Aktionsplan Alkohol Schleswig-Holstein: Frühentdeckung und Kurzintervention bei riskantem Alkoholkonsum in der medizinischen Versorgung
Hans-Jürgen Rumpf, Gallus Bischof, Melanie Fritze, Janina Grothues, Ira Löhrmann, Susa Reinhardt

1. Epidemiologische Hintergründe
Nach einer Schätzung des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherheit konsumieren in der Bundesrepublik Deutschland etwa 8,3 Millionen Menschen Alkohol in einer Menge, die als riskant angesehen werden kann (Bühringer et al., 2000). Dabei sind Grenzwerte angesetzt worden, die bei Männern einen durchschnittlichen Konsum von 30 g und bei Frauen von 20 g Alkohol pro Tag zugrunde legen. 20 g Alkohol entsprechen etwa einem halben Liter Bier oder 0,2 Liter Wein. Weitere 3,4 Millionen Personen betreiben einen gefährlichen Konsum (60 - 120 g Alkohol bei Männern und 40 - 80 g bei Frauen). Schließlich liegt bei weiteren 350 000 Bürgerinnen und Bürgern ein hochgefährlicher Konsum vor, der bei Frauen eine Trinkmenge von 80 g und bei Männern von 120 g übersteigt. Bezogen auf bereits manifeste Störungen, liegt bei 1,6 Millionen Personen eine Alkoholabhängigkeit vor und bei 2,7 Millionen ein Alkoholmissbrauch (Bühringer et al., 2000). Überträgt man die Bundeszahlen auf das Land Schleswig-Holstein, so ist mit 55 000 Alkoholabhängigen, 85 000 -missbrauchern und 150 000 -risikokonsumenten zu rechnen.
Schätzungen belegen, dass in Deutschland zwischen 42 000 und 74 000 Personen jährlich durch alkoholbezogene Erkrankungen versterben (Bühringer et al., 2000; John & Hanke, 2002). Die Kosten, die durch alkoholbezogene Erkrankungen entstehen, werden pro Jahr auf 20 Milliarden Euro geschätzt (Bühringer et al., 2000).
Das bestehende Suchtkrankenversorgungssystem erreicht nur einen Bruchteil der betroffenen Personen. Für Risikokonsumenten und Alkoholmissbraucher bestehen nahezu keine adäquaten Angebote. Für Alkoholabhängige gilt nach Grundlage einer repräsentativen Bevölkerungsuntersuchung in Lübeck und angrenzenden Gemeinden, dass 70,9 % keinen Kontakt zu suchtspezifischen Hilfen hatten (Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John, 2000). Weitere 14,5 % wiesen nur geringfügige Kontakte auf (bis zu fünf Beratungen durch einen Hausarzt, bis zu drei Gespräche in einer Beratungsstelle oder bis zu zehn Besuche einer Selbsthilfegruppe). Lediglich weitere 14,5 % nahmen darüber hinausgehende Hilfen einschließlich der klassischen Angebote der Suchtkrankenversorgung, wie Entwöhnungsbehandlungen, in Anspruch.

2. Interventionsorte in der medizinischen Versorgung
Da die Suchtkrankenversorgung nur einen Bruchteil der Personen mit riskantem Alkoholkonsum erreicht, besteht die Notwendigkeit, andere Zugangswege zu erschließen. Orte der medizinischen Versorgung sind hier besonders gut geeignet.

2.1 Die Hausarztpraxis als Ort für Frühinterventionen
Die oben erwähnte Studie aus Lübeck und umgebenden Gemeinden ergab, dass 80 % der alkoholabhängigen Teilnehmer mindestens einmal im Jahr Kontakt zu einem Praktischen Arzt, Allgemeinmediziner oder Internisten hatten (Rumpf et al., 2000). Dieser Befund legt nahe, dass eine große Gruppe der betroffenen Personen in der Arztpraxis erreichbar ist. Als ein weiterer Befund spricht für die Hausarztpraxis als Interventionsort, dass die Prävalenzen für Alkoholabhängigkeit und -missbrauch dort hoch sind. Eine Untersuchung in zwölf zufällig ausgewählten Arztpraxen mit jeweils 80 konsekutiven Patienten in Lübeck ergab, dass 7,2 % eine Alkoholabhängigkeit, 5,2 % Alkoholmissbrauch und 3,5 % eine remittierte Abhängigkeit aufwiesen (Hill, Rumpf, Hapke, Driessen & John, 1998; John, Hapke, Rumpf, Hill & Dilling, 1996). Hinzu kamen 1,2 % der Patienten, welche die entsprechenden Kriterien nicht erfüllten, bei denen aber ein Verdacht z. B. aufgrund von alkoholassoziierten Erkrankungen bestand.
Neben der guten Erreichbarkeit von Personen mit auffälligem Trinkverhalten in der Hausarztpraxis spricht auch für die dortige Beratung der Patienten, dass der Hausarzt eine Vertrauensperson ist, zu dem zum Teil ein jahrelanger Kontakt besteht. Weiterhin ist eine Vielzahl von Erkrankungen direkt oder indirekt mit Alkoholkonsum assoziiert. Dadurch bieten sich günstige Anknüpfungspunkte für das beratende Gespräch. Auch lässt sich durch einen fortlaufenden Kontakt ein Monitoring ermöglichen, bei dem der Hausarzt durch Kontrolle von Laborparametern oder anderen somatischen Befunden eine positive Rückmeldung bei Abstinenz oder Reduktion geben kann. Ein solches Vorgehen führte in einer klassischen Frühinterventionsstudie zu einer geringeren Rate an Krankschreibungen, weniger Krankenhausaufenthalten und einer geringeren Mortalität (Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell & Hood, 1983). Derzeit wird in einem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Projekt der Klinik für Psychiatrie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, geprüft, ob ein gestuftes Interventionskonzept in Hausarztpraxen sinnvoll ist. Dabei besteht der erste Schritt aus einer minimalen Intervention (z. B. aushändigen einer Broschüre), eine aufwendigere Intervention (Kurzberatung) erfolgt nur, wenn die erste Intervention nicht zum Erfolg geführt hat (Rumpf, Bischof et al., 2001).

2.2 Frühintervention im Allgemeinkrankenhaus
Auch im Allgemeinkrankenhaus sind die Voraussetzungen für Frühinterventionen bei alkoholbezogenen Störungen gut. Die Prävalenzen der Störungen sind noch höher als in den Arztpraxen. In einem untersuchten Lübecker Allgemeinkrankenhaus wiesen 12,7 % der Patienten eine Alkoholabhängigkeit und 4,8 % einen Alkoholmissbrauch auf (Hill et al., 1998; John et al., 1996). Bei weiteren 9,7 % bestand der Verdacht auf ein Alkoholproblem und 2,6 % waren remittierte Alkoholabhängige.
Für Frühinterventionen im Allgemeinkrankenhaus spricht weiterhin, dass die Änderungsmotivation dort - vermutlich durch die Konfrontation mit einer somatischen Erkrankung - gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht ist (Rumpf, Hapke, Meyer & John, 1999). Des Weiteren kann die zeitweilige Abstinenz und der körperliche Entzug, der dort durchlaufen wird, günstig für eine Beratung und weiterführende Maßnahmen genutzt werden.

2.3 Weitere Einrichtungen und Beteiligte innerhalb der medizinischen Versorgung
Bislang kaum genutzt wird die Apotheke als Ort für primär- oder sekundärpräventive Maßnahmen bei Menschen mit riskantem Alkoholkonsum. Unbekannt ist, wie hoch die Prävalenz von alkoholbezogenen Störungen unter Kunden in Apotheken ist. Günstig für einen Kontakt kann sich auswirken, dass ein höheres Maß an Anonymität an diesem Ort gewährleistet ist. Auch hier lässt sich die Nähe zum Thema Gesundheit nutzen.
Eine Reihe anderer Berufsgruppen ist zu nennen, die eine wichtige Rolle im Rahmen der Frühintervention einnehmen können; dazu zählen z. B. die Hebammen (s. Abbildung 1). Neben den Hausärzten können auch Fachärzte einbezogen werden, wobei sich insbesondere Gynäkologen und Zahnärzte anbieten, weil hier häufige und wiederkehrende Kontakte gewährleistet sind. Weiterhin können neben Ärzten auch die Arzthelferinnen und das Krankenpflegepersonal einen ganz entscheidenden Beitrag für die Frühintervention leisten. Das betrifft zum einen die Identifizierung der betroffenen Patienten, zum anderen aber auch - nach entsprechender Schulung - das beratende Gespräch.

