Intensiv-neurologische Hilfestellung vor Ort
Der neue mobile Konsiliardienst für Fragestellungen in Zusammenhang mit der Hirntoddiagnostik in Schleswig-Holstein und Hamburg
Hans-Christian Hansen für das mobile Konsiliarteam

Die klinische Praxis zeigt, dass eine effiziente und zeitnahe Diagnostik des Hirntod-Syndroms gerade im Flächenland an vielen Standorten schwer zu realisieren ist. Dieser Situation stehen einerseits die Anforderungen des Transplantationsgesetzes nach umfassender Meldung hirntoter Patienten, andererseits die unerwünschte Rückläufigkeit der postmortalen Organspende bei unverändertem Bedarf gegenüber. In Anlehnung an ein in Niedersachsen erfolgreich praktiziertes Modell hat sich auch nördlich der Elbe ein mobiler Konsiliardienst formiert, der abrufbereit und für die anfordernde Klinik derzeit kostenfrei in den Bereichen Schleswig-Holstein und Hamburg, zum Teil auch in den nördlichen niedersächsischen Gemeinden zur Verfügung steht. Ziel unseres Dienstes ist es, zur Beurteilung von Patienten mit akuten schweren und schwersten Hirnschädigungen im Umfeld der Hirntoddiagnostik eine neurologische Kompetenz vor Ort zu bringen. In Entsprechung der Richtlinien der Bundesärztekammer zur Hirntoddiagnostik sollen so eventuell vorhandene Unsicherheiten oder Zweifel am prognostisch ernsten oder infausten Zustand des Patienten ausgeräumt bzw. bestätigt werden.

Aufbau und Logistik des Konsiliarteams
Unterstützt durch die Ärztekammern Schleswig-Holstein und Hamburg sowie vornehmlich durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) formierte sich Ende 2001 auf Initiative der Neumünsteraner Klinik für Neurologie und Psychiatrie im Friedrich-Ebert-Krankenhaus eine Gruppe von Fachärzten, die sich auf ein gemeinsames Vorgehen zur Erbringung von konsiliarischen Leistungen verständigte, auf der Grundlage der Bundesärztekammer-Richtlinien zur Durchführung der Hirntod-Bestimmung [Dtsch. Ärzteblatt (1998) 95: A-1861-1868]. Hierzu entscheidende logistische und organisatorische Aufgaben (Gerätepool, Dienstkoordination, abrufbare Telefonbereitschaft, Fahrdienste) wurden durch die DSO initiiert, koordiniert und realisiert.
Dieser Rufbereitschaftsdienst, an dem derzeit zwölf Fachärzte und fünf medizinisch technische Assistentinnen (MTA) aus insgesamt fünf verschiedenen Kliniken teilnehmen, steht an Wochenend- und Feiertagen ebenso wie werktags zur Verfügung. Er ist über die Einsatzzentrale der DSO in Hamburg-Bahrenfeld telefonisch erreichbar. Damit ist es für die anfordernde Klinik möglich geworden, kostenlos und zumeist noch am gleichen Tag zur Beurteilung des Patienten einen erfahrenen Neurologen mit MTA vor Ort heranzuziehen.
Zur Gewährleistung des entsprechenden fachlichen Hintergrundes werden in diesem Konsiliardienst ausschließlich Fachärzte für Neurologie, Neurochirurgie oder Nervenheilkunde eingesetzt, die eine jahrelange Erfahrung mit der Hirntoddiagnostik und den einschlägigen apparativen Zusatzmethoden (EEG, Dopplersonographie) vorweisen können. Alle MTA verfügen über spezielle Erfahrungen mit der EEG-Untersuchung bei hirntoten Patienten.

Aufgabenstellung des Konsiliarteams
Dieser Konsiliardienst steht zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Hirntodsyndroms nach akuter primärer oder sekundärer schwerer Hirnschädigung zur Verfügung, wenn vor Ort die Expertisen mit den neurologisch-klinischen Untersuchungsbefunden oder der apparativen Zusatzdiagnostik nicht lückenlos vorliegen. Neben technisch-apparativer Unterstützung geht es dabei oft um die vorgeschriebene Zweituntersuchung durch den speziell erfahrenen Arzt oder eine „zweite Meinung“ zum Patienten mit einer ernsten neurologischen oder neurochirurgischen Komplikation oder Grunderkrankung (Tab. 1). Ausdrücklich beschränkt sich das Aufgabenspektrum nicht auf Fragestellungen im Umfeld der Organspende.

Aktivierung des Konsilteams
Ein Konsil kann über die DSO-Einsatzzentrale Hamburg-Bahrenfeld rund um die Uhr angefordert werden (Tel.-Nr. siehe Anschrift). Bis zum Eintreffen des Konsiliarteams wird in kurzen strukturierten telefonischen Rücksprachen die Situation im Vorfeld eingegrenzt (Abb. 1).
Geklärt wird sofort, ob eine Hilfestellung vor Ort oder ggf. zunächst eine telefonische Beratung durch den Konsiliar erfolgt. Wesentliche Daten, die die Feststellung der Voraussetzungen zur Hirntoddiagnostik betreffen (z. B. toxikologisches Profil, Blutdruckwerte, Temperaturverlauf, Elektrolyte), werden hierzu anfangs durch die DSO aufgenommen. Sie liegen dem Dienst habenden Konsiliar dann bei der anschließenden Rücksprache mit dem anfragenden Krankenhaus vor. Bei dieser Rückfrage können spezielle Rahmenbedingungen des individuellen Falles z. B. im Hinblick auf die akute zerebrale Schädigung und die zugrunde liegende Situation vor Eintreffen des Teams vorbesprochen werden. Dies betrifft in aller Regel auch die Verfügbarkeit aktueller CCT-Aufnahmen, ggf. werden schon weitere toxikologische Untersuchungen eingeleitet. Im Idealfall kann bei diesem Gespräch schon der Zeitpunkt festgelegt werden, zu dem das Konsiliarteam vor Ort erscheint und dann einen Kollegen aus der Klinik antrifft, der mit Patient und Hirntoddiagnostik vertraut ist und als zweiter Untersucher fungieren kann. Auch der diagnostische Ablauf und technische Rahmenbedingungen (z. B. bzgl. des zwingend vorgeschriebenen Apnoe-Testes wie funktionsbereiter arterieller Zugang, Möglichkeit zur seriellen Blutgas-Analyse) können hierbei vorbesprochen werden (Tabelle 2).
Steht eine Organspende im Raum, werden anschließend, nach Feststellung des Hirntodes und bei Vorliegen der Einwilligung durch die DSO die entsprechenden weiteren Maßnahmen getroffen.

Erste Erfahrungen
Nach einer Pilotphase im 1. Halbjahr 2002 mit drei ersten Einsätzen besteht nunmehr ein eigener lückenloser Dienstplan für den Bereich Schleswig-Holstein, Hamburg und nördliches Niedersachsen.
Im 2. Halbjahr 2002 wurde das mobile neurologische Konsil insgesamt sieben Mal in Anspruch genommen. Die Einsatzorte reichten von der südlichen Landesgrenze Hamburgs bis zur Insel Sylt .
Die mediane Einsatzdauer betrug 5 Stunden, 50 Minuten (Spanne: 2 Stunden, 10 Minuten bis 9 Stunden, 50 Minuten). Der häufigste Anlass zur Anfrage an das Team betraf die Unterstützung in der apparativen Zusatzdiagnostik mittels EEG oder transkranieller Dopplersonographie und die Bereitstellung eines zweiten Untersuchers nach erfolgter Feststellung eines Hirntodsyndroms vor Ort.
In einem Fall konnten wir die Zweifel an einem Hirntodsyndrom bestätigen, wobei die toxikologischen Befunde das Bild verschleierten und die transkranielle Dopplersonographie eine erhaltene restliche Strömung in den Hirnbasisarterien aufzeigte. In den übrigen Fällen wurde der Hirnstammfunktionsverlust gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer bestätigt, zum Teil unter sehr speziellen Bedingungen (niedriges Lebensalter, schwierige EEG-Ableitbedingungen). Entsprechend wurde sechs Mal der irreversible zerebrale Funktionsverlust gemeinsam festgestellt.
Wunschgemäß wurde die Arbeit des Konsiliarteams vor Ort stets durch einen oder mehrere gut über den Patienten unterrichtete Kollegen unterstützt und die terminlichen Absprachen gelangen in der Regel problemlos. Als häufigster Verbesserungsvorschlag der Konsiliarärzte ist eine separate, von wachen Patienten abgeschiedene Untersuchungsmöglichkeit des betreffenden Patienten zu erwähnen.

