Mitteilungen der Ärztekammer

Behandlung des Rückenschmerzes
Konservative Therapie nicht belegt
Jens Lucka

Was ist sinnvoll und notwendig in der konservativen Behandlung des Rückenschmerzes?
„Wenn die Krankenkassen dereinst tatsächlich nur noch Leistungen bezahlen sollten, deren Effekt wissenschaftlich nachgewiesen ist, dann gute Nacht physikalische Medizin!” - so kommentierte die München Medizinische Wochenschrift (MMW) 1997 eine im BMJ (P. D. Aker et al. Nov. 96) erschienene Metaanalyse zur Behandlung von Nackenschmerzen in Vorahnung der nun anlaufenden Debatte über evidenzbasierte Behandlungskonzepte.
Diese so kritisierte physikalische Medizin bildet heute noch eine wesentliche Säule in der konservativen Behandlung von Nacken- und Rückenschmerz.
Fragestellung: Lässt sich diese Art der Behandlung wissenschaftlich rechtfertigen?
Methode: Die Arbeit betrachtet die Standardbehandlung eines erwachsenen rückenkranken Patienten aus dem Blickwinkel der evidenzbasierten Medizin und vergleicht die Ergebnisse der Literaturrecherche mit der üblichen konservativen Therapie.
Ergebnis: Die Schlussfolgerung aus der MMW aus 1997 kann heute nur unterstrichen werden. Ein großer Teil der konservativen Therapie des Rückenschmerzes von Krankengymnastik bis zur physikalischen Medizin ist wissenschaftlich nicht belegt, nicht sinnvoll und damit verzichtbar.

Das Leitlinien-Clearing-Verfahren
Auf dem Wege zu solchen Behandlungskonzepten für Menschen mit Rückenschmerz verabredeten die Spitzenverbände der Selbstverwaltungskörperschaften im Gesundheitswesen 1999 die Durchführung eines Leitlinien-Clearing-Verfahrens durch die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Die Ergebnisse liegen seit 2001 vor.
Dabei wurde zunächst ein Forderungskatalog für eine optimale Leitlinie aufgestellt, dann wurden die besten 15 im Research gefundenen existierenden Leitlinien an diesen Vorgaben geprüft. Und in der ausführlichen Zusammenfassung der Ergebnisse wurden Empfehlungen für Aufbau und Inhalt einer nationalen Leitlinie „akuter Rückenschmerz“ gegeben.
Nach diesen Empfehlungen steht am Anfang die Abklärung des Charakters und der Schwere der Erkrankung. Dabei ist die Anamnese erster und wichtigster Bestandteil der Analyse der Beschwerden bei Rückenschmerzen. Die körperliche Untersuchung dient der Gewinnung weiterer Informationen zur Abklärung der Arbeitshypothese.
Bildgebende Verfahren alleine stellen keine Grundlage für eine Schmerzdiagnose oder Therapie im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane dar. Bei erstmals oder auch in größeren Abständen auftretenden „unkomplizierten Rückenschmerzen“ (keine Red Flags) ist eine Röntgenaufnahme - zumindest innerhalb der ersten vier Wochen - nicht notwendig. (Plaine x-rays are not recommended for routine evaluation). Mittel der Wahl in der Diagnostik ist die MRT.*
Es ist dabei insbesondere zu differenzieren zwischen
a. einfachen Rückenschmerzen,
b. Nervenwurzel-Schmerz,
c. möglicher bedrohlicher spinaler Pathologie,
wobei die Abklärung von c. und damit die Entscheidung über dringliche Interventionen an erster Stelle steht.

Hinweise auf eine bedrohliche Erkrankung ergeben sich aus den sog. Red Flags:

Das Philadelphia Panel beschränkte sich auf die Bewertung der physikalischen Therapie und fand ebenfalls nur den advice to stay active sinnvoll.

Und was nützt nicht?
Es gibt keinen Hinweis darauf, dass eine darüber hinausgehende Therapie wie Akupunktur, Thermotherapie, Traktion oder Tens von Nutzen sein könnte. Insbesondere die Exercise-Therapie (vulgo: KG) wurde als ineffektiv bewertet. Ein positiver Einfluss auf den Erkrankungsverlauf ist nicht zu erwarten.
„80 - 90 % aller Rückenschmerzpatienten sind bei erstmaligem Auftreten der Beschwerden innerhalb von 6 - 8 Wochen beschwerdefrei. Dabei spielt es keine Rolle, ob überhaupt eine - und ggf. welche - Therapie durchgeführt wurde“, so der Clearingbericht.
Die Anwendung dieser Therapieformen bei akutem Rückenschmerz stellt aber nicht nur eine Über-, sondern auch eine Fehlversorgung dar mit Gefahr einer iatrogenen Chronifizierung, denn, wie Indahl schrieb, ist die Prognose nur dann gut, „when untampered“.

Besonderer Hinweis: Nutzen von Injektionen wurden streitig auch im Deutschen Ärzteblatt diskutiert, wobei der Neurologe auf die teils schwerwiegenden Komplikationen hinwies, der Orthopäde den Effekt pries. Diesen Effekt hat die Cochrane Foundation nicht mehr gefunden, so dass derartiges Vorgehen als gesundheitsgefährdend angesehen werden kann.
Gleiches gilt übrigens auch für die manuelle Therapie, deren Nutzen nahe Null ist bei ganz erheblichen und bisher krass unterschätzten Risiken. Ich habe persönlich schon Fälle mit Plexuslähmung, Serratuslähmung, Kleinhirneinklemmung, Schlaganfall nach Intimazerreißung der Arteria vertebralis und Wirbelkörperfrakturen sowie jede Menge Bandscheibenprobleme nach solcher Behandlung gesehen.
Ergebnis: Die Schlussfolgerung aus der MMW aus 1997 kann heute nur unterstrichen werden. Ein großer Teil der konservativen Therapie des Rückenschmerzes von Krankengymnastik bis zur physikalischen Medizin ist wissenschaftlich nicht belegt, nicht sinnvoll und damit verzichtbar.

2. Vortrag
Disease Management beim chronischen Rückenschmerz: Ist der Sofa** der bessere Arzt?
Die Rentenversicherungsträger und Krankenkassen haben in der Rehabilitation die konzeptionelle Führung übernommen und entscheiden über Behandlungsinhalt und -umfang.
Frage: Zu welchen Ergebnissen hat dieses Krankheits-Management durch Sozialversicherungs-Fachangestellte geführt?
Methode: Aufgesucht und ausgewertet wurden alle Outcome-Studien aus dem Bereich Rehabilitation zur Behandlung von Rückenerkrankungen der letzten zehn Jahre.
Ergebnis: Der Mittelaufwand steht in keinem Verhältnis zum dokumentierten Erfolg.
Im Bereich der Rehabilitation liegt der Sicherstellungsauftrag und das Disease-Management schon lange bei den Krankenkassen und Rentenversicherungs-Trägern: Sie bestimmen Art und Umfang der Maßnahmen und treffen die Leistungsentscheidung.
Allein die Statistik des VDR (Verband der Rentenversicherer) weist für das Jahr 2000 ca. 750 000 Teilnehmer an stationärer Reha für muskuloskeletale Beschwerden aus. Der weitaus größte Teil dieser Rehabilitanden wird subsummiert unter die Diagnose Wirbelsäulenbeschwerden. Die Kosten für die stationären Rehamaßnahmen in der Rentenversicherung lagen bei mehr als 2 Mrd. Euro. Ziel dieser Maßnahmen nach dem Motto “Reha vor Rente” ist die Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess.
1993 hat N. Gerdes aus dem Hochrhein-Institut eine Vergleichsstudie vorgelegt, die der Frage nachging, ob die Maßnahme hält, was sie verspricht: Wird der AU-Trend geändert? Das Ergebnis war einerseits katastrophal: Nein, der AU-Trend wird nicht geändert. Die so genannte Reha bewirkt keine Abnahme der Arbeitsunfähigkeit. Die festgestellte Abnahme der Krankheitszeiten ist nur Ausdruck des normalen Verlaufes: Wer erkrankt, gesundet meist auch wieder. Und das gilt auch für Teilnehmer an Rehamaßnahmen.
Andererseits war das Ergebnis eine entschiedene Aufforderung zur Forschung, um die jährlich ausgegebenen Milliarden zu legitimieren.