3. Screening
In der Regel besteht der Prozess der Frühintervention aus zwei Schritten:
1. Einem Screening, in dem die infrage kommenden Patienten identifiziert werden, und
2. der eigentlichen Kurzintervention, die aus einem Ratschlag oder einer Beratung bestehen kann.
Früher galt, dass lediglich etwa 50 % der Patienten mit einer Alkoholproblematik im Sinne von Abhängigkeit oder Missbrauch vom Arzt erkannt werden. In einer jüngeren Studie konnte belegt werden, dass diese Befunde im Wesentlichen auf methodische Mängel zurückzuführen sind. Die tatsächlichen Entdeckungsraten liegen weitaus höher, so dass davon ausgegangen werden kann, dass die meisten Ärzte ihre Patienten hinsichtlich einer Alkoholproblematik richtig einschätzen können (Rumpf, Bohlmann, Hill, Hapke & John, 2001). Trotzdem ließ sich in der Studie nachweisen, dass ein zusätzlicher Screening-Fragebogen die Entdeckungsrate klar verbessern kann. Für den Einsatz eines routinemäßigen Screenings bei allen neuen Patienten (und im Abstand von etwa einem Jahr im Verlauf) spricht vor allem aber auch, dass die Patienten, bei denen noch keine Abhängigkeit und kein Missbrauch vorliegt, die also lediglich einen Risikokonsum betreiben, nicht ohne eine systematische Befragung zu entdecken sind. Besonders hier sind kurze Fragebogenverfahren notwendig. Insgesamt haben sich Fragebogenverfahren als deutlich sensitiver und spezifischer im Vergleich zu Laborparametern erwiesen (Aertgeerts, Buntinx, Ansoms & Fevery, 2001). Solch ein Fragebogenverfahren kann dem Patienten z. B. von der Arzthelferin bei der Anmeldung überreicht werden. Wenn es das Ziel ist, Alkoholabhängigkeit oder -missbrauch zu identifizieren, so hat sich der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST) als besonders sensitiv und effektiv bewährt (Rumpf, Hapke, Hill & John, 1997; Rumpf, Hapke & John, 2001). Wenn zusätzlich oder insbesondere Patienten mit einem Risikokonsum herausgefiltert werden sollen, so ist z. B. der Alcohol-Use-Disorders-Identification Test (AUDIT) (Rumpf, Meyer, Hapke & John, 2001; Saunders, Aasland, Babor, DeLaFuente & Grant, 1993) ein geeignetes Verfahren. Ökonomischer, jedoch nicht ganz so sensitiv ist eine Kurzform des AUDIT, welche lediglich die Konsumfragen des AUDIT beinhaltet (AUDIT C) (Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn & Bradley, 1998). Empfehlenswert ist ein neu entwickeltes Verfahren, das aus AUDIT-C, Fragen des LAST und einem zusätzlichen Item besteht. Das Verfahren mit dem Namen Brief Alcohol Screening Instrument for primary Care (BASIC) erweist sich als ähnlich sensitiv und spezifisch wie der AUDIT, ist aber kürzer und in Durchführung und Auswertung vereinfacht (Rumpf et al., 2003). Die Fragen sind in Abbildung 2 aufgelistet.

4. Interventionen
Der zweite Schritt der Frühintervention besteht in einer Beratung oder einem Ratschlag an den Patienten. Auch das Aushändigen einer Broschüre oder eines Selbsthilfemanuals kann bereits zu einer Trinkmengenreduktion beitragen (Apodaca & Miller, 2003). Insgesamt haben sich Kurzinterventionen als wirksam erwiesen (Bien, Miller & Tonigan, 1993; Wilk, Jensen & Havighurst, 1997). Eine Metaanalyse, die insofern sehr aufschlussreich war, als sie zwischen sehr kurzen und etwas aufwendigeren Beratungen unterschieden hat, kommt zu dem Schluss, dass eine Trinkmengenreduktion insbesondere dann gewährleistet ist, wenn die Beratung aus mehreren Kontakten besteht (z. B. 3 - 4 Kontakte innerhalb von 3 - 6 Mon.) (Poikolainen, 1999). Neuere Befunde zeigen, dass sogar nach vier Jahren die Effekte einer kurzen Beratung (zwei Kontakte mit dem Arzt und zwei Telefonate mit der Arzthelferin) noch Wirksamkeit zeigte. Die Trinkmengenreduktion im Vergleich zur Kontrollgruppe war in der Vierjahreskatamnese noch nachweisbar (Fleming et al., 2002). Auch konnte gezeigt werden, dass durch eine solche Intervention Kosten im Gesundheitssystem eingespart werden (Fleming et al., 2000, 2002).

