Ein Fallbericht
Tetanuserkrankung nach Verletzung bei der Gartenarbeit

Der Impfschutz älterer Menschen sollte stärker beachtet werden

Der durch Impfung einfach und sicher vermeidbare Tetanus (Wundstarrkrampf) ist noch weltweit verbreitet. Schwerpunkte der Morbidität ergeben sich in Ländern mit feucht-warmem Klima und niedrigen Impfraten. In Asien und Afrika liegt die jährliche Inzidenzrate bei 10 - 50 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner. Nach Schätzung der WHO sterben weltweit jährlich noch über eine Million Menschen an Tetanus.
In Deutschland wurde der Tetanus infolge der im Kindes- und Jugendalter entscheidend verbesserten Impfraten zu einer Erkrankung älterer Menschen. Die Inzidenz ging in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt stark zurück, so dass seit längerem weniger als 15 Erkrankungen pro Jahr erfasst wurden; in den Jahren 1999 und 2000 wurden nach dem BSeuchG acht Erkrankungen gemeldet. Die Letalität liegt in Deutschland um 25 %. Seit 2001 besteht nach dem Infektionsschutzgesetz keine Meldepflicht mehr, deshalb fehlen gegenwärtig aussagekräftige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus. Die Sporen des anaeroben Erregers Clostridium tetani sind u. a. im Erdreich vorhanden. Jede verschmutzte Wunde - auch wenn es sich um eine Bagatellverletzung handelt - ist mit dem Risiko einer Infektion belastet! Weitere spezielle Informationen können z. B. dem RKI-Ratgeber „Tetanus“ entnommen werden (Epid. Bull. 27/2002: 219-221 oder www.rki.de).
Eine 83-jährige Frau, die bisher nie ernstlich krank gewesen war, stolperte am Abend des 21.06.03 bei der Arbeit in ihrem Hausgarten und stürzte in die mit kleinen Eisenstangen befestigten Hortensien. Die großflächige Schürfwunde am linken Unterschenkel wurde von der Tochter sofort versorgt und verbunden. Eine Vorstellung in der Ambulanz des Krankenhauses lehnte die Betroffene wegen „Geringfügigkeit“ der Wunde ab. Nach 14 Tagen traten Halsschmerzen und Schluckbeschwerden auf. Wegen des Verdachts auf eine Erkältung verordnete der Hausarzt Penicillin. Die Wunde wurde inspiziert, sie heilte.
Am nächsten Tag hatte sich der Allgemeinzustand verschlechtert. Es war eine Gesichtslähmung aufgetreten und die Patientin konnte den Mund nur noch schwer öffnen (die Zahnprothese konnte kaum noch entfernt werden). Ein HNO-Arzt, dem sie vorgestellt wurde, wies sie mit der Verdachtsdiagnose Tetanus und wegen der akuten Verschlechterung des Allgemeinzustandes in ein Krankenhaus ein. In der Notaufnahme des Krankenhauses wurde die Wunde sofort chirurgisch eröffnet (Débridement). Die Patientin erhielt initial 6 000 IE Antitoxin. Da sich der Zustand rasant verschlechterte, musste sie intensivmedizinisch versorgt werden. Wegen eines drohenden Laryngospasmus musste sie nasotracheal intubiert und beatmet werden. Wegen der vollständigen Kiefersperre (Trismus) und Schluckstörungen wurde eine PEG-Sonde gelegt. Die Wunde wurde nochmals chirurgisch versorgt, um eine weitere Toxinbildung zu verhindern. Die Patientin wurde mit Penicillin und Metronidazol (noch vorhandene Tetanuserreger sollten abgetötet werden) und Antitoxin (um noch freies Toxin zu binden) therapiert. Sie erhielt insgesamt 15 000 IE Antitoxin. Das generalisierte Schmerzsyndrom wurde mit unterschiedlichen Schmerzmitteln behandelt. Da die Patientin immer bei Bewusstsein war, war eine massive Sedierung erforderlich.
Der klinische Verlauf war typisch. Der erhöhte Muskeltonus, die Kiefersperre und der Laryngospasmus standen im Vordergrund. Die Elektromyographie zeigte eine Tetanus typische Enthemmung der Alpha-Motoneurone. An Komplikationen traten eine Aspirationspneumonie und eine erosive hämorrhagische Duodenitis auf. Zusätzlich wurde die Diagnose Critical-illness-Neuropathie gestellt.
Der kulturelle Erregernachweis und der Toxinnachweis gelangen leider nicht. Die Diagnose kann aber aufgrund der typischen klinischen Symptome und des Verlaufes als gesichert gelten. Nach fünf Wochen Behandlung auf der Intensivstation wurde die Patientin zur Weiterbehandlung in eine nahe gelegene neurologische Reha-Klinik verlegt. Die Prognose wird als günstig eingeschätzt. - Ob die Patientin jemals geimpft worden ist, konnte nicht ermittelt werden. Ein Impfbuch liegt nicht vor.
Kommentar: Ein offensichtlich fehlender Impfschutz - wie im beschriebenen Fall - ist typisch für viele ältere Menschen in Deutschland. Eine Schlussfolgerung aus dieser Fallbeobachtung sollte sein, dem Impfschutz der älteren Menschen vermehrt Aufmerksamkeit zu widmen und ihn durch geeignete Maßnahmen gezielt zu verbessern. Dies gilt nicht nur für Tetanus, sondern auch für Diphtherie, Influenza, Pneumokokkenerkrankungen und in Endemiegebieten auch für die FSME.
Kinder im Vorschulalter weisen heute Tetanus-Impfraten von über 95 %, die Impfraten älterer Menschen dagegen Defizite auf. Nur 65 % der 30 - 39-Jährigen und sogar nur 40 % der > 70-Jährigen haben einen aktuellen Impfschutz (Bundesgesundheitssurvey 1998). Abschätzungen über den Verkauf von Impfstoffen bestätigen, dass weit weniger Impfungen durchgeführt werden, als bei Beachten der STIKO-Empfehlungen durchzuführen wären. Im Jahr 2002 ging der Verbrauch des Tetanusimpfstoffs gegenüber 2001 sogar noch leicht zurück. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass bei Erwachsenen weiterhin nur etwa die Hälfte der empfohlenen Impfungen vorgenommen wird. Da die Sporen der Tetanusbazillen ubiquitär vorhanden sind und im täglichen Leben vielfältige Verletzungsmöglichkeiten bestehen, sollte jeder Mensch über einen aktuellen Impfschutz verfügen. Die anfangs durch die Grundimmunisierung aufgebaute Impfimmunität muss im Abstand von etwa 10 Jahren aufgefrischt werden, im Erwachsenenalter möglichst kombiniert mit einer Auffrischimpfung gegen Diphtherie (s. STIKO-Empfehlungen, Epid. Bull. 32/2003).
Für diesen Bericht danken wir Dr. O. Bock-Hensley, Gesundheitsamt des Rhein-Neckar-Kreises in Heidelberg (E-Mail oswinde.bock-hensley@rhein-neckar-kreis.de). Dank gilt auch Oberarzt Dr. St. Pfleger, Intensivstation der 1. Medizinischen Klinik der Universität Mannheim für gute Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt und das Überlassen der Daten zum Verlauf der Erkrankung.

Epid. Bulletin, Robert Koch-Institut Nr. 34/2003