Krebs und Psyche
Mechthild Neises

Ein Beitrag über psychosoziale Beratung und psychotherapeutische Intervention für Brustkrebspatientinnen

Jede schwere Erkrankung, besonders die an einem Karzinom, stellt einen Einbruch in die Lebenskontinuität dar. Bei Patientinnen mit Brustkrebs ist der Schock durch die Diagnose besonders ausgeprägt, trifft das Mammakarzinom doch die Frau an der verwundbarsten Stelle ihrer weiblichen Persönlichkeit. Die Brust kann als Symbol der Weiblichkeit schlechthin gelten: der sexuellen Anziehungskraft und Genussfähigkeit, des Spendens von Wärme, Geborgenheit, mütterlicher Nahrung und Zuwendung, schließlich auch des eigenen Erlebens von Attraktivität und der Zuschreibungen von außen. An der Brust zu erkranken führt zwangsläufig zu einer Erschütterung im Selbstverständnis und der psychosozialen Rollensicherheit. Der Verlust einer oder beider Brüste stellt für viele Frauen einen schwerwiegenden Eingriff in ihr körperliches Selbsterleben dar.

Diese tiefgreifende Verunsicherung beruht auch auf der Bedrohung durch eine potenziell tödliche Krankheit, denn es bleibt eine anhaltende Ungewissheit auch bei günstigem, wenngleich kaum vorhersagbarem Krankheitsverlauf. Man nennt dies das Damoklessyndrom, gemeint ist damit die ständige latente Belastung, die die Angst vor einem Rezidiv bedeutet und die die Patientin unter Umständen für den Rest ihres Lebens begleitet. Selbst Frauen, die über viele Jahre rezedivfrei bleiben, berichten über wiederkehrende Albträume, die das lebensbedrohliche Ereignis zum Inhalt haben.

Der Diagnosephase schließt sich in der Regel eine Phase der Beeinträchtigung durch eingreifende Tumorbehandlungen an, die körperliche und funktionelle Beschwerden nach sich ziehen. Dies geschieht auf zwei Ebenen: in der äußeren Realität aufgrund der Erkrankung und ihrer Behandlung und in der inneren Realität über die individuelle Gewichtung der Bedeutung der Erkrankung. Dieses Erleben ist immer auch bezogen auf das soziale Umfeld, es kann zu Beziehungsverlusten und unter Umständen zur Isolation kommen. Rollenveränderungen und Verlust sozialer Rollen können die Folge sein (Ditz et al 1999, Neises 2001).

Die häufigsten psychischen Belastungen nach einer Mammakarzinomerkrankung sind Angststörungen und Depressionen, die in bis zu 50 % der Fälle nachgewiesen wurden (Love et al. 2002, Faller et al. 2003).

Foto: BilderBox

Zum Bedarf und zur Akzeptanz einer psychosozialen Betreuung bei Krebserkrankungen liegen nur wenige Studien vor. Obwohl das Interesse daran wie auch an Selbsthilfegruppen und Information allgemein sehr hoch ist, werden sie doch eher wenig in Anspruch genommen, nach Angaben der meisten Untersuchungen von etwa 30 % der Betroffenen (Brusis et al. 1993). Fragt man die Patientinnen, zu welchem Zeitpunkt der Erkrankung ihrer Meinung nach die Unterstützung am notwendigsten sei, nennen sie vorrangig die Diagnose und das Auftreten eines Tumorrezidivs (Kaufmann u. Ernst 2000). In der Betreuung haben sich niederschwellige Hilfen bewährt, die in der Regel zeitlich limitiert sind und in drei bis zwölf Sitzungen als Einzel- oder Gruppenberatung angeboten werden. Die Einzelberatungen sind supportiv und orientieren sich an den individuellen Bedürfnissen. Die Gruppenangebote, zum Beispiel Gesprächskreise, sind thematisch strukturiert mit psychoedukativen und verhaltensmodifizierenden Komponenten. Beide Ansätze zielen auf häufige Probleme und Belastungen zu Beginn der Erkrankung. Damit wird das Bedürfnis vieler Patientinnen nach konkreten Orientierungshilfen und Handlungsanweisungen berücksichtigt. Das Angebot wird mit der Diagnosestellung beziehungsweise im Laufe der adjuvanten Therapie vorgehalten und hat erfreulicherweise Eingang gefunden in die derzeitige Umsetzung strukturierter Behandlungsprogramme (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen.

Dabei werden Gespräche vor der stationären Aufnahme, nach der histologischen Sicherung der Diagnose und vor dem therapeutischen Eingriff sowie nach der stationären Behandlung und im Rahmen der Nachsorge festgelegt. So zum Beispiel im Vertrag zwischen der AOK Rheinland und weiteren Krankenkassen mit der Kassenärztlichen Vereinigung in NordrheinWestfalen von Oktober 2002. Die Rahmenbedingungen sind wie folgt festgelegt: Die psychosoziale Beratung im Rahmen der DMP soll

• eingehen auf die individuelle psychosoziale Situation der Patientin und ihren jeweiligen Informationsstand,
  
• die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Diagnostik/Behandlung prüfen,
  
• bei unklarem Befund in der Mammographie die Patientin darauf hinweisen, dass die Möglichkeit besteht, eine Zweitmeinung einzuholen,
  
• die Notwendigkeit einer Schmerztherapie prüfen,
  
• möglichst auch Partner/Angehörige/Person des Vertrauens in die Gespräche mit einbeziehen,
  
• der Patientin die Möglichkeit verschaffen, wichtige Gesprächsinhalte mitzuschreiben und ihr auf Wunsch jederzeit Einblick in die eigenen Unterlagen gewähren,
  
• Hinweise auf spezifische Angebote der einzelnen Krankenkassen geben.
  

