Bekämpfung der Masern und konnatalen Röteln
WHO-Strategie in der Europäischen Region und aktueller Stand in Deutschland

Weltweit sind die Masern mit jährlich 31 Millionen Erkrankungen und 614 000 Todesfällen (2002) weiterhin eine Hauptursache für Todesfälle im Kindesalter, die durch Impfung vermeidbar wären. Die Röteln sind eine im Kindesalter meist leicht verlaufende fieberhafte, exanthematische Erkrankung. Im Falle einer Rötelninfektion von ungeschützten Schwangeren besteht die Gefahr einer konnatalen Rötelninfektion (CRI), die in Abhängigkeit vom Infektionszeitpunkt zu einer als konnatales Rötelnsyndrom (CRS) bezeichneten Embryopathie führen kann. Zur Prävention beider Erkrankungen stehen gut verträgliche und hoch wirksame Kombinationsimpfstoffe gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) zur Verfügung, die eine langfristige Immunität vermitteln. Um die Zirkulation von einheimischen Masernviren dauerhaft zu unterbinden, sind Impfraten von > 95 % erforderlich. Möglichst alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten vor einer Infektion mit Röteln geschützt sein.

Die WHO legt in ihrer Strategie den Schwerpunkt auf die Bekämpfung der Masern und des CRS. In den Ländern, die MMR-Impfstoff verwenden, ermöglicht diese Strategie gleichzeitig die Eindämmung von Mumps. Die gesundheitspolitische Rahmenvereinbarung „Gesundheit21“, die vom Regionalkomitee für Europa 1998 verabschiedet wurde, benennt als Ziel die Eliminierung der einheimischen Masern und die Reduzierung des CRS auf < 1 Fall pro 100 000 Lebendgeburten für das Jahr 20101. Die Priorität liegt bei der Masernbekämpfung, der kombinierte Ansatz ermöglicht jedoch ein effizienteres Handeln.

Zur aktuellen Situation in der Europäischen Region der WHO
In fast allen Ländern der Europäischen Region der WHO existieren seit vielen Jahren - meist seit Beginn der 80er Jahre oder länger - Programme zur Masernbekämpfung. Hierbei werden aus attenuierten Lebendviren hergestellte Masernimpfstoffe verwendet. Gegenwärtig werden in allen 52 Ländern zwei Dosen verabreicht; in 83 % der Länder werden Kombinationsimpfstoffe verwendet. In fünf Ländern der Teilregion NUS und in der Türkei wird nicht gegen Röteln geimpft.

In allen drei Teilregionen ist die Anzahl der Masernerkrankungen zwischen 1999 und 2001 um 85 % zurückgegangen (Angaben der Länder gegenüber dem WHO-Regionalbüro Europa). Einen Überblick zur Maserninzidenz von 1998 bis 2002 in den Ländern der Region gibt Abb. 1. In den Ländern Skandinaviens sind die Masern seit einigen Jahren eliminiert und in mehreren Ländern aus der Teilregion MOE (z. B. Ungarn, Tschechien, Polen) wurde über längere Zeit < 1 Fall pro 100 000 Einwohner registriert. Größere Ausbrüche wurden wiederholt aus Deutschland, den Niederlanden, Italien, der Schweiz und Irland gemeldet. In mehreren Ländern, die durch hohe Inzidenzraten (> 20 Erkrankungen pro 100 000 Einw.) auffallen, wie die Türkei, Albanien und Moldawien, wurden Impfkampagnen mit Unterstützung der WHO initiiert. Bei Röteln ist vor allem in Westeuropa ein Rückgang der jährlichen Fallzahlen in den Jahren seit 1991 zu verzeichnen (von 61 680 Erkrankungsfällen auf 5 954), in der Teilregion MOE wurden 2001 aber noch über 94 000 Fälle gemeldet und in den NUS gab es während der zurückliegenden Jahre einen Anstieg auf über 700 000 Fälle im Jahr 2001.