4.1 Hilfreiche Formen der Gesprächsführung
Ein konfrontatives Vorgehen bei der Beratung von Patienten mit Alkoholproblemen hat sich als nicht sinnvoll erwiesen. Bei einer Konfrontation neigen die Patienten dazu, ihr Verhalten zu leugnen und reagieren mit Widerstand. Ganz entscheidend bei der jeweiligen Intervention ist, dass der Arzt berücksichtigt, welche Motivation zur Verhaltensänderung der Patient mitbringt. Dabei hat sich ein Modell bewährt, das davon ausgeht, dass Menschen mit einem gesundheitsbezogenen Problemverhalten verschiedene Stadien durchlaufen, bevor sie zu einer stabilen Verhaltensänderung gelangen. Zunächst befindet sich die Person in einem Stadium, in dem keine Absicht zum Aufgeben des Verhaltens besteht (Stadium der Absichtslosigkeit). Wenn dann die gedankliche und emotionale Auseinandersetzung zunimmt, gelangt die Person in das Stadium der Absichtsbildung, in dem Vor- und Nachteile des Verhaltens erwogen werden. Wenn es zu der Entscheidung gekommen ist, das Verhalten zu ändern, gerät die Person ins Stadium der Vorbereitung, in dem die Verhaltensänderung geplant wird. Die Umsetzung findet dann im Handlungsstadium statt. Es folgt das Aufrechterhaltungsstadium, in dem das neue Verhalten (z. B. weniger oder gar keinen Alkohol zu trinken) beibehalten wird und die Vermeidung von Rückfällen in den Vordergrund rückt (Keller, Velicer & Prochaska, 1999).
In Abhängigkeit vom jeweiligen Stadium sind unterschiedliche Zielsetzungen und Interventionen sinnvoll (Abbildung 3). Wenn der Arzt dem Patient vorschlägt, eine Beratungsstelle aufzusuchen, der Patient aber noch im Stadium der Absichtslosigkeit ist, wird er sich verteidigen oder sein Problem verleugnen. Sinnvoll ist es daher, zunächst einmal die jeweils nächste Stufe zum Ziel zu haben.

Im Stadium der Absichtslosigkeit kann es Ziel sein, Ansatzpunkte dafür zu suchen, bei denen sich die Person selbst oder deren Umfeld Gedanken über den Alkoholkonsum macht (z. B. Gesundheit, Arbeit oder Familie). Es können Informationen zum Zusammenhang von Alkohol und Gesundheit angeboten werden. Dabei ist es günstiger, Informationen zunächst erst einmal anzubieten, da der Patient dann eher bereit ist, diese anzunehmen, als wenn dieses ungebeten geschieht. Im Stadium der Absichtsbildung können Vor- und Nachteile des Alkoholkonsums aus Sicht des Patienten beleuchtet werden. Es sollten Besorgnisse erfragt werden, die der Patient selbst in Bezug auf sein Verhalten hat. Weiterhin gilt es, die Entscheidungsfindung zu fördern, sofern eine Grundmotivation vorhanden ist, aber nicht zu einer Entscheidung zu drängen; dieses führt in der Regel zu Widerstand. In der Vorbereitungsphase sollten Optionen dazu angeboten werden, in welcher Form eine Verhaltensänderung denkbar ist. Dazu gehören Reduktions- oder Abstinenzversuche oder die Inanspruchnahme weitergehender Hilfen. Das Erstellen eines kurzen Handlungsplanes, welche Schritte zu tun sind, ist hilfreich. Entscheidend ist, dass der Patient über eine Entscheidungsfreiheit verfügt. Auch hier gilt, dass, wenn der Patient gedrängt wird, eher mit Widerstand zu rechnen ist. In der Handlungsphase, wenn der Patient sich bereits entschlossen hat sein Trinkverhalten zu ändern, geht es darum, den Entschluss zu bekräftigen. Wichtig ist, ein Lob dafür auszusprechen, dass sich der Patient für eine Verhaltensänderung entschieden hat. Die Ziele, die sich der Patient gesetzt hat, können jetzt überprüft werden, z. B., ob die geplante Abstinenz oder Reduktion eingehalten wurde. Eine Überprüfung des Erfolges im Sinne eines Feedbacks kann eine deutliche Hilfe darstellen. Bei allen Interventionen ist es Ziel, weitere Kontakte zu ermöglichen und den Patienten nicht zu verschrecken.
In der Gesprächsführung mit dem Patienten haben sich spezifische Methoden sehr bewährt. Diese sind zusammengefasst unter dem Begriff Motivational Interviewing, bzw. motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 2002; Miller & Rollnick, 1999). Im Rahmen des Aktionsplans Alkohol werden Kurse zum Erlernen dieser Methoden angeboten.

