(Fotos: BilderBox)

Behandlung der Tabakabhängigkeit
Karl-Heinz Bauer

Kranke mit Diabetes mellitus, chronischen obstruktiven Atemwegserkrankungen und koronarer Herzkrankheit, die in Disease Management Programmen (DMP) versorgt werden, sollen „prioritär professionelle Unterstützung zur Tabakentwöhnung erhalten“¹. Diese Forderung verlangt von allen Ärzten, insbesondere aber von Zahn-, Haus-, Betriebs-, Frauen- und Kinderärzten, sich mit Behandlungsmaßnahmen der Tabakentwöhnung (TE) vertraut zu machen und Strukturen für die Beratung und Behandlung von Rauchern zu schaffen, die sich am Schweregrad der Abhängigkeit orientieren.

Rationale der Tabakentwöhnung
Die verhaltenstherapeutische Intervention bei der TE basiert auf der These, dass die meisten Verhaltensweisen erlernt wurden und durch Einsatz geeigneter Maßnahmen auch wieder verlernbar sind². Nichtrauchen wird als Normal-, Rauchen als Fehlverhalten definiert. Ein Abstinenzerfolg ist umso wahrscheinlicher, je klarer der Raucher die persönlichen Motive zur Abstinenz definiert und sich regelmäßig vor Augen führt und je konsequenter Methoden der kognitiven Umstrukturierung trainiert und erlernt werden.

Aufrechterhaltende Bedingungen des Rauchens wie automatischer Griff zur Zigarette bei Einwirkung bestimmter („Schlüssel“-)Reize, Genussbefriedigung durch Tabakkonsum, positive Erwartung an die nächste Zigarette und Befürchtungen, ohne Zigarette nicht auskommen zu können, sollen durch Beobachtung des eigenen Rauchverhaltens bewusst gemacht und durch kognitive Umstrukturierung verändert und überwunden werden. Wesentlicher Bestandteil der Überführung von Rauchern in den Nichtraucherstatus ist das kognitiv verhaltenstherapeutische Training. Dabei werden dysfunktionale (unangemessene) Kognitionen (Vor- und Einstellungen) identifiziert und durch regelmäßiges Üben durch funktionale Kognitionen ersetzt: Verhaltenstherapeutische Maßnahmen der TE sind:

Angaben in der Literatur zu Quoten der Tabakabhängigkeit von Rauchern sind uneinheitlich und schwanken zwischen 24 %⁴ und mehr als 70 %^{5, 6}. Entzugssymptome bei Drosselung oder Stopp des Zigarettenkonsums können die Raucher mental so beeinträchtigen, dass - allein aus diesem Grunde - kein anhaltender Rauchstopp erreicht wird. Hieraus leitet sich die Empfehlung zur medikamentösen Begleitbehandlung abhängiger Raucher ab. Dass sie positive Auswirkungen auf die Langzeitabstinenz hat, wurde durch Placebo-kontrollierte prospektive Studien belegt^{7, 8, 9}.

Leitlinien zum Rauchstopp
Die Krankheit „Tabakabhängigkeit“ wird in ihrer Bedeutung ebenso unterschätzt wie die Wirksamkeit von Tabakentwöhnungsmaßnahmen. Vordringliche Aufgabe ist es deshalb, Ärzte und andere Dienstleister im Gesundheitswesen zur Raucherberatung und Tabakentwöhnung zu motivieren und ihnen praktikable und wirksame Handlungsanleitungen^{10, 11} zu vermitteln, die nach der Gebührenordnung abrechenbar sind. Geeignet dafür sind die praxisorientierten US-amerikanischen^{12, 13} und UK-^{14, 15}Leitlinien zum Rauchstopp. Nachteilig ist darin, dass zwischen nicht abhängigen Nikotinkonsumenten und abhängigen Rauchern („Nikotiniker“) nicht unterschieden wird. Folgt man den Leitlinien sollte jeder Patient in der Arztpraxis nach seinem Rauchverhalten befragt („ask“) und seine Bereitschaft zum Rauchstopp beurteilt („assess“) werden. Für nicht entwöhnungswillige Raucher kommen regelmäßige motivierende Interventionen nach dem „4-R“-Modell, für Raucher mit Bereitschaft zum Rauchstopp Kurzinterventionen nach dem „4-A“-Modell in Betracht. „4-R“ - und „4-A“-Modell wurde anderswo erläutert¹⁶.
Vorschläge für verbale Kurzinterventionen zur TE für Erst- und Wiedervorstellung von Rauchern (abrechenbar unter ICD-10 F 17.1, F 17.2 und F 17.3 über Beratungsziffern):