Integrierte Strategie zur Bekämpfung von Masern und Röteln
Um die gesetzten Ziele zu erreichen, bedarf es landesspezifischer Programme. Dazu ist es erforderlich, den Stand der zurückliegenden Bemühungen zur Eindämmung der Masern und Röteln sowie die gegenwärtige Situation mit Hilfe von Angaben zur altersspezifischen Inzidenz, zu den Impfraten und möglichst auch den Ergebnissen landesweiter standardisierter Serosurveys kritisch einzuschätzen. Aufbauend auf einer solchen Situationsanalyse können künftige Aktivitäten systematisch geplant werden. Die WHO hat drei Stadien des Standes der Masernbekämpfung definiert, die gekennzeichnet sind durch die erreichten Impfraten und die entsprechendende epidemiologische Situation (s. Tab. 1).

Zu Situation und notwendigen Maßnahmen in Deutschland
Deutschland befindet sich gegenwärtig im Stadium II der Masernelimination (s. Tab. 1). Das Epidemie-Intervall von mehr als fünf Jahren begann erst mit dem Jahr 2003, in dem nur 778 Masernfälle gemeldet wurden, was einer Inzidenz von 0,9 Fällen pro 100 000 Einwohner entspricht. In den neuen Bundesländern liegt die Inzidenz seit mehreren Jahren unter diesem niedrigen Wert. Mit Impfraten von > 95 % für die 1. Dosis MMR ist diese Region eher dem Stadium III a zuzuordnen. Die Situation ist insgesamt als Erfolg zu werten, denn vor dem Start des „Interventionsprogramms Masern, Mumps, Röteln“ im Jahr 1999 lagen die Impfraten im Mittel nur bei 85 %.2 Um den erreichten Stand zu halten und weiter zu verbessern, bedarf es jetzt gründlicher und dauerhafter Anstrengungen auf vielen Ebenen. Dabei sind in erster Linie die niedergelassenen Ärzte gefordert aber auch der Öffentliche Gesundheitsdienst und die Eltern der zu impfenden Kinder. Um das Verständnis für Impfmaßnahmen zu fördern und deren Notwendigkeit und Vorteile für jeden Einzelnen sowie für die gesamte Bevölkerung auch außerhalb von Fachkreisen publik zu machen ist Aufklärung und Fortbildung zu leisten. Daten aus der Infektionsüberwachung liefern dazu einen fundierten Beitrag. Informationen zu Nutzen und möglichen Risiken der Impfungen und Daten aus der Krankheits-Surveillance sollen nicht nur für Fachkreise zugänglich sein, sondern müssen in allgemein verständlicher Form breit publiziert werden.

Maßnahmen der Infektionsüberwachung
Erfassung der Erkrankungen: Die Infektionsüberwachung liefert als wichtiger Bestandteil des Gesundheitssystems Informationen über den erreichten Stand bei der Eindämmung der Erkrankungen. Die Basis der Meldesysteme bilden einheitliche Falldefinitionen, die von der WHO empfohlen werden. Bei weitgehendem Rückgang der Erkrankung ist die Einzelfallmeldung mit bestätigendem Laborbefund nötig, das setzt Laboruntersuchungen bei allen Verdachtsfällen voraus. In den Tabellen zwei und drei sind die minimal erforderlichen Maßnahmen der Infektionsüberwachung in den jeweiligen Stadien der Bekämpfung von Masern bzw. Röteln und CRS aufgeführt.

In Deutschland sind in den letzten Jahren auf dem Gebiet der Überwachung der Masern große Fortschritte gemacht worden. Das bekannte laborgestützte Sentinel der Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM) begann 1999 mit seinen Erhebungen, um erstmals Aussagen zur landesweiten epidemiologischen Situation bei Masern zu ermöglichen und gleichzeitig zirkulierende Masernviren zu charakterisieren. Über die Ergebnisse wurde sowohl im Epidemiologischen Bulletin (s. a. Epid. Bull. 14/2001; 12/2002; 32/2002; 42/2003) wie auch in Fachzeitschriften wiederholt berichtet. Ab 2001 wurden die Masern mit In-Kraft-Treten des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) meldepflichtig, d. h. jede klinische Maserndiagnose (§ 6 IfSG) und jeder die klinische Diagnose bestätigende Laborbefund (§ 7 IfSG) ist dem zuständigen Gesundheitsamt namentlich zu melden. Zu jedem Einzelfall werden Angaben zum Alter und Immunisierungsstatus des Patienten, zum Ort der Erkrankung und zur Infektionsquelle erfasst. Die Bestätigung durch einen Laborbefund wird vor allem bei sporadischen Fällen, bei einer Erkrankung von Geimpften und für die ersten Fälle bei Ausbrüchen empfohlen. Damit erfüllt Deutschland bei der Masernüberwachung die für das Stadium II genannten Anforderungen (s. Tab. 2). In Regionen im Stadium III der Masernbekämpfung wie den neuen Bundesländern sollten alle Verdachtsfälle im Labor abgeklärt werden. Dabei ist es wichtig, isolierte Viren bzw. Virus-RNA genotypisch zu charakterisieren, um Aussagen zur Herkunft des Virus treffen zu können (einheimisch oder importiert). Die Angaben zur Infektionsquelle sind hier ebenfalls gefordert.