Die Forschung ist vorangeschritten, die Erkenntnis über unterschiedlichste Einflüsse auf Erkrankung und Verlauf haben zur Bildung des sog. biopsychosozialen Modelles geführt. Dieses biopsychosoziale Modell erklärt die Entstehung der Erkrankung aufgrund von drei wesentlichen Faktoren(-gruppen):
a. bio: Die Struktur ist gestört, es liegt ein Bandscheibenvorfall, eine Nervenwurzelbedrängung, eine Stenose o. Ä. vor.
b. psycho: angstvolle Erwartung, Depression, Erleben der Hilflosigkeit etc.
c. sozial: Arbeitssituation(-zufriedenheit), Mobbing, Arbeitslosigkeit, Geldsorgen, Familienprobleme etc.
Zu fragen ist nun, ob und wie diese Faktoren zu beeinflussen sind.
Schauen wir uns hierzu zunächst a. bio an: Theoretisch ist nicht zu erwarten, dass warmes oder kaltes Wasser, halbverwester Pflanzenmatsch oder Hautperforationen die Struktur einer Bandscheibe oder des Wirbelkanales beeinflussen. Und tatsächlich haben verschiedene Untersuchungen gezeigt: Die einzelne Maßnahme (“Anwendung”) wie Massage, Traktion, Tens etc. ist wirkungslos:
Im Einzelnen fand das Philadelphia Panel heraus (Physical Therapy Vol. 81 No. 10 Oct 2001), dass Massage, elektrische Stimulation und mechanische Traktion, Thermotherapie, Biofeedback für chronischen Nackenschmerz wirkungslos sind. Einen Wirkungsnachweis fand das Panel als Einziges für therapeutische Übungen bei chronischem Nackenschmerz. Ähnlich sah das Bild für low back pain aus.
Im Cochrane Bulletin on the effectiveness of health service interventions for acute and chronic low back pain vom November 2000 wurden bei chronischem Rückenschmerz wiederum nur NSAID, Verhaltenstraining und Exercises als sinnvoll angegeben. Keine klare Effektivität wurde gefunden für Injektionen, physikalische Anwendungen oder Manipulationen.
Die Quebec Task Force empfahl im Supplement der „Spine“ zum Schleudertrauma, die Rechnungen für Physiotherapie bei Nackenschmerz nicht mehr zu bezahlen.
Und da es dann auch nichts nützt, mehrere dieser sehr üblichen aber unsinnigen Therapieformen zu kombinieren, gibt es auch keine Dosis-Wirkungs-Beziehung (Die Protos-Studie, Hochrheininstitut, fand: „keinen Zusammenhang zwischen Höhe des therapeutischen Aufwandes und Stärke der erzielten Effekte“). Ob viele oder wenige dieser so genannten Anwendungen während der drei Wochen in der Klinik durchgeführt wurden, beeinflusst das Outcome nicht. Von Rückenschulen (deren Inhalt nach den Druckanalysen von Wilke et al., Spine Apr. 99, oft von zweifelhaftem Wert ist) „ist (so Raspe 1997) kein relevanter Beitrag zur Lösung der sozialmedizinischen Problematik unspezifischer Rückenschmerzen zu erwarten”.
Dann zu c. sozial: Stellen Sie sich einen großen Topf mit kochend heißem Wasser vor. Und einen Hummer. Und nun werfen Sie den Hummer in das kochende Wasser. Dem Hummer geht es schlecht, er wird krebsrot - und stellt einen Reha-Antrag. Er macht ein Problem mit seiner Arbeitsumgebung geltend - und Sie fischen ihn wieder raus. Und nach drei Minuten werfen Sie ihn zurück in den Topf. Mit Ihrer Reha-Maßnahme haben Sie das Schicksal des Rehabilitanden nicht beeinflusst. Das Wasser ist nicht abgekühlt, die Arbeitsumgebung hat sich nicht geändert. Und genau so sieht die Situation für den Rehabilitanden des VDR aus.