Ein besonders erfolgreiches Gesprächskreismodell wurde an der Universitätsfrauenklinik Essen entwickelt (Kuhlmann et al. 1998). Es zielt darauf ab, die betroffenen Frauen aus einer eher passiven Haltung in eine aktive Rolle zu führen und langfristig die Hemmschwelle gegenüber psychosozialen Angeboten zu reduzieren. Der Erfolg dieses Modells beruht auf der interdisziplinären Gruppenleitung, in der Ärzte/Ärztinnen, Krankenschwestern und Krankengymnastinnen zusammengearbeitet haben. In dem Projekt ist es gelungen, einen gleichberechtigten Informationsaustausch zwischen professioneller Medizin und Therapie einerseits und Patientinnenrealität andererseits entstehen zu lassen. An den zwölf Gruppenabenden wurde vor allem über Themen informiert, die sich an den Wünschen der Frauen orientierten, etwa zu Ernährungsfragen, zum Umgang mit einem Lymphödem oder zu medizinischen Begriffen und Therapien. Zwei Abende waren dem Austausch über Sorgen und Probleme mit der Brustkrebserkrankung vorbehalten und auf Wunsch der Frauen wurden Angehörigentreffen durchgeführt.
Die psychotherapeutischen Interventionen sind Risikogruppen vorbehalten. Dies betrifft etwa 10 bis 30 % aller Tumorpatientinnen, besonders im Sinne von Belastungsreaktionen und Angststörungen mit dem klinischen Bild von Angst und Depressivität. Bei der Evaluation von psychotherapeutischen Verfahren - sowohl Einzel- als auch Gruppentherapien - zeigt sich, dass die Patientinnen in vielfacher Hinsicht profitieren. Dies ist unabhängig von der Tumorlokalisation, dem Alter oder dem Verfahren (expressiv-supportiv oder kognitiv-behavioral). Es zeigt sich eine verringerte Angst und Depressivität, eine verbesserte Krankheitsbewältigung, ein verbessertes psychisches Befinden und verbesserte soziale Beziehungen (Keller 2001).

Mehr Lebensqualität, weniger Belastung
Meine eigenen Erfahrungen mit einem gruppenpsychotherapeutischen Angebot über ein halbes Jahr zeigten eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität bei abnehmender emotionaler Belastung sowie eine Stärkung der eigenen Ressourcen der Teilnehmerinnen (Neises et al 2001, Ditz et al 1998). In der Psychotherapie mit onkologisch Krebserkrankten geht es um wichtige Dimensionen in Bezug auf die Lebensgeschichte und die darin gewonnenen Grundeinstellungen und Wertbindungen vor Ausbruch der Erkrankung: die aktuelle soziale Situation in beruflicher, familiärer und partnerschaftlicher Hinsicht und die Lebenszielsetzung. Außerdem geht es um die Frage, wie weit die eigene Lebensgestaltung diesen Zielen nahe gekommen ist, und um die Bedeutung, die die Patientin selbst ihrer Erkrankung im Hinblick auf deren Entstehung und Verlauf vor dem Hintergrund der eigenen Lebensgeschichte gibt. Und schließlich geht es um die Perspektiven, die die Patientin angesichts ihres gegenwärtigen Krankheitszustandes für die Zukunft sieht und inwieweit sie dieser mit Hoffnung oder Resignation entgegensieht. Es zeigt sich, dass - psychodynamisch betrachtet - die Therapie bei Belastung durch eine organische Erkrankung vor allem das durch die Erkrankung massiv beeinträchtigte Selbstgefühl stabilisieren muss. Es geht also weniger um die Wahrnehmung unbewusster Konflikte oder unbewusster Motive, sondern um etwas viel früher in der kindlichen Entwicklung Angesiedeltes: die Festigung der Gewissheit, in dem wie auch immer begrenzten Leben ein für das eigene Selbst erfülltes und für die Bezugspersonen bedeutsames Leben zu gestalten. Die Therapie soll nicht in erster Linie Trost spenden und den möglicherweise bevorstehenden Tod akzeptieren lernen helfen, dies wäre eher Aufgabe einer religiösen Seelsorge. Es geht vielmehr darum, in dem noch bevorstehenden Lebensabschnitt die eingangs erwähnte Sinnkrise zu überwinden und dem Leben wieder Sinn und Wert zu geben.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Niedersächsischen Ärzteblattes 10/2003

Literatur bei der Verfasserin

Prof. Dr. Dr. Mechthild Neises, Psychosomatische Frauenheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover, Pasteurallee 5, 30655 Hannover