Bei der Überwachung von Röteln und CRS besteht in Deutschland noch Nachholbedarf
(vergl. Tab. 2). Die Erkrankung an Röteln ist nach IfSG nicht meldepflichtig, sie wird nur in den neuen Bundesländern im Rahmen einer gesonderten Meldepflicht erfasst. Dort gab es erst nach der Wiedervereinigung die Möglichkeit, mit der MMR-Vakzine auch gegen Röteln zu impfen. Die aus den neuen Bundesländern gemeldeten Rötelnfälle sind stark rückläufig (von 560 Erkrankungen pro 100 000 Einw. im Jahr 1989 auf 2,5 pro 100 000 im Jahr 2000). Meldepflichtig ist nur das CRS (gemäß § 7 (3) IfSG). Die sehr niedrigen Erkrankungszahlen (ein bis sieben Fälle pro Jahr in der Zeit von 1996 - 2002) entsprechen nicht den Informationen zum Nachweis aus niedergelassenen Laboratorien von CRI bei Schwangeren, die auf eine Dunkelziffer hinweisen. Als eine Form der Überwachung des Rötelnrisikos bei Schwangeren ist die Testung auf Antikörper gegen Röteln möglichst vor der Schwangerschaft bzw. auf eine mögliche Rötelninfektion während der Schwangerschaft entsprechend der Mutterschaftsrichtlinie anzusehen. Sie ist erforderlich, solange noch Rötelnviren zirkulieren.

Erhebung der Impfraten: Zur Überwachung gehört auch die Beobachtung der Durchimpfungsraten - möglichst alters- und regionenspezifisch, um rechtzeitig Impflücken erkennen und schließen zu können. Im Bedarfsfall sind dann bestimmte Altersgruppen gezielt zu impfen. In Deutschland werden bei der Untersuchung zum Schuleintritt Impfausweise zur Erfassung von Impfraten kontrolliert. Dies wurde im Jahr 2001 gesetzlich verankert (§ 34 Abs. 2 IfSG). Allerdings ist dieser Kontrollzeitpunkt sehr spät, da die Kinder entsprechend den aktuellen Empfehlungen der STIKO bis zum Ende des 2. Lebensjahres bereits beide Dosen der MMR-Impfung erhalten haben sollten. Eine Überprüfung im Jahr 2002 ergab, dass die durchschnittlichen Impfraten bei Kindern mit vorgelegtem Impfausweis für die erste Dosis Masern bei 91,3 % liegt, für die zweite Dosis bei jedoch nur bei 33,1 %. In den neuen Bundesländern lagen die Impfraten deutlich höher (1. Dosis 96,2 %, 2. Dosis 57,9 %). Bei Röteln wurden für ganz Deutschland nur 87,6 % für die erste Dosis und 31,8 % für die zweite Dosis gemeldet. Diese noch verbesserungswürdigen mittleren Raten rekrutieren sich aus regional sehr breit gestreuten Werten. Auf Kreisebene kommen Impfraten für Masern von nur ca. 75 % bzw. für Röteln von 70 % vor. Das bedingt die regionale Ansammlung von emp- fänglichen Personen, die ein Potenzial für größere Ausbrüche darstellt (s. a. Epid. Bull. 17/ 2001, 19/2002 und 05/2003).

Seroprävalenzstudien: Neben der fortwährenden Beobachtung der Impfraten kann mit Seroprävalenzstudien aufgezeigt werden, in welchen Altersgruppen der Bevölkerung Immunitätslücken bestehen. So können Gruppen mit erhöhtem Infektionsrisiko für Masern und/oder Röteln identifiziert werden. Diese Informationen können dann in Impfkampagnen gezielt und damit effektiver eingesetzt werden. Die Stichprobenauswahl für diese Studien sollte möglichst repräsentativ sein (für Regionen und Alterszusammensetzung) und die Bearbeitung der Proben im Labor sollte mit standardisierten Methoden erfolgen, um eine Vergleichbarkeit sicherzustellen. Von 1994 bis 1998 beteiligte sich Deutschland zusammen mit sechs weiteren westeuropäischen Ländern am European Sero-Epidemiological Network (ESEN), bei dem die serologiegestützte Überwachung vornehmlich anhand von Restseren erfolgte. 3,4,5 Beim Vergleich der Seroprävalenzen gegenüber Masern fiel auf, dass Deutschland nach Italien die größten Immunitätslücken in der Altersgruppe der 2- bis 4-Jährigen zeigte, d. h. die Gabe der ersten Dosis eines Masernimpfstoffes erfolgte nicht zeitgerecht. Dieses Ergebnis deckt sich mit der Tatsache, dass beim Sentinel AGM im gesamten Beobachtungszeitraum mehr als ein Viertel aller gemeldeten Erkrankungsfälle auf diese Altersgruppe entfiel.

In das Folgeprojekt von ESEN wurden bis zu 21 Länder auch aus Ost- und Mitteleuropa einbezogen. Deutschland ist durch das RKI vertreten, wobei das NRZ MMR im Projekt als Referenzlabor für Masern, Mumps, Röteln fungiert. Dies beinhaltet die Präparation und Verteilung von Serumpanels (1 Panel = 150 Seren) an die teilnehmenden Partner sowie alle anfallenden überprüfenden Testungen. Gegenwärtig läuft am RKI eine große Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (KiGGS), bei der nach repräsentativen Gesichtspunkten Daten und Seren gesammelt werden.6 In diesem Rahmen werden u. a. erstmalig Daten zum Impfstatus mit den in den entsprechenden Seren festgestellten Antikörperwerten verknüpft werden können.

Das Labornetzwerk
Im Stadium II oder III der Masernbekämpfung (s. Tab. 1) ist die Sicherung der klinischen Diagnose bzw. der Ausschluss von Masernverdachtsfällen im Labor von ausschlaggebender Bedeutung. Erfahrungen aus Ländern mit erreichter oder nahe bevorstehender Masernelimination zeigen, dass in diesem Stadium weniger als 10 % aller Masernverdachtsfälle im Labor bestätigt werden. Die aus Deutschland vorliegenden Daten der AGM belegen diesen Trend. In den Jahren 2000 bis 2002 wurden 3 052 Masernverdachtsfälle gemeldet, von denen 36 % im Labor untersucht wurden. Die Bestätigungsrate betrug 59 %. Im Jahr 2003 wurden insgesamt nur 97 Verdachtsfälle gemeldet, davon wurden 79 % untersucht, wovon jedoch nur 22 % als Masern bestätigt wurden. Diese Daten sind nur aus dem Sentinel abrufbar, da über den Meldeweg nur die im Labor positiven Fälle gemeldet werden und nicht bekannt wird, wie häufig ein klinischer Masernverdacht zur Laboruntersuchung gelangt bzw. im Labor ausgeschlossen wird.

Im Zusammenhang mit der Masernelimination unterstützt die WHO den Aufbau eines globalen Measles and Rubella Laboratory Network (MRLN) ideell und materiell. Dort, wo die Voraussetzungen für eine Masern- und Rötelndiagnostik bisher fehlen oder unzureichend sind, werden Laborausrüstungen und Testkits zur Verfügung gestellt und Personal wird aus- und fortgebildet.

Der vorliegende Artikel stützt sich auf die Publikation aus dem WHO-Regionalbüro für Europa, Kopenhagen: „Strategie zur Bekämpfung von Masern und konnatalen Röteln in der europäischen Region der WHO 2003 (s. a. unter www.euro.who.int). Die Tabellen 1 und 2 wurden mit der freundlichen Erlaubnis der Herausgeber daraus entnommen.

Beitrag aus dem NRZ MMR am RKI unter Mitarbeit von Dr. G. Rasch, Dr. A. Siedler, Dr. S. Reiter, Abt. Infektionsepidemiologie des RKI, Ansprechpartnerin: Dr. A. Tischer (E-Mail tischera@rki.de).

Literatur bei den Verfassern

Epid. Bulletin, Robert Koch-Institut Nr. 10/2004