Neues in der Migränetherapie
Kopfattacke
Holger Neye

(Foto: BilderBox)

Die Behandlung der Migräne erfordert eine eindeutige Diagnose und ein definiertes Vorgehen bei der Medikation, wie es sich in den Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne und Kopfschmerzgesellschaft wiederfindet. Über neue Therapieansätze bei der Prophylaxe der Migräne, der Behandlung der menstruellen Migräne und bei Kindern informierte Dr. Volker Pfaffenrath, Neurologe und Kopfschmerzspezialist, auf einem Workshop Pharmakotherapieberatung in Hamburg.

Die Migräne ist charakterisiert durch einen 4 - 72 Stunden anhaltenden, meist einseitigen, pulsatilen Kopfschmerz, der durch Bewegung verstärkt wird. Dazu kommt mindestens ein weiteres Symptom wie Übelkeit oder Erbrechen, Photo- oder Phonophobie. Bei 10 - 15 % der Patienten können Aurasymptome der Migräneattacke vorausgehen. Ein isolierter Migräneanfall macht den Betroffenen noch nicht zum Migränepatienten; erst häufiger auftretenden Attacken (1 - 5 pro Monat) rechtfertigen eine entsprechende Migränebehandlung. Durchschnittlich 10 % der Migräniker leiden an mindestens 3 - 5 Attacken/Monat an Migräne.

Neurophysiologisch liegt der Migräne eine cortikale Übererregbarkeit zugrunde, ein im Hirnstamm lokalisierter „Migränegenerator“ scheint die Attacken auszulösen. Akute Migräneattacken werden nach dem Schema der Deutschen Migräne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) behandelt, das mit einer Kombination eines Prokinetikums wie Domperidon oder Metoclopramid mit 1 g ASS oder Paracetamol oder nicht-retardiertem Ibuprofen (400 mg) beginnt. Bei schweren Attacken wird mit einem Triptan behandelt. Ergotamine spielen eine untergeordnete Rolle, abgesehen davon, dass seit dem 1. Juli 2003 nur noch zwei Ergotaminpräparate zur Akutbehandlung der Migräne in Deutschland verfügbar sind. Wenn der Patient gut auf diese Präparate anspricht, sieht Dr. Pfaffenrath keinen Grund, auf ein Triptan umzusteigen.

Alle Triptane bedienen sich als Serotoninrezeptor-Agonisten (5HT1B/1D) desselben Wirkmechanismus, sie unterscheiden sich allerdings durch ihre pharmakokinetischen Parameter (Tab. 1). Für eine erfolgreiche Therapie sollte bei der Behandlung von drei Attacken bei zweien innerhalb von zwei Stunden eine ausreichende Schmerzreduktion oder Kopfschmerzfreiheit erreicht werden. Wenn zwei verschiedene Triptane nicht wirken, macht es keinen Sinn, ein drittes auszuprobieren.

Die Behandlung der menstruellen Migräne und die Behandlung der Migräne bei Kindern gehört, so der Vortragende, in die Hände von Spezialisten. Bei der menstruellen Migräne könnten Triptane auch prophylaktisch helfen. Eine Alternative kann darin bestehen, ein Einphasen-Pillenpräparat durchzunehmen oder auf eine Dreimonatsspritze auszuweichen. Migräne bei Kindern ist durch eine andere Symptomatik gekennzeichnet, gastrointestinale Symptome stehen im Vordergrund oder können sogar allein auftreten. In der Regel sind die Attacken kürzer, was ein schnelles Ansprechen der Medikation erfordert. Imigran Nasenspray ist für die Behandlung ab 12 Jahren zugelassen.

Eine Prophylaxe der Migräne kann bei mehr als drei Anfällen pro Monat oder häufiger Triptananwendung indiziert sein. Hier empfiehlt es sich besonders, ein Kopfschmerztagebuch zu führen, wie es beispielsweise auf der Internetseite der DMKG (www.dmkg.de) angeboten wird. Die neusten Empfehlungen für die Migräneprophylaxe weichen von den zuletzt veröffentlichten Vorgaben der DMKG leicht ab. Dr. Pfaffenrath empfiehlt Metoprolol einschleichend mit einer Enddosis von 150 mg (Frauen) oder 200 mg (Männer) oder Flunarizin 10 mg/d (Männer) oder 5 mg/d (Frauen 50 - 70 kg, sonst 5 mg alle zwei Tage) einzusetzen. Valproat oder Naproxen gelten nur noch als Mittel der zweiten Wahl.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Niedersächsischen Ärzteblattes 12/2003

Dr. Holger Neye, Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, Berliner Allee 22, 30175 Hannover