Kleine Fistel - große Folgen
Ein Fallbericht
J. Jongen, A. Eberstein, J.-U. Bock, H. G. Peleikis

Ein damals 50-jähriger Patient stellte sich im Oktober 1990 mit „Hämorrhoiden“: Brennen, Juckreiz, Nässen, Hautlappen am After, Blut am Papier, vor. Diagnosen: Vorpostenfalte, chronische, vernarbte, posteriore Analfissur mit reaktiver Analsphinkterhypertonie sowie hypertropher Papille an der Basis der Fissur, Hämorrhoiden 2°. Es wurde zunächst eine Dilatationstherapie mit Analdehner begonnen. Im Brief an den Hausarzt wurde die Indikation zur Operation (Exzision der Fissur samt Vorpostenfalte sowie Papille, Internussphinkterotomie) für den Fall gestellt, dass die Dehnungstherapie nicht den erwünschten Erfolg hätte. Die Androhung einer Operation motivierte den Patienten die vorgeschlagene Dilatationstherapie regelmäßig durchzuführen. Bei der Kontrolluntersuchung berichtete er, dass es ihm „wesentlich“ besser ginge. Daraufhin wurde eine Ligaturbehandlung der Hämorrhoiden begonnen. Zehn Monate nach der Erstvorstellung (August 1991) entleerte sich bei der Proktoskopie Pus aus der Fissur. Es wurde unter der Diagnose „inkomplette Fistel bei posteriorer Analfissur“ die Operationsindikation gestellt und der Patient entsprechend aufgeklärt. Im November 1991 sowie Januar 1992 wurde die Indikation erneut besprochen (13 und 15 Monate nach Erstvorstellung). Der Patient wurde ausdrücklich über die Folgen einer nicht-behandelten Fistel aufgeklärt: Abszess, Fieber, Sepsis, usw. (der Abszess ist die akute, die Fistel die chronische Form des gleichen Leidens!). Der Patient (Lehrer) verabschiedete sich mit den Worten: „Ich will mir noch mal alles durch den Kopf gehen lassen!“. Zu einem vereinbarten Termin zur Untersuchung im Februar 1992 erschien der Patient nicht.

Johannes Jongen (Fotos: Privat)

Im März 1993 (2 ½ Jahre nach der Erstvorstellung) stellte sich der Patient wieder in der Sprechstunde vor. Zwischenzeitlich war es im August 1992 akut zu einem Abszess gekommen. Dieser wurde notfallmäßig in einem großen Lehrkrankenhaus eröffnet. Postoperativ entwickelte der Patient eine tiefe Beinvenenthrombose rechts, die zur Marcumar®-Medikation führte. Bei Entlassung wurde dem Patienten vom Chefarzt mitgeteilt, dass bei der Rektoskopie intraoperativ als auch bei Entlassung keine Fistel zum Analkanal festgestellt werden konnte. Im Dezember 1992 wurde dem Patienten (noch immer unter Marcumar®-Medikation!) eine intramuskuläre Injektion rechts gluteal verabreicht. Als Folge entstand ein massives Hämatom im Bereich der rechten Gesäßhälfte, das zur erneuten stationären Behandlung führte. Zusätzlich brach die Narbe nach der Abszesseröffnung wieder auf. Der Patient kam jetzt in unsere Sprechstunde, weil der Operateur/Chefarzt bei der Rektoskopie erneut keine Fistelverbindung zum Analkanal feststellen konnte. Der Patient hatte jedoch noch immer unsere eindringlichen Aufklärungsversuche in Erinnerung („Der Abszess ist die akute, die Fistel die chronische Form des gleichen Leidens!“). „Da ist wahrscheinlich die Fistel noch vorhanden!?“. Bei der anschließenden proktologischen Untersuchung konnten wir den gleichen Befund wie im August 1991 feststellen. Wir bestätigten den Verdacht des Patienten und besprachen erneut die Operationsindikation. Die von uns 1991 vorgeschlagene Operation (Spaltung/Exzision der Fistel samt Fissur, Vorpostenfalte und Papille) konnte dann endlich im April 1993 erfolgreich durchgeführt, der Patient am dritten postoperativen Tag entlassen werden. Die (übliche) sekundäre Wundheilung war komplikationsfrei. Die Wunde war nach zwei Monaten verheilt. Seit dieser Operation stellt sich der Patient regelmäßig „treu“ in unserer Sprechstunde vor, zuletzt Februar 2001. Seit April 1993 ist der Patient beschwerdefrei und kontinent für Flatus, flüssigen und geformten Stuhl.
Fazit

Patient mit transsphinkterer Fistel, komplette Sondierung der Fistel (Patient liegt in der Steinschnettlage)

1. Es gibt keine konservative Behandlung einer Analfistel.
2. Wenn ein Analabszess rezidiviert, muss man an eine Analfistel denken! Erst nach Sanierung der Ursache (die Fistel) hat der Patient „Ruhe“! 4,7,8,20

3. Fisteln im Analkanal kann man am besten digital-rektal und/oder über ein vorne offenes Proktoskop/Anoskop diagnostizieren, nicht über ein womöglich 30 cm oder längeres Rekto- oder Coloskop!20
4. Zur weiteren Diagnostik eignet sich am besten eine endoanale Sonographie, eine konventionelle radiologische Fisteldarstellung dient eher der Beschäftigung des Radiologen als der Diagnosestellung.6,11,16

Patient mit transsphinkterer Fistel und rezidivierender Abzessbildung (patient liegt in Steinschnittlage)

5. Die Behandlung einer Analfistel ist und bleibt chirurgisch. Alles andere (Antibiotika, „Zugsalbe“, die gute Hämorrhoidalsalbe, Ay-
urveda, heilpraktische Therapie, Anthroposophie, usw.) ist nicht evidenzbasiert.

6. 90 % aller Analfisteln sind so genannte „low anal fistulas“ (subkutane, submuköse, intersphinktere und die meisten transsphinkteren Fisteln)10,18,21. Das heißt: Diese lassen sich ohne Gefahr für die Kontinenz spalten oder exzidieren, auch wenn bei der Spaltung/Exzision Schließmuskel „geopfert“ werden muss.14,15,20 Nur 10 % sind „high anal fistula“ (hoch transsphinktere bzw. suprasphinktere Fisteln). Spaltung dieser Fisteln würde eine Inkontinenz zurücklassen. Für solche Fisteln gibt es die sphinkterschonenden plastischen Verfahren: sparsame Exzision des Fistelkanals bis in den Sphinkteraparat, Quernaht des verbleibenden Sphinkterdefektes (nach Exzision der inneren Fistelöffnung) und Deckung dieser Sphinkternaht durch eine Lappenplastik (meistens proximal gestielter Mukosa/Submukosa/Muskularis-Lappen).1,2,3,13,17

Patient mit transsphinkterer Fistel, Narbe acht Wochen postoperativ, der Patient ist kontinent für flatus, flüssigen und festen Stuhl. (Patient liegt in Linksseitenlage

Patient mit transsphinterer Fistel, Zustand unmittelbar nach Fistelektomie (Patient liegt in Steinschnittlage)

7. Sowohl der Patient mit einer Analfistel als auch sein Hausarzt brauchen somit keine Angst vor der Inkontinenz zu haben.15 Dagegen können chronische Fisteln mit rezidivierender Abszedierung auch ohne Skalpell zur Inkontinenz führen, da die Abszedierung auch Sphinktergewebe „verbraucht“20 (es gibt ja auch inkontinente Patienten, die nie anorektal operiert worden sind!9,12). Ein- oder mehrfach voroperierte Patienten zeigen auch ein schlechteres Kontinenzverhalten im Vergleich zu Patienten, bei denen die Fistel in einer Sitzung saniert wird20 (lieber einmal „richtig“ als ehrfach nur „ein bisschen“). Der Chirurg, der den Fistelpatienten als erster behandelt, ist derjenige, der die Fistel am ehesten heilen sowie Morbidität und Invalidität auf ein Minimum begrenzen kann (nach Corman5).
Literatur beim Verfasser

Johannes Jongen, Abteilung Chirurgische Proktologie, Park-Klinik, Goethestr. 16, 24116 Kiel, E-Mail jjongen@proktologie-kiel.de