Hilfe beim unmittelbarem Rauchstopp („assist“)
• Legen Sie Ihren Rauchstopptag auf das nächstmögliche Datum.
• Beseitigen Sie alle Rauchutensilien in Ihrer privaten und beruflichen Umgebung.
• Notieren Sie vorbeugend die Situationen, die Sie zum Rauchen veranlassen und überlegen Sie sich alternative Verhaltensweisen, um das Rauchverlangen zu überwinden.
• Machen Sie Ihren Rauchstopp publik!
• Trinken Sie reichlich Saft und Mineralwasser und verzichten Sie möglichst in den ersten sechs Wochen der Tabakentwöhnung auf alkoholische Getränke.
• Keine Ausreden! Negative oder positive Situationen sind keine Entschuldigung, nur die eine Zigarette zu rauchen.

Arrangements von Folgeterminen kurz nach dem Rauchstopptag und anschließend in Abständen mit zunehmenden Zeitintervallen („arrange“):
• Gratulation zum erfolgreichen Entzug. Zur Entwöhnung sind weitere Maßnahmen notwendig.
• Protokollieren Sie vorbeugend die Situationen, die bei Ihnen Rauchverlangen auslösen und überlegen Sie sich Alternativen zum Rauchen.
• Treffen Sie mit anderen Personen Vereinbarungen („Wetten“), die Sie in Ihrer Abstinenz festigen.
• Anstelle des Zigarettenrauchens sollten Sie sich gemäß Ihrer Bedürfnisse befriedigen.
• Achten Sie auf Ihr Körpergewicht und essen Sie genussvoll!
• Achten Sie auf regelmäßige körperliche Bewegung! (z. B. Sportverein, Tanzkurs usw.).
• Führen Sie zur Stressbewältigung Entspannungsübungen durch.
• Ausrutscher sind bei der Tabakentwöhnung eine Realität, halten Sie regelmäßigen Kontakt zur Praxis und wenden Sie sich zusätzlich an ein „Rauchertelefon“.
• Halten Sie Ihre Motivation zur Einstellung des Rauchens aufrecht: Leben Sie frei (von Nikotin), fit (nach Einstellung des Rauchens) und flüssig (durch Geldeinsparung).
• Sollte es zu einem Rückfall in das alte Rauchverhalten kommen, steht Ihnen die Nichtraucher-Initiative unserer Stadt (oder eine ähnliche Institution) zur Verfügung. Dort erfolgt eine professionelle programmgemäße Tabakentwöhnung, meistens als Gruppentherapie.
Kurzinterventionen können mit der Abgabe eines Informationsblattes zur Selbsthilfe (z. B. „Raucherentwöhnung, leichter gemacht“ des DKFZ) und der Empfehlung zur zusätzlichen telefonischen Beratung durch qualifizierte Dienste (01805/313131, 06221/424200, 0800/141414) kombiniert werden.
Versuche von Rauchern, ohne fremde Hilfe von der Zigarette wegzukommen, führten häufig bereits nach Tagen zu Rückfällen, so dass nach sechs Monaten die Abstinenzrate < 5 % betrug. Eine verbale Kurzintervention durch den behandelnden Arzt führte bereits zu einer Erhöhung der Abstinenzrate um 1 bis 3 %. Häufigere Kontakte, auch mit nichtärztlichem Personal und Verlängerung der Beratungsdauer auf drei bis zehn Minuten steigerten die Abstinenzerfolge weiter^12,13. Entwöhnungsquoten mit Punktprävalenz-Abstinenz zwischen 30 bis 40 % nach zwölf Monaten wurden erreicht mit intensiver verhaltenstherapeutischer Beratung in Kombination mit Medikamenten, die zur Tabakentwöhnung zugelassen sind8, allerdings nur in Studien.

Intensivierte Tabakentwöhnung
Institutionen, vergleichbar „Smoking Cessation Services“ in Großbritannien, fehlen in Deutschland vollständig. Insgesamt sind hierzulande die Angebote intensiver TE im Vergleich zur hohen Zahl der Raucher gering¹⁷.
Verhaltenstherapeutische Grundlagen, „maßgeschneiderte“ pharmakologische Begleitbehandlung, Einzel- oder Gruppensetting, sechs bis zehn Kontakte von 60 bis 120 Minuten Dauer mit Anleitung der Raucher zur aktiven Mitarbeit und follow up-Kontakte nach Entzug sind die Anforderungen an ein wissenschaftlich begründetes Tabakentwöhnungsprogramm. Kandidaten für eine intensivierte TE sind alle stark abhängigen Raucher und solche mit psychiatrischen Komorbidität und anderen ungünstigen Prognosefaktoren, wie Rauchen anderer Familienmitglieder oder Arbeitskollegen, fehlende soziale Unterstützung und niedrige Selbstwirksamkeit. Voraussetzung für eine intensivierte TE ist, dass vorher die Diagnose „Tabakabhängigkeit“ nach ICD-10 oder nach DMS-IV¹⁸ gestellt wurde. „Intensivere Entwöhnungsprogramme sind effektiver und sollten zum Einsatz kommen, wenn immer es möglich ist“¹⁹. Diese Forderung kann aktuell in der Bundesrepublik nicht realisiert werden und gilt als langfristige Zielvorstellung. Trotz Verfügbarkeit guter Tabakentwöhnungsprogramme ist eine entsprechende Nachfrage der Raucher aus Unwissenheit darüber eher gering. Würden alle Raucher in Deutschland ihren Anspruch auf Raucherberatung und TE einfordern, und korrekterweise müssten es diejenigen tun, die in ein DMP aufgenommen werden möchten, würden die erheblichen Defizite auch bei der intensivierten Tabakentwöhnung rasch offenbar. Die geringe Bedeutung, die die Tabakkontrolle in Deutschland hat, spiegelt sich auch in einer Expertenbefragung zur Tabakkontrolle in den EU-Mitgliedsstaaten wider: Deutschland rangiert hinter Portugal und Griechenland auf dem letzten Platz!²⁰ Eine intensivierte TE durch Psychologen oder ärztliche Aktivisten ist eine Ergänzung zu den leitlinienbezogenen Kurzinterventionen. Beide Maßnahmen zu vernetzen, ist eine Herausforderung, nicht nur für Ärzte!

Ausblick
Rauchen führt zur Volkskrankheit „Tabakabhängigkeit“ (F 17.2 nach ICD-10) mit einer geschätzten Prävalenz von 7 % (best case scenario: 17 Mio. Raucher, 33 % Abhängige), zur Fremdgefährdung durch Passivrauchen, zum jährlichen Verlust von > 1,5 Mio. Lebensjahren und zu einem volkswirtschaftlichen Schaden von 16,6 Mrd. EUR in Deutschland²¹. Um hier korrigierend einzugreifen, bedarf es der Aufnahme von Maßnahmen zur Raucherberatung und TE in das Medizinstudium und in die Weiterbildungskataloge aller Ärzte. Bis daraus eine verbesserte Versorgung der Raucher resultiert, sollte die gegenwärtige Misere durch Fortbildung der Ärzte und des nichtärztlichen Krankenhaus- und Praxispersonals überbrückt werden. In Frage käme der verstärkte Einsatz bereits existierender Curricula zur Tabakabhängigkeit und
-entwöhnung, z. B. des Arbeitskreises Raucherentwöhnung in Tübingen oder des DKFZ. Das langfristige Ziel muss lauten: „Nicht erst Patienten mit Tabakfolgeschäden behandeln, sondern Raucher in der Frühphase ihrer Tabakabhängigkeit!“

Literatur beim Verfasser

Dr. Karl-Heinz Bauer, Köhnholz 17 c, 25336 Elmshorn, E-Mail kaba.elmshorn@t-online.de