meist innerhalb weniger Tage den Nullwert. Besondere Vorsichtsmaßnahmen sind daher in der Regel nicht einzuhalten. Die Patienten können sofort nach Entlassung ihren gewohnten Beschäftigungen nachgehen. Strahlenhygienische Maßnahmen, d. h. Vermeiden längerer Kontakte mit kleinen Kindern oder Schwangeren, sind lediglich in den ersten Tagen nach RIT zu berücksichtigen.

Zum Vergleich: Der natürliche Strahlenpegel durch körpereigene, terrestrische und kosmische Strahlung liegt in Deutschland im Mittel bei 2,4 mSv jährlich. Dies entspricht 0,27 µSv/h. In Flughöhe beträgt die Strahlenexposition infolge der natürlichen Strahlung rund 5 µSv/h. Bereits bei einem Transatlantikflug von Frankfurt nach Los Angeles und zurück (ca. 20 h, 10 km Höhe) ergibt dies eine Strahlenexposition von insgesamt 0,1 mSv. Beschäftigte in der Nuklearmedizin erreichen im Normalfall eine Dosis von bis zu 3 mSv/a.

Ergebnisse
Bei allen Patienten mit einer SD-Autonomie oder einer Immunhyperthyreose vom Typ Morbus Basedow lässt sich die Hyperthyreose durch die RIT definitiv beseitigen. Bei der SD-Autonomie gelingt dies in 90 % der Fälle mit nur einer Behandlung. Der überwiegende therapeutische Effekt ist nach sechs Monaten eingetreten. Die besten Ergebnisse, d. h. die vollständige Autonomiebeseitigung bei einer Hypothyreoserate von ca. 7 %, werden mit der RIT der fokalen Autonomie erreicht. SD-Autonomien sollten daher früh erkannt und einer Behandlung mit Radioiod zugeführt werden.

Der Erfolg einer RSO, d. h. die Schmerzlinderung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, hängt von verschiedenen Faktoren ab wie der Art des Gelenks, Genese der Gelenkdestruktion und Stadium der Erkrankung. Ein signifikanter Erfolg ist nach einmaliger Behandlung noch nach zwei Jahren in 40 - 96 % der Fälle zu erwarten. Wiederholte Behandlungen sind möglich. Eine einmal eingetretene Gelenkdeformität lässt sich nicht mehr beheben. Auch die RSO sollte daher möglichst frühzeitig in Betracht gezogen werden.

Bei der Radioimmuntherapie von Lymphomen handelt es sich um ein neuartiges Therapieverfahren mit radioaktiv markierten CD 20-Antikörpern. Die Methode wird derzeit wissenschaftlich evaluiert, zählt also noch nicht zu den Routinemethoden und wird in Lübeck in enger Abstimmung mit dem Bereich Hämatologie/Onkologie der Medizinischen Klinik I durchgeführt.

Dr. Wolfgang Bergter, Dr. Susanne Eckerle, Dr. Isabel Lauer, Prof. Dr. Manfred Bähre, UK S-H, Campus Lübeck, Zentralklinikum, Ebene 01, Leitstelle Nuklearmedizin L 5 a, 23538 Lübeck, Tel. 0451/500-6669