Bleibt noch die Betrachtung von b. psycho: Wichtig ist der positive Zuspruch insbesondere durch den Arzt. Jahrzehntelang hat die von den Ärzten implantierte Vorsicht mit Hinweis auf ein „rückengerechtes” Verhalten die Menschen dazu geführt, sich wie auf dünnem Eis zu bewegen. Die Mahnung zur Vorsicht und die Aufforderung zur Vermeidung von Risikosituationen verlängert die Genesung und ist damit für die Patienten nicht förderlich, es droht die iatrogene Chronifizierung (profitiert haben dafür diverse Leistungsanbieter). Es muss deshalb in den Köpfen von Behandlern und Patienten eine Umkehr erfolgen, wir müssen unseren Patienten die Sicherheit zurückgeben, wir müssen das Eis wieder dicker machen.
Hilfreich kann dabei die Erfahrung der eigenen Leistungsfähigkeit sein. Daraus wurden Programme wie “Work hardening” oder “exercises” abgeleitet. Und für „exercises” wurde bei chronischem Schmerz auch ein Wirkungsnachweis erbracht.
Dabei gilt diese Feststellung zwar nicht für alle Rehabilitanden, aber für nahezu alle Formen der Übungen. Es profitieren dabei Menschen mit geringem eigenen Antrieb ohne beispielsweise Anbindung an einen Sportverein von der Förderung der Aktivität. Ob dabei eher Rü- cken, Bauch oder der rechte kleine Finger trainiert wird, spielt keine Rolle. Wichtig ist die „Stärkung der Rückenmuskulatur” nur als Projektionsfläche.
Hildebrandt schrieb hierzu: „Die Erfolgsattribution der Patienten ist im Wesentlichen ausgerichtet auf die körperlichen Anteile der Behandlung (Kraft- und Ausdauertraining). Dies steht im Widerspruch zu den gefundenen prognostischen Parametern, in denen sich nicht objektive Leistungssteigerungen, sondern die subjektive Vorstellung über die Wiederherstellung der Funktionalität als am aussagekräftigsten erwiesen haben.
Trotz möglicherweise geringer Bedeutung für den Behandlungserfolg ist der körperliche Behandlungsteil daher wichtig, da er den Behandlungserwartungen der Patienten entgegenkommt und ihnen eine erfolgreiche Attributionsfläche bietet“.
Wer aktiv und beruflich engagiert oder alt (> 45 Jahre) ist, dessen Chancen werden durch solch ein Programm nicht verbessert - so das Ergebnis einer von der AOK Niedersachsen initiierten Feldstudie des ISEG, Prof. Schwartz, Hannover, in der auch Aussagen zum sinnvollen Umfang eines solchen Programmes gemacht wurden:
Mit einem Kurs von 2 mal 1,5 h pro Woche über fünf Wochen mit Schwerpunkt Aktivierung und Training kann das Rehapotenzial dieser selektierten Gruppe in der Regel ausgeschöpft werden. Kosten ca. 500 Euro pro Teilnehmer.
(Meiner persönlichen Einschätzung nach wäre die Aktivierung durch die leihweise Ausgabe eines Dackels vermutlich genau so effektiv.)
Fazit: Der Sofa ist nicht der bessere Arzt. Das Disease-Management durch Kassen und RV-Träger hat in der Rehabilitation zu einer erheblichen Fehl- und Überversorgung geführt.
Die Zahl der Rehabilitanden für muskuloskeletale Erkrankungen und die für Reha aufgewandten Mittel könnten ohne negative Effekte für die Gesundheit der Versicherten drastisch reduziert werden. Eine Mittelreduktion um 75% ohne Qualitätsverlust ist vorstellbar.

Dr. Jens Lucka, Eielkampsweg 23 e, 25469 Haltenbek

*(Hinweis neue Röntgenverordnung: § 23 Rechtfertigende Indikation Absatz 1: Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.)
** Sozialversicherungsfachangestellte