Qualitätssichernde Maßnahmen
Zur kontinuierlichen Verbesserung der Abläufe dienen uns regelmäßig angefertigte Einsatzprotokolle, ergänzt durch die im Vorfeld des Konsils bearbeiteten Checklisten hinsichtlich der diagnostischen und situativen Voraussetzungen. Über jeden Einsatz ist somit untersucherspezifisch eine „Manöverkritik“ möglich. Jahresübersichten über die aufgewandten Zeiträume und Geräteeinsätze können dargelegt und den Ärztekammern berichtet werden.
Für die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung des Teams und zur Teamentwicklung stehen jährliche Workshops, ebenfalls organisiert durch die DSO, zur Verfügung. Neben Weiterbildungsreferaten und einzelnen Dienstberichten werden hier auch spezielle Fragen der Auslegung in der Methodik der Untersuchung und der Feststellung der Voraussetzungen zur Hirntoddiagnostik gemeinsam diskutiert und soweit möglich und sinnvoll, einheitlich geregelt.

Schlussbemerkung
Den speziellen und dezidierten Anforderungen der Hirntoddiagnostik auf der Intensivstation zu entsprechen, ohne entsprechende Dienste im Routinebetrieb vorzuhalten, lässt sich vielerorts schwer umsetzen. Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung sind hiervon betroffen, aber derzeit auch Leistungsanbieter höherer Versorgungsstufen.
Die entsprechende Hilfestellung, geleistet durch das vorgestellte mobile Konsiliarteam soll auch dazu beitragen, den in solchen Situationen auf der Intensivstation oftmals drohenden Engpass hinsichtlich personeller und apparativer Ressourcen abzuwenden bzw. zu erleichtern. Für die anfordernde Klinik wird es damit möglich, die Hirntoddiagnostik im eigenen Haus mit deutlich reduziertem Aufwand darzustellen und gemäß den Anforderungen des Transplantations-Gesetzes eine lückenlose Meldung hirntoter Patienten (auch unabhängig von der Organspendeeinwilligung) zu realisieren.

Tab. 1: Anlass zur Hinzuziehung des mobilen Konsiliarteams

• Zweiter erfahrener Untersucher nicht vorhanden
  
• Schwierige Ausgangsbedingungen (z.B. Kinder)
  
• Keine EEG-Diagnostik verfügbar
  
• Personelle Engpässe am Wochenende
  
• Inkongruente Befunde (klinische Zeichen vs. apparative Verfahren)
  
• Zusätzliche Stellungnahme erbeten
  

Tab. 2: Technische Rahmenbedingungen im Umfeld der konsiliarischen Hirntod-Diagnostik

• Einsicht in Akte und Vordiagnostik, CCT-Aufnahmen
  
• Rücksprache Pflege/behandelnde Ärzte
  
• Besprechung mit 2. lokalem Untersucher
  
• ggf. Rücksprache Toxikologie
  
• Neurologische Untersuchung
  
• Technische Zusatzuntersuchung (EEG/Doppler-Sonografie)
  
• Abschirmung gegenüber Mitpatienten
  
• Assistenz an Absaugeinrichtungen
  
• Assistenz Apnoetest (am Respirator, am arteriellen Zugang, am BGA-Gerät)
  
• Dokumentation
  

Prof. Dr. Hans-Christian Hansen, Klinik für Neurologie und Psychiatrie, Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH, Friesenstraße 11, 24531 Neumünster, E-Mail hc.hansen@fek.de, Vermittlung des Konsiliarteams via DSO Tel. 040/89066888