5. Aktivitäten des Aktionsplans Alkohol
Im Oktober des Jahres beginnt der Schwerpunkt „Medizinische Versorgung“ des Aktionsplans Alkohol Schleswig-Holstein. Nachdem in der Vergangenheit die Themen „Jugend“ und „Arbeitsplatz“ im Vordergrund standen, geht es nun darum, die Chancen aufzuzeigen, die sich vor allem niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken und anderen Beteiligten am Gesundheitsversorgungssystem in der Frühintervention von riskantem Alkoholkonsum, Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit bieten. Im Rahmen dieser Kampag- ne sind zahlreiche Aktivitäten geplant, die unterstützen sollen, dass Menschen mit einem riskanten Alkoholkonsum, Alkoholmissbrauch oder Alkoholabhängigkeit innerhalb der medizinischen Versorgung kontaktiert und beraten werden. Die niedergelassenen Arztpraxen stellen dabei einen entscheidenden Baustein dar, es sollen jedoch auch weitere Bereiche einbezogen werden, wie Krankenhäuser, Apotheken, Hebammen usw. In Zusammenarbeit mit der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzGA) wird den niedergelassenen und stationär arbeitenden Ärzten Informationsmaterial zugesandt. Dazu gehört u. a. ein Leitfaden zum Umgang mit Patienten mit Alkoholproblemen in der ärztlichen Praxis, der von der BzGA erstellt wurde. Begleitet wird der Aktionsplan u. a. von einer Öffentlichkeitskampagne mit einer Plakataktion im öffentlichen Raum. Für Ärzte und weitere Berufsgruppen werden eine Reihe von Fortbildungen angeboten, in denen u. a. die Techniken der motivierenden Gesprächsführung vermittelt werden. Auch soll eine Reihe von Informationsveranstaltungen zu dem allgemeinen Thema Alkohol und medizinische Versorgung stattfinden. Zahlreiche Verbände und Organisationen sind an der Ausgestaltung und Lenkung der Aktivitäten dieses Schwerpunktes beteiligt. Dazu gehören u. a. der Berufsverband Deutscher Internisten, der Verband leitender Krankenhausärzte, der Hausärzteverband, der Berufsverband der Frauenärzte, die Ärztekammer Schleswig-Holstein, die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein, die Landesversicherungsanstalt, die Bundesversicherungsanstalt, die Universitätskliniken, die Apothekerkammer Schleswig-Holstein und Krankenkassen (u. a. IKK, AOK und Verband der Angestelltenkrankenkassen).
Die federführende Organisation übernehmen das Ministerium für Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Schleswig-Holstein (Tel. 0431/988-5483), die Landesstelle gegen die Suchtgefahren (Tel. 0431/564770) und die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck (Tel. 0451/500-2871). Hier sind auch weitere Informationen zu den Aktivitäten des Aktionsplans erhältlich.

Literatur bei den Verfassern

UKSH, Campus Lübeck, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Forschungsgruppe S:TEP (Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention), Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck,
E-Mail h.rumpf@ukl.mu-luebeck.de