Entwicklung der HIV-Epidemie in Deutschland

Zum Welt-Aids-Tag fokussiert sich die Aufmerksamkeit wieder auf das besondere Problem der HIV-Infektionen. Aktuelle Schätzungen aus dem RKI (Robert Koch-Institut) sollen die Situation verdeutlichen und - als Schlussfolgerung - präventive Maßnahmen fördern. In Deutschland leben derzeit 40 000 bis 45 000 Menschen mit einer HIV-Infektion. Die Zahl der mit einer HIV-Infektion Lebenden ist bei etwa gleichbleibenden Neuinfektionen aufgrund der therapiebedingten Verminderung der Sterberate jährlich um etwa 1 000 bis 1 300 Personen gestiegen. Die Zahl der Aids-Todesfälle ist auf etwa 600 bis 700 pro Jahr gesunken, in der ersten Hälfte der 90er Jahre starben noch jährlich etwa 2 000 Patienten an Aids.

Entwicklung der HIV-Neuinfektionsrate in verschiedenen Gruppen
HIV-Neuinfektionsraten sind methodisch nur mit hohem Aufwand zu bestimmen. Die Bestimmung der Zahl der HIV-Erstdiagnosen ist demgegenüber einfacher und stellt gegenwärtig den wichtigsten Baustein zur Beurteilung der aktuellen Entwicklung der HIV-Epidemie dar. Neben der Entwicklung der HIV-Neuinfektionen beeinflussen aber auch das Testangebot und -verhalten die Zahl der HIV-Erstdiagnosen, was bei der Interpretation der Zahlen zu berücksichtigen ist.

HIV-Infektionen bei Heterosexuellen

Etwa 18 % der HIV-Infektionen werden derzeit in Deutschland bei Personen diagnostiziert, die sich auf heterosexuellem Wege infiziert haben (ausgenommen Personen mit Herkunft aus Hochprävalenzregionen). Die absolute Zahl der Infektionen, die auf diesem Wege übertragen werden, hat sich in den letzten Jahren kaum verändert. Die größte Bedeutung haben Infektionen, die in binationalen Partnerschaften mit Partnern aus Hochprävalenzgebieten bzw. bei Sexualkontakten in solchen Regionen erworben werden.

Als Hochprävalenzregionen werden Regionen bezeichnet, in denen mehr als
1 % der erwachsenen Bevölkerung (14 - 49 Jahre) mit HIV infiziert ist. Derzeit sind dies alle Länder in Subsahara-Afrika, einige Länder in Südostasien und einige Länder in der Karibik.

Weiterhin spielen Infektionen in Partnerschaften mit aktuell oder früher Drogen gebrauchenden Partnern und Partnerschaften mit bisexuellen Männern eine Rolle. Infektionen über rein heterosexuelle Infektionsketten ohne Bezug zu den primären Betroffenengruppen haben nach wie vor für die heterosexuelle Übertragung eine eher geringe Bedeutung. Die zunehmende heterosexuelle Übertragung von HIV in Osteuropa kann im Zuge der durch die EU-Osterweiterung sich verstärkenden Ost-West-Migration Auswirkungen auch auf die Entwicklung in Deutschland haben. Eine grundlegende Verbesserung der epidemiologischen Situation in Osteuropa ist in den meisten osteuropäischen Staaten nicht absehbar.

Die Globalisierung der Prostitution hat in den letzten Jahren dazu beigetragen, dass vermehrt Frauen und Männer aus Regionen mit höherer HIV-Prävalenz in Deutschland im Sexgewerbe arbeiten. Eine erfolgreiche Präventionsarbeit für diese Personengruppe hängt von einer ausreichenden personellen und finanziellen Ausstattung von Gesundheitsämtern und Betreuungsangeboten der in diesem Bereich tätigen freien Träger ab. Die gegenwärtig angespannte Finanzlage in Kommunen, Ländern und im Bund erschwert den erforderlichen Ausbau solcher Präventionsarbeit.

HIV-Infektionen bei Personen mit i. v. Drogenkonsum
Die Zahl und der Anteil der bei i. v. Drogen konsumierenden Personen diagnostizierten HIV-Infektionen war in Deutschland seit Anfang der 90er Jahre rückläufig. Aktuell ist aber kein weiterer Rückgang zu verzeichnen. Die eher durch eine verminderte Finanzierungsbereitschaft als durch mangelnde Erfolge bedingte Einstellung von Spritzen-Bereitstellungsprojekten für Drogengebraucher in Einrichtungen wie z. B. Haftanstalten trägt aktuell zu einer Verschlechterung der Rahmenbedingungen für eine erfolgreiche HIV- und HCV-Prävention bei Drogengebrauchern bei.

Zunehmende Bedeutung gewinnen HIV-Infektionen bei Drogengebrauchern aus anderen Ländern Europas, insbesondere aus Osteuropa. Die epidemische Ausbreitung von HIV unter Drogengebrauchern in Osteuropa kann zu Auswirkungen auf die HIV-Epidemie in Deutschland führen. Einer der Gründe für die starke Ausbreitung in Osteuropa sind veränderte Routen des Drogenhandels.

HIV-Infektionen bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualpartnern

Abb. 1: Syphilis- und HIV-Trends bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualpartnern in Deutschland

Bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualpartnern werden etwa die Hälfte der HIV-Infektionen in Deutschland diagnostiziert. Nach einem leichten Rückgang der HIV-Erstdiagnosen am Ende der 90er Jahre wird aktuell wieder ein leichter Anstieg registriert. Etwa zeitgleich ist seit 1999 die Zahl der Syphilisinfektionen bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten deutlich gestiegen. Untersuchungen zum sexuellen Risikoverhalten homosexueller Männer in Deutschland belegen seit Mitte der 90er Jahre einen allmählichen Rückgang des Kondomgebrauchs und eine Zunahme von sexuellen Risikokontakten.

Es ist derzeit nicht klar zu differenzieren, in welchem Umfang zurückgehender Kondomgebrauch, eine Steigerung der HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit bei Koinfektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern oder eine im Rahmen steigender STD-Zahlen früher erfolgende Diagnose von HIV-Infektionen bei Männern mit sexuellem Risikoverhalten zu den steigenden HIV-Erstdiagnosezahlen beitragen. Symptomatische STDs könnten zu häufigen Arztkontakten und dadurch zur früheren Einleitung einer HIV-Diagnostik führen.

Im Vergleich zur deutlichen Zunahme der Syphilisinfektionen nimmt sich die Zunahme von HIV-Erstdiagnosen bislang aber eher bescheiden aus (s. Abb. 1). Dies ist am ehesten zu erklären durch eine unterschiedliche epidemiologische Dynamik der beiden Infektionen, die sich u. a. aus den nur teilweise überlappenden Übertragungswegen ergibt. Es ist auch ein Indiz dafür, dass individuelle Risikominimierungsstrategien eingesetzt werden, die in erster Linie auf eine Reduktion des HIV-Übertragungsrisikos abzielen. Dies spricht dafür, dass die auf Stärkung der Eigenverantwortlichkeit zielende HIV-Präventionsstrategie für homosexuelle Männer eine nachhaltige Wirksamkeit hat, aber durch Botschaften und Strategien zur Prävention anderer sexuell übertragbarer Infektionen ergänzt werden muss.

Die Präventionsmaßnahmen für homosexuelle Männer müssen daher der rückgehenden Bereitschaft zum Kondomgebrauch entgegenwirken, die Infektionsrisiken innerhalb von festen Partnerschaften durch verstärkte Abklärung des HIV-Serostatus vor dem Verzicht auf Kondomgebrauch und durch Propagierung von Kondomgebrauch bei außerpartnerschaftlichen Sexualkontakten vermindern und zu einer frühzeitigen Diagnose und effektiven Behandlungen anderer sexuell übertragbarer Infektionen beitragen.

HIV-Infektionen bei Personen aus Hochprävalenzregionen
Die meisten HIV-Infektionen bei Personen aus Hochprävalenzregionen sind zweifellos in den Herkunftsländern erworben und daher durch primärpräventive Maßnahmen in Deutschland nicht zu verhindern. Trotzdem muss damit gerechnet werden, dass sowohl in den Migrantengemeinden in Deutschland als auch in binationalen Partnerschaften in Deutschland HIV-Übertragungsrisiken existieren, die durch Primärprävention vermindert werden können. Um dies zu erreichen, muss vor allem die außerordentlich hohe Stigmatisierung von HIV und HIV-Infizierten in den Migrantengemeinden vermindert werden. Dies kann am ehesten dadurch erreicht werden, dass HIV-Präventionsarbeit in ein breiteres Konzept von Gesundheitsförderung und sozialer Integration von Migranten eingebettet wird. Einer ausschließlich auf die HIV-Problematik fokussierten Präventionsarbeit kann angesichts der vielfältigen, oft existenziellen ökonomischen, sozialen und gesundheitlichen Probleme von Migranten kein Erfolg beschieden sein. Des Weiteren sollten bestehende Zugangsbarrieren zu einer adäquaten medizinischen Versorgung für diese Bevölkerungsgruppe identifiziert und beseitigt werden. Dazu gehört auch die Entwicklung von Konzepten für eine medizinische Versorgung der illegal in Deutschland lebenden Migranten.

Eine Verbesserung der epidemiologischen Situation in den Herkunftsländern ist zumindest für einige Regionen in absehbarer Zukunft möglich, da inzwischen die internationale Einsicht und Bereitschaft zu einer effektiveren finanziellen Unterstützung der Aids-Bekämpfung in den Entwicklungsländern gestiegen ist. Es wäre wünschenswert, wenn Deutschland trotz der Zwänge der Konsolidierung der öffentlichen Haushalte einen angemessenen Beitrag zu diesen Bemühungen leisten könnte.

HIV-Infektionen bei Kindern und Neugeborenen
Auf der Basis von anonym durchgeführten Untersuchungen an Restblutproben (Anonymes Unverknüpftes Testen, AUT) von Neugeborenen in Berlin, Niedersachsen und Bayern in den Jahren 1993 - 1998 kann angenommen werden, dass in Deutschland damals pro Jahr etwa 80 - 100 Kinder von HIV-infizierten Müttern zur Welt gebracht wurden. Ab etwa 1993/94 konnte die Übertragungsrate von der Mutter auf das Kind schrittweise durch eine Kombination verschiedener Maßnahmen (antiretrovirale Therapie in der Schwangerschaft, Kaiserschnittentbindung, antiretrovirale Prophylaxe beim Neugeborenen, Verzicht auf Stillen) auf unter 2 % gesenkt werden. Bei gleichbleibender Zahl von Schwangerschaften HIV-infizierter Frauen und optimaler medizinischer Betreuung wäre daher aktuell pro Jahr mit nicht mehr als zwei HIV-infizierten Neugeborenen zu rechnen. Die tatsächliche Zahl von HIV-Diagnosen bei Neugeborenen und Kindern in Deutschland liegt aber in den letzten Jahren zwischen 10 und 20 pro Jahr. Dies hat mehrere Ursachen:

• Unbekannte Zahl von Schwangerschaften bei HIV-infizierten Frauen nach Einstellung der AUT-Untersuchungen;
• Unkenntnis über HIV-Status bei Schwangeren, z. B. durch fehlende Testung und dadurch Unterbleiben aller oder eines Teils der transmissionsverhindernden Maßnahmen;
• Diagnose einer HIV-Infektion erst nach der Einreise in Deutschland bei im Ausland geborenen Kindern.

Der Anteil der deutschen Kinder (Geburtsland des Kindes und Herkunftsland der Mutter Deutschland) an den HIV-Infektionen bei Kindern liegt (unter Hinzunahme des Anteils „unbekannter“ Herkunft der Mutter) bei maximal 20 %.

Recherchen haben gezeigt, dass auch offenbar peripartal erworbene HIV-Infektionen bei Kindern nicht selten erst im Rahmen der Differenzialdiagnose bei klinisch auffälligen Kindern bei Pädiater diagnostiziert werden. Selbst Frauen, die in Deutschland Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, wird offenbar nicht immer ein HIV-Test angeboten, der eine Infektion der Mutter aufdecken und eine Übertragung auf das Kind verhindern könnte. An dieser Stelle wird daher nochmals auf die Notwendigkeit eines solchen Test-Angebots in der Schwangerschaft hingewiesen.

Hinweis: Die „Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft“ wurden anlässlich einer Konsensuskonferenz am 14. Mai 2003 in Hamburg aktualisiert. Sie können auf der Hompage des RKI eingesehen werden unter www.rki.de/infekt/ aids_std/br_linie/pdf/repg.pdf.

Bericht aus der Abteilung für Infektionsepidemiologie des RKI (Fachgebiet „HIV/Aids u. a. sexuell oder durch Blut übertragbare Infektionen“). Ansprechpartner: Dr. O. Hamouda (E-Mail hamoudao@rki.de) und Dr. U. Marcus (E-Mail marcusu@rki.de).