Wissenschaft und Forschung
Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom (SARS)
Emil C. Reisinger, Martina Littmann
Michael Lafrenz, Christel Hülße

Das SARS trat erstmals im November letzten Jahres in der Stadt Foshan in der südchinesischen Provinz Guangdong auf. Ein Patient war an einer atypischen Lungenentzündung unbekannter Ursache erkrankt. In der Folge traten gehäuft schwere Pneumonien auf, Mycoplasmen oder Chlamydien wurden zunächst als Erreger vermutet.
Aus Südchina wurde die Erkrankung im Februar 2003 nach Hongkong und weiter nach Hanoi exportiert. Bis Anfang April wurden der WHO Fälle aus 18 verschiedenen Ländern (China inklusive Hongkong, Singapur, Taiwan, Thailand, Vietnam, USA, Australien, Brasilien, Frankreich, Großbritannien, Irland, Italien, Kanada, Malaysia, Rumänien, Schweiz, Spanien und Deutschland) gemeldet.

Hochrisikogebiete (Häufungen von SARS) sind (Stand 08.04.2003):

Die WHO und das Auswärtige Amt haben Reisewarnungen für Reisen nach Hongkong und die südchinesische Provinz Guangdong ausgesprochen.
Bis Februar 2003 waren 792 Personen in acht Städten erkrankt. Bis 31.03.2003 wurden 1 550 Fälle gemeldet, davon 54 Todesopfer. Bis zum 8. April 2003 wurden insgesamt 2 671 Erkrankungs- fälle und 103 Sterbefälle an die WHO gemeldet. Das entspricht einer Letalität von 3,9 %. Damit hat SARS eine etwas geringere Letalität als die Influenza (in Deutschland 6 - 7 %). Allerdings ist SARS eine neue Infektionskrankheit und die nun nachgewiesenen Coronaviren waren bisher unbekannt. Daher ist das Wissen über die Kontagiosität und die Ausbreitungsgeschwindigkeit noch unzureichend. Da es im Vergleich zur Influenza keine Impfung und keine spezifische Therapie gibt, erscheint die Aufregung um SARS verständlich und die derzeit propagierten Sicherheitsmaßnahmen sind vernünftig.

Falldefinition
Die WHO und das Robert-Koch-Institut (RKI) erließen folgende Falldefinition (Stand 04.04.2003):
Ein Verdachtsfall von SARS ist gegeben wenn:

• Erkrankungsbeginn nach dem 1. November 2002 und
• Fieber über 38 °C und
• eines oder mehrere respiratorische Symptome wie z. B. Husten, Atemnot oder Kurzatmigkeit und
• mindestens eine der folgenden Expositionen vorliegt:
  • enger Kontakt innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Symptome mit einem Verdachts- oder wahrscheinