Ansteckung durch infektiöses Aerosol
Legionellose

Bei der Legionellose handelt es sich um eine Atemwegserkrankung, die durch Bakterien der Gattung Legionella hervorgerufen wird. Man unterscheidet zwei Erkrankungsformen: Das Pontiac-Fieber, welches einem Influenza ähn-lichen Infekt gleicht und hauptsächlich durch Fieber, Husten und Muskelschmerzen charakterisiert ist, sowie die meist schwerer verlaufende Legionärskrankheit, die mit einer Pneumonie einhergeht. Im nachfolgenden Bericht wird unter Legionellose eine durch Legionellen verursachte Erkrankung gemäß der RKI-Falldefinition verstanden.

Sofern nicht anders erwähnt, wird nicht zwischen Pontiac-Fieber und der Legionärskrankheit unterschieden.

Auf der Basis der Meldedaten nach dem Infektionsschutzgesetz ergibt sich für das Jahr 2002 folgende Einschätzung der Legionellose in Deutschland:

Epidemiologie:
Insgesamt wurden dem Robert Koch-Institut 413 Fälle gemäß Referenzdefinition (klinisch-labordiagnostisch bzw. klinisch-epidemiologisch bestätigte Fälle) übermittelt. Dies entspricht bundesweit einer Inzidenz von 0,5 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner. Gegenüber dem Vorjahr (329 Fälle, 0,4 Erkr. pro 100 000 Einw.) ergab sich somit eine Zunahme von 25,5 %. Es wird eingeschätzt, dass diese Zunahme nicht einem tatsächlichen Erkrankungsanstieg entspricht. Der Anstieg dürfte eher auf eine verbesserte Meldung bzw. Erfassung von diagnostizierten Erkrankungsfällen zurückzuführen sein. Weiterhin repräsentieren die übermittelten Fälle nach allen Erkenntnissen nur einen Bruchteil der tatsächlich aufgetretenen Erkrankungen. Die anzunehmende hohe Untererfassung kommt dadurch zustande, dass nicht alle Legionellosen auch als solche erkannt werden (ganz besonders im Fall der leichteren Verlaufsform, des Pontiac-Fiebers) und dass bei Pneumonien zu selten eine spezifische Erregerdiagnostik durchgeführt wird.

Aus den genannten Gründen gibt es nur wenig verlässliche Zahlen zur tatsächlichen Erkrankungshäufigkeit. Auch aufgrund klinischer Studien können die Zahlen nur hochgerechnet werden: Verschiedene internationale und nationale Studien zeigten, dass etwa 3,4 % bis 7 % der ambulant erworbenen Pneumonien auf die Legionärskrankheit zurückzuführen sind, was in Deutschland bei einer vorsichtigen Schätzung mindestens 6 000 Fällen pro Jahr entsprechen dürfte. Das Problem der Untererfassung ist auch aus anderen europäischen Ländern bekannt.

Mikroskopaufnahme von Legionellen

Aufgrund einer verbesserten Surveillance in vielen europäischen Ländern lässt sich aber seit 1993 europaweit eine stetige Zunahme der Erkrankungszahlen feststellen, so stieg die Inzidenz von durchschnittlich 0,41 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner im Jahr 1993 auf 1,02 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner im Jahr 2002, wobei allerdings beträchtliche Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern bestehen. Mit einer Inzidenz von 0,5 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner liegt Deutschland nach wie vor unter dem europäischen Durchschnitt.

Wie im Vorjahr konnte eine gewisse Zunahme der Erkrankungszahlen in den Sommer- und Herbstmonaten festgestellt werden, was wahrscheinlich zum Teil auf eine vermehrte Auslandsreiseaktivität und die damit verbundenen

Hotelaufenthalte zurückzuführen ist. Über den Anteil reiseassoziierter Fälle innerhalb Deutschlands kann derzeit keine Aussage getroffen werden; es ist aber davon auszugehen, dass ein Teil der Erkrankungsfälle auf Hotelaufenthalte innerhalb Deutschlands zurückzuführen ist.

Die Alters- und Geschlechtsverteilung der übermittelten Fälle zeigt erwartungsgemäß ein ähnliches Bild wie im Vorjahr: Erkrankungen traten hauptsächlich bei Erwachsenen - insbesondere älteren Menschen - auf, während Kinder und Jugendliche kaum betroffen waren. Das Durchschnittsalter lag bei 56,3 Jahren (Median 57 Jahre, Spannweite 2 - 92 Jahre). Hierdurch wird belegt, dass ein fortgeschrittenes Alter möglicherweise in Verbindung mit einer bereits bestehenden Immunschwäche oder anderen Grunderkrankungen einen Risikofaktor für Legionellen-Erkrankungen darstellt. Männer (n = 263) erkrankten dabei im Vergleich zu Frauen (n = 150) etwa doppelt so häufig (0,65 : 0,35 Erkr. pro 100 000 Einw.). Die Ursache für diesen geschlechtsspezifischen Unterschied ist bislang nicht genau geklärt.

In stationärer Behandlung befanden sich 326 (78,9 %) der 413 Erkrankten. Schwere Erkrankungen, bei denen eine Pneumonie diagnostiziert wurde (Legionärskrankheit), lagen in 288 Fällen vor (69,7 %). Männer waren dabei mit 191 Fällen wiederum häufiger betroffen als Frauen (91 Fälle). Bei 28 Patienten (20 Männer, acht Frauen) war der Verlauf der Legionärskrankheit so schwer, dass sie daran starben. Dies entspricht einer Letalität von 9,7 %. Das Durchschnittsalter der Verstorbenen lag bei 64,3 Jahren (Median 63,5 Jahre, Spannweite 40 - 82 Jahre).

Legionellen

Bei 125 Fällen (30,3 %) war keine Pneumonie festgestellt bzw. übermittelt worden. Diese Erkrankungsfälle waren daher dem klinischen Bild eines Pontiac-Fiebers zuzuordnen. Bei 78 dieser Erkrankungsfälle war jedoch eine stationäre Behandlung angegeben und gleichzeitig wurden sechs Todesfälle registriert. Da Pontiac-Fieber aber im Gegensatz zur Legionärskrankheit durch einen vergleichsweise leichten Krankheitsverlauf ohne Todesfolge gekennzeichnet ist, könnte es sich bei diesen Meldungen um Fehler bei der Dateneingabe bzw. eine inkomplette Erhebung der Daten gehandelt haben. Es ist zu vermuten, dass eine Pneumonie und damit das klinische Bild der Legionärskrankheit vorgelegen hat, dieses Symptom jedoch bei der Übermittlung nicht angegeben wurde. Um eine korrekte Unterscheidung der beiden Krankheitsbilder zu gewährleisten, wird daher auf die Notwendigkeit hingewiesen, bei einer labordiagnostisch bestätigten Legionellen-Infektion die Erkrankungssymptome und insbesondere das Vorliegen bzw. den Ausschluss einer Pneumonie zu ermitteln.

Diagnostische Verfahren:
Zum Nachweis einer Legionellen-Infektion stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Die Isolierung des Erregers mittels Kultur aus respiratorischen Sekreten ist dabei als Goldstandard anzusehen, sie erlaubt es, alle Legionella-Spezies zu identifizieren. Zudem können mit Hilfe molekularer Typisierungsmethoden Stämme von Patienten mit solchen aus der Umwelt verglichen werden, was für die Abklärung von möglichen Infektionsquellen von epidemiologischer Bedeutung ist. Als weitere diagnostische Verfahren stehen verschiedene serologische Tests (z. B. indirekter Immunfluoreszenztest) sowie direkte Antigennachweise zur Verfügung, wobei insbesondere der Antigennachweis aus dem Urin in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. Der Urin-Antigentest erlaubt im Gegensatz zur Serologie eine frühzeitige und schnelle Diagnose und hat außerdem den Vorteil, dass das benötigte Untersuchungsmaterial leicht erhältlich ist. Jedoch weisen die derzeit auf dem Markt erhältlichen kommerziellen Testkits überwiegend Legionella pneumophila Sg 1 nach und sind für andere Serogruppen bzw. Spezies nur wenig sensitiv.

Wie bereits im Vorjahr war der Nachweis von Legionella-Antigenen im Urin die am häufigsten verwendete Untersuchungsmethode. Der Antikörper-Nachweis folgte wiederum an 2. Stelle. Der Nachweis mittels Kultur nahm hingegen eine vergleichsweise untergeordnete Stellung ein und ist gegenüber dem Vorjahr (14,2 %) noch weiter gesunken. Dies ist insofern bedauerlich, als gerade dem kulturellen Nachweis und den damit verbundenen molekularen Typisierungsmöglichkeiten eine besondere Bedeutung zukommt. An dieser Stelle wird daher darauf hingewiesen, dass bei einem Verdacht auf Legionellose, besonders wenn es sich um Krankenhauspatienten, Menschen mit spezifischen Grundleiden oder um reiseassoziierte Erkrankungsfälle handelt, eine Kultur angestrebt werden sollte!

Spezies und Serogruppen der Erreger:
Von den 413 übermittelten Fällen lag bei 84 (20,3 %) keine Speziesangabe vor. In 329 Fällen (79,7 %) waren Angaben zum Erreger vorhanden. Davon konnten 283 Fälle (86 %) Legionella pneumophila zugeordnet werden, 46 (14 %) entfielen auf andere Spezies. Von den 283 Legionella pneumophila-Fällen hatten 106 (32,2 %) Serogruppe 1, 28 (8,5 %) eine andere Serogruppe und 149 (45,3 %) waren ohne Angaben zur Serogruppe.

Von den 53 durch einen kulturellen Nachweis bestätigten Fällen konnten 41 (77,3 %) als Legionella pneumophila identifiziert werden. Davon entfielen 18 auf Sg 1, zwei auf Sg 2 und einer auf Sg 4. In 20 der durch Kultur nachgewiesenen Fällen war die Serogruppe hingegen nicht angegeben worden. In vier Fällen wurde die Erkrankung durch eine andere Spezies als Legionella pneumophila verursacht und in acht Fällen waren diesbezüglich keine Angaben verfügbar.

Reiseassoziierte Legionellose:

Mikroskopaufnahmen von Legionellen

Besondere Bedeutung kommt Legionellosen im Rahmen reiseassoziierter Erkrankungen zu, denn nicht selten werden Infektionen während einer Reise und den damit verbundenen Aufenthalten in Hotels oder anderen Unterkünften erworben. Da solche Fälle auf eine bestehende Infektionsgefahr hinweisen, sollte die Infektionsquelle immer ermittelt und entsprechende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. Die Erkennung von Infektionsquellen wird jedoch durch die zunehmende Mobilität der Bevölkerung erschwert, denn bei einer Inkubationszeit zwischen zwei und zehn Tagen erkranken Urlauber oftmals erst nach Rückkehr in ihre Heimatländer. Erkrankungen mit einem gemeinsamen Infektionsort können daher auf verschiedene Regionen bzw. Länder verteilt sein. Die Zuordnung solcher „Einzelfälle“ zu einer

gemeinsamen Infektionsquelle und damit das Erkennen von entsprechenden Infektionsgefahren ist das Ziel des europäischen Netzwerks zur Surveillance von reiseassoziierten Legionella-Infektionen (European Working Group for Legionella-Infections, Ewgli am Communicable Disease Surveillance Centre, CDSC, London) kurz EWGLI-NET genannt. Das Netzwerk analysiert die Daten aus 36 europäischen Teilnehmerländern und koordiniert den internationalen Datenaustausch zwischen dem Land mit der vermuteten Infektionsquelle und den Ländern, in denen die Erkrankungen diagnostiziert bzw. gemeldet wurden. Durch einen intensiven Informationsaustausch wird eine schnelle und gezielte Intervention durch die jeweils zuständigen Gesundheitsbehörden vor Ort ermöglicht, so dass weitere Fälle vermieden werden können. Im Jahr 2002 wurden von 21 Ländern insgesamt 675 Fälle von Legionärskrankheit an das Netzwerk gemeldet. Darunter befanden sich 94 Häufungen d. h. zwei oder mehr Fälle, die auf eine gemeinsame Infektionsquelle zurückzuführen waren. Allein 26 dieser Cluster hätten ohne das Netzwerk nicht identifiziert werden können, da es sich in diesen Fällen um multinationale Cluster handelte, bei denen in einzelnen Teilnehmerländern jeweils nur ein Erkrankter bekannt wurde.

Gemäß der EWGLI-Falldefinition liegt eine reiseassoziierte Erkrankung vor, wenn sich ein Patient im Rahmen einer Reise innerhalb der Inkubationszeit von zwei bis zehn Tagen im In- oder Ausland aufgehalten hat und eine oder mehrere Nächte in Hotels, Apartmentanlagen, auf Kreuzfahrtschiffen oder Campingplätzen etc. (jedoch nicht in Privatwohnungen) verbracht hat und an einer klinisch bzw. radiologisch gesicherten Pneumonie erkrankt ist, bei der labordiagnostisch Legionellen als Erreger nachgewiesen wurden. Erkrankungen an Pontiac-Fieber werden von EWGLINET nicht erfasst.

In Deutschland war rund ein Viertel der Erkrankungsfälle (sowohl Legionärskrankheit als auch Pontiac-Fieber) mit einem Auslandsaufenthalt assoziiert. Dabei erfolgten die Infektionen hauptsächlich im europäischen Ausland (91,3 %), die drei am häufigsten genannten Länder waren die Türkei, Italien und Spanien. Dabei ist jedoch anzumerken, dass diese Mittelmeerländer nicht unbedingt ein erhöhtes Risiko aufweisen (z. B. aufgrund der vorherrschenden klimatischen Bedingungen oder generell schlechter hygienischer Standards in Hotel- und Ferienanlagen), vielmehr spiegelt sich in dieser Liste die Beliebtheit dieser Länder als Urlaubsziel wider. Sie werden von deutschen Touristen entsprechend häufig bereist. Für die 286 Fälle, bei denen Deutschland als Infektionsland übermittelt wurde, kann gegenwärtig nicht abgeschätzt werden, welcher Anteil dabei auf Reisen innerhalb Deutschlands zurückzuführen ist, da diesbezüglich keine auswertbaren Angaben vorliegen. Im Rahmen einer umfassenden Surveillance sind jedoch nicht nur die reiseassoziierten Fälle im Ausland von Bedeutung. Von gleichem Interesse sind auch reiseassoziierte oder andere mit einer Gemeinschaftsunterkunft assoziierte Fälle innerhalb Deutschlands. Daher werden die Labore bzw. Ärzte gebeten, bei diagnostizierten Legionellen-Infektionen möglichst auch eine Anamnese über den Aufenthalt im Inkubationszeitraum (sowohl für das Inland als auch für das Ausland) zu erheben und dem Gesundheitsamt mitzuteilen.

Meldungen an EWGLINET:
Bei 64 der 92 auslandsassoziierten Erkrankungsfällen handelte es um die Legionärskrankheit (mit nachgewiesener Pneumonie). Davon wurden 48 (75 %) an das Netzwerk gemeldet. 16 Fälle wurden nicht an EWGLINET weitergeleitet, da sich die Erkrankten ausschließlich in privaten Unterkünften bei Freunden oder Verwandten aufgehalten hatten oder aber die notwendigen Angaben zur Reise (Urlaubsort, Hotelname) nicht mehr ermittelbar waren. Durch seine Beteiligung an EWGLINET konnte Deutschland im vergangenen Jahr zur Erkennung von insgesamt acht Clustern beitragen.

Häufungen:
Im Jahr 2002 wurden drei Häufungen mit insgesamt zehn Erkrankungsfällen übermittelt. Bei einer Häufung handelte es sich um zwei Fälle, die sich die Erkrankung möglicherweise durch Nutzung einer gemeinsamen Dusche an ihrem Arbeitsplatz zugezogen hatten. Eine weitere Häufung betraf zwei Erkrankte, bei denen die Infektion im Rahmen eines Auslandsaufenthaltes (Algerien) vermutet wurde, wobei allerdings die Angaben zum genauen Erkrankungszeitraum nicht mehr ermittelt werden konnten. Darüber hinaus wurde eine weitere, ebenfalls reiseassoziierte Häufung mit insgesamt sechs Erkrankungsfällen übermittelt. Hierbei handelte es sich um Teilnehmer einer Reisegruppe, die sich in einem Hotel in Slowenien infiziert hatten. Die zuständigen Gesundheitsbehörden in Slowenien waren seinerzeit unverzüglich über EWGLINET informiert worden. Die im fraglichen Hotel eingeleiteten Wasseruntersuchungen ergaben einen positiven Legionellenbefund. Die molekulare Feintypisierung eines Patientenisolates und der Wasserisolate aus dem Hotel zeigte eine Übereinstimmung. Das Hotel wurde daraufhin vorübergehend geschlossen und umfassende Sanierungsmaßnahmen zum Schutz vor weiteren Erkrankungsfällen veranlasst.

Prävention:

Legionellen

Legionellen-Infektionen erfolgen nicht durch eine Übertragung von Mensch zu Mensch, sondern ausschließlich aus der Umwelt. Daher sollte bei labordiagnostisch bestätigten Erkrankungen prinzipiell immer versucht werden, den Infektionsweg aufzuklären, um so die Infektionsquelle zu bestimmen. Mit Blick auf die Risikogruppen sollte neben Hotels und anderen Reiseunterkünften vor allem auch auf mögliche Infektionsherde in Krankenhäusern und Pflegeheimen geachtet werden. Gerade in diesen Einrichtungen besteht eine besondere Gefährdung aufgrund möglicherweise vorhandener Grunderkrankungen bei den Patienten bzw. Heimbewohnern. Nur durch das schnelle Auffinden der Infektionsquelle und das Ergreifen geeigneter Gegenmaßnahmen ist es möglich, weitere Erkrankungsfälle zu verhindern. Wie notwendig die epidemiologische Untersuchung von Erkrankungshäufungen und die Aufklärung von Infektionsursachen ist, zeigen auch die kürzlich aufgetretenen Erkrankungen in einem Krankenhaus in Brandenburg. Den lokalen Gesundheitsbehörden kommt bei Legionellose-Häufungen große Bedeutung zu, denn sie können durch möglichst umfassende Ermittlungen zur Exposition, fachliche Beratung und das Veranlassen entsprechender Maßnahmen vor Ort wesentlich zum Schutz der Bevölkerung beitragen.

Legionellose: Beispiel eines Erkrankungsfalles mit der Klärung der Infektionsquelle
Am Freitagnachmittag, 1. August 2003, ging beim Gesundheitsamt Ulm im Landratsamt Alb-Donau-Kreis eine Meldung über den Nachweis einer Legionella spp. durch das Institut für Mikrobiologie und Hygiene des Universitätsklinikums Ulm ein. Recherchen in dem Universitätsklinikum, aus dem die Einsendung erfolgt war, ergaben, dass die 39-jährige Patientin am 31.07.03 mit hohem Fieber in das Klinikum eingewiesen worden war und seitens des Klinikums aufgrund des positiven Antigennachweises bezüglich Legionellen im Urin und gleichfalls positiver Legionellen-PCR in der bronchoalveolären Lavage in Verbindung mit einer Thoraxübersichtsaufnahme die Diagnose einer Legionellen-Pneumonie beidseits gestellt worden war.

Röntgenbild einer von Legionellen befallenen Lunge

Als mögliche Quellen der Infektion wurden der Privathaushalt sowie ein Sportheim auf der Schwäbischen Alb angegeben, welches die später Erkrankte in der Zeit vom 18. bis 20.07.03 im Rahmen eines privaten Zeltlagers gemeinsam mit weiteren 50 Personen besucht hatte. Die Erkrankte und etwa 25 weitere Personen hatten am 19. und 20.07.03 direkt in dem Sportheim übernachtet und dort die vorhandenen sanitären Anlagen benutzt. Nach der Heimkehr traten ab dem 24.07.03 die ersten Symptome wie Mattigkeit und leichtes Fieber auf. Bis zum 31.07.03 verschlechterte sich der Zustand der Erkrankten so sehr, dass durch den Hausarzt eine Einweisung in das Klinikum erfolgte.

Das Nachbargesundheitsamt, in dessen Zuständigkeitsbezirk das Sportheim liegt, wurde informiert und es wurden - da eine Infektion über benutzte Duschen als wahrscheinlichste Infektionsmöglichkeit anzusehen war - entsprechende Untersuchungen vereinbart. Die Duschen des Sportheimes und des Privathaushaltes der Erkrankten wurden parallel beprobt. Im Privathaushalt waren in der Hausinstallation keine Legionellen nachzuweisen. In dem Duschkopf einer Einzeldusche des Sportheimes (sog. „Schiedsrichterdusche“), welche von der Patientin benutzt worden war, wurde mit 15 500 KBE Legionellen pro 100 ml eine extrem hohe Kontamination festgestellt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit als Ausgangspunkt der Infektion anzusehen ist. Aufgrund der festgestellten Kontamination wurden unverzügliche Maßnahmen wie ein Duschverbot und eine Desinfektion in die Wege geleitet.

Bei den weiteren 25 Personen, welche z. T. die gleichen sanitären Anlagen wie die Erkrankte genutzt hatten, wurden keine Erkrankungszeichen festgestellt. Ergänzend ist von Interesse, dass bei der Erkrankten als Risikofaktor ein Tabakkonsum von täglich bis zu 40 Zigaretten bestand. Sie befand sich bis zum 12.08.2003 in stationärer Behandlung und wurde dann bei Fortsetzung einer antibiotischen Therapie in die hausärztliche Betreuung entlassen.

Seitens des Gesundheitsamtes wird eingeschätzt, dass es in diesem Fall aufgrund des erfolgreichen Zusammenwirkens aller Beteiligten gelungen ist, die potenzielle Infektionsquelle rasch zu lokalisieren und dadurch weitere Infektionen zu vermeiden.

Epid. Bulletin, Robert Koch-Institut, Nr. 45/2003