Ein Fallbericht:
Späte Malaria tertiana nach Rückkehr aus Afghanistan

Im Juni 2003 erkrankte ein 27-jähriger Soldat neun Monate nach Rückkehr aus dem Einsatz in Kabul/Afghanistan an einer Malaria tertiana, hervorgerufen durch Plasmodium vivax. Der Soldat hatte im Einsatz eine Chemoprophylaxe mit Chloroquin und Proguanil durchgeführt. Nach einem 6-tägigen Krankheitsverlauf unter der Diagnose „fieberhafter grippaler Infekt“ erfolgte die notfallmäßige Aufnahme des schwer erkrankten Patienten in ein Krankenhaus am Wohnort mit den Leitsymptomen „hohes Fieber“, „massives Erbrechen“ und „Dyspnoe“.
Im Routinelabor wurden zufällig intraerythrozytäre Strukturen entdeckt und als Malariainfektion unklarer Spezies bewertet. Nach Verlegung in die tropenmedizinische Abteilung des Schifffahrtmedizinischen Instituts der Marine in Kronshagen und Bestätigung der Diagnose, Bestimmung der Spezies sowie des Grades der Parasitämie wurde eine spezifische antiparasitäre Therapie (mit Chloroquin) und anschließende Rezidivprophylaxe (mit Primaquine) durchgeführt. Der Patient ist seit sechs Wochen rezidiv- und beschwerdefrei.
Über einen weiteren Fall von Malaria tertiana sechs Monate nach Rückkehr aus Afghanistan wurde im Juli 2003 aus dem Bundeswehrkrankenhaus Leipzig berichtet. Nach vorliegenden Informationen wurden sowohl aus den amerikanischen Streitkräften als auch aus Großbritannien Malaria-tertiana-Fälle bei Rückkehrern aus Afghanistan registriert.
Folgende Schlussfolgerungen werden gezogen:
Ù Trotz Chemoprophylaxe sind Malariainfektionen grundsätzlich nicht auszuschließen. Eine größere Zahl deutscher Soldaten war und ist in Afghanistan - einem Malaria-Endemiegebiet - eingesetzt bzw. könnte dort eingesetzt werden, so dass mit weiteren Erkrankungen gerechnet werden kann. Die Ärzte in Deutschland sollten beachten, dass nach Aufenthalt im Auslandseinsatz der Bundeswehr in Malariaendemiegebieten (derzeit Kenia, Djibouti und Afghanistan) und dem Auftreten von grippeähnlichen, fieberhaften oder anderen unerklärlichen Symptomen bei Soldaten eine Malariainfektion ausgeschlossen werden muss.
Ù Insbesondere bei Plasmodium vivax, Pl. ovale und Pl. malariae ist unter Umständen mit einer sehr langen Inkubationszeit oder auch Spätrückfällen zu rechnen. Die klassische Chemoprophylaxe (z. B. mit Chloroquin oder Mefloquin) ist eine so genannte Suppressionsprophylaxe, die nach Infektion des Menschen lediglich die erythrozytären Formen des Parasiten, nachdem er den Leberzyklus durchlaufen hat, abtötet. Plasmodium vivax, der vorherrschende Parasit in Afghanistan, hat die Fähigkeit, in der Leber so genannte Hypnozoiten (Schlafformen) zu bilden, die auch nach bis zu fünf Jahren zu klinisch apparenten Erkrankungen führen können. Diese werden dann oft erst im späteren Krankheitsverlauf erkannt und können im Gefolge anderer Infektionen oder durch Stresssitutationen wie körperliche Anstrengungen, Klimawechsel etc. provoziert werden. Durch eine Chemoprophylaxe mit z. B. Chloroquin und Proguanil lassen sich solche Infektionen nicht sicher vermeiden.
Ù Allein die Verhinderung der Mückenstiche durch eine effektive Expositionsprophylaxe schützt vor der Infektion und damit auch vor Späterkrankungen und Rückfällen. Zu den Schutzmaßnahmen der Bundeswehr gehören nach aktueller Weisungslage werkseitig Peremthrin-imprägnierte Uniformen, Moskitonetze, Hautrepellentien, regelmäßige Belehrungen und eine intermittierend durchgeführte tropenmedizinische und entomologische Surveillance mit einer Bewertung des Risikos in den verschiedenen Einsatzgebieten.

Epid. Bulletin, Robert Koch-Institut Nr. 33/2003