Tollwut
Manfred Peters

Die Tollwut ist eine weit verbreitete Zoonose, die in Europa sowie in den Ländern der Tropen vorkommt. Gefährlich ist die Tollwut dadurch, dass durch den Biss eines erkrankten Tieres die Erkrankung auf den Menschen übertragen werden kann und letztlich zum Tod des Menschen führt. Ohne eine vorausgegangene oder sofort eingeleitete Impfung endet die Erkrankung tödlich. Die Inkubaktionszeit kann von 20 bis 90 Tagen reichen. In vielen Fällen wird der Biss des tollwütigen Tieres nicht als gefährlich erinnert. Je näher die Eintrittsstelle des Virus zum Kopf hin reicht, umso eher bricht die Erkrankung aus und umso eher zeigen sich die ersten Krankheitssymptome.
Pasteur war der erste, der die Erkrankung Tollwut einem unsichtbaren Erreger zuordnete zu einer Zeit, in der Viren als Krankheitserreger noch unbekannt waren. Man konnte sie nicht sehen und nicht wie Bakterien auf künstlichen Nährböden anzüchten. In Tierversuchen gelang es Pasteur bei Kaninchen durch Infektion des Rückenmarkes das unsichtbare infektiöse Agens über Tierpassagen zu züchten und damit Hunde zu infizieren. Die Schutzwirkung seiner so entwickelten Vaccine konnte er bei Hunden nachweisen.

1985 wurde dann zum ersten Mal diese Tiervaccine bei einem Menschen mit Erfolg eingesetzt. Ein Problem blieb die Züchtung der Viren in der Tierpassage. Nach Versuchen mit Kaninchen, Mäusen und anderen Tieren gelang erst bei den Zellkulturimpfstoffen die Produktion von nebenwirkungsarmen Tollwutimpfstoffen. In vielen armen Ländern der Tropen sind diese modernen Impfstoffe aber nicht erhältlich oder nur zu Preisen zu kaufen, die sich kaum einer in diesen Ländern leisten kann. Hier gibt es weiterhin Hirngewebsimpfstoff mit hohen Nebenwirkungen. Die Wirksamkeit eines gekauften modernen Impfstoffes ist wegen Lagerungsfehlern in den Ländern der Tropen nicht immer gewährleistet.

Tollwutimmunglobulin ist in vielen Ländern ebenfalls nicht erhältlich. Aus diesen Gründen sollten alle Reisenden in Länder mit gehäuftem Auftreten von Tollwut vor Antritt der Reise präexpositionell mit einem modernen Tollwutimpfstoff auf Zellkulturbasis geimpft werden. Je nach dem verwendeten Impfstoff sind vor der Reise zwei oder drei Injektionen dieses Impfstoffes notwendig. In Deutschland sind zwei verschiedene Impfstoffe im Handel, purified chick embryo cell vaccine, ein PCECV Zellkulturimpfstoff RabiburTM und der human diploid cell strain vaccine RabivacTM sowie Tollwutimpfstoff HDCTM von Aventis Pasteur Merieux MSD. Die in Indien und Südamerika hergestellten („suckling mouse brain“) Impfstoffe können wegen der erhöhten Rate von Nebenwirkungen nicht empfohlen werden. Es sind bis zu 15 Injektionen dieser Hirngewebsimpfstoffe postexpositionell erforderlich um eine Schutzwirkung zu erzielen, die aber maximal bei 60 - 80 % liegt.

Neben diesen Zellkulturimpfstoffen gibt es noch verschiedene andere Zellkulturimpfstoffe, die nicht so schwierig bei der Produktion sind wie die in Europa gebräuchlichen Zellkulturimpfstoffe. Diese billigen Zellkulturimpfstoffe werden in großer Zahl in China und Russland hergestellt. Nur die HDC-, PECEC- und PVR-Zellkulturimpfstoffe entsprechen dem hohen Standard mit ca. 100 % Wirksamkeit. Bei diesen modernen Zellkulturimpfstoffen werden weniger Injektionen benötigt um eine Schutzwirkung bis ca. 100 % zu erreichen.

Gehäufte Todesfälle an Tollwut sind berichtet worden in den letzten Jahren aus dem Orient, Indien, Pakistan und Nepal.

Neben der Impfung gibt es aber noch weitere Schutzmaßnahmen nach dem Biss oder bei Speichelkontakt durch ein auffälliges Tier. Die Wunde muss gründlich gereinigt werden mit Seife oder einem Desinfektionsmittel wie ein jodhaltiges Detergens. Wenn vorhanden sollte gleichzeitig zu der postexpositionellen Impfung auch die Gabe von Tollwutimmunglobulin gegeben werden. Dieses darf nicht später als sieben Tage nach der Infektion erfolgen. Bei schon vorher mit drei Dosen eines Zellkulturimpfstoffes geimpften Personen kann postexpositionell die Zahl der weiteren Dosen auf zwei bis drei verringert werden. Nicht vorher geimpfte Personen erhalten insgesamt fünf Dosen eines Zellkulturimpfstoffes.

Selbst in einem Land wie Thailand mit einem gut ausgebauten Gesundheitssystem sind nicht überall Tollwutimmunglobulin und Zellkulturimpfstoffe erhältlich. Impfstoffe aus Hirn-Nervengewebe können zu einer hohen Rate von neuroparalytischen Nebenwirkungen führen, die in bis zu 14 % der Fälle zu einem tödlichen Ausgang allein durch die Impfung führen können. In den Großstädten der Länder in den Tropen sind Zellkulturimpfstoffe wie: Rabies Vaccine (HDCV), Rabipur (PCECV) und Verorab (PVRV) erhältlich zu erhöhten Preisen. Hier muss bei dem gekauften Impfstoff immer auf das Verfallsdatum und die Lagerung geachtet werden. Weltweit werden 33 000 Todesfälle durch Tollwut der WHO gemeldet, die Dunkelziffer ist wegen fehlender Meldesysteme aber bedeutend höher.

Besondere Risiken geht der Reisende ein bei Reisen nach Osteuropa, in die Staaten der ehemaligen Sowjetunion, Asien, Afrika und Südamerika. Zu den verdächtigen Tieren zählen nicht nur Hunde und Katzen, auch Großtiere und Fledermäuse. Über die letzteren ist in den letzten Jahren vermehrt berichtet worden als Verursacher von Tollwut.

Die modernen Zellkulturimpfstoffe gegen Tollwut sind sehr gut verträglich. Aus diesem Grund kann dem Reisenden guten Gewissens eine präexpositionelle Tollwutimpfung vor Reiseantritt empfohlen werden. Sollte dann der Reisende in dem Besuchsland von einem verdächtigen Tier gebissen worden sein, reicht eine postexpositionelle Nachimpfung mit zwei bis drei Dosen eines Zellkulturimpfstoffes aus. Die vorausgegangene Tollwutimpfung schützt auch vor einer unbemerkten Exposition mit Tollwut. Jährlich reisen bis zu sechs Millionen Deutsche in Länder mit einem hohen Tollwutrisiko. Bei großen Untersuchungen an Reisenden zeigte sich, dass nur 3 % eine präexpositionelle Tollwutimpfung bekommen hatten. Nach Schätzungen erleidet etwa jeder 500. Fernreisende einen Biss von einem verdächtigen Tier. Dieses wird häufig nicht mehr erinnert nach der Rückkehr. Nach den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts muss die Tollwutimpfung als Reiseimpfung vermehrt in das Interesse der Fernreisenden gerückt werden. Hierzu zählen aber auch Reisen in die Türkei und in die angrenzenden Länder Osteuropas.

• Der beste Schutz vor dem Aufenthalt in einem Tollwutendemiegebiet ist die rechtzeitige präexpositionelle Impfung mit einem Zellkulturimpfstoff.
• Ein enger Kontakt zu fremden Hunden sollte vermieden werden.
  
• Sofern kein Impfschutz besteht, muss bei einer Verletzung durch ein verdächtiges Tier sofort eine Impfung mit einem Zellkulturimpfstoff eingeleitet werden. Diese Impfstoffe sind in der Regel erhältlich in den Großstädten in den Tropen. Die Botschaft des Reisenden in dem Land wird sicher hierbei helfen. Auf keinen Fall sollte eine Impfung mit einem Hirngewebsimpfstoff durchgeführt werden.

Dr. Manfred Peters, Wandsbeker Marktstraße 73, 22041 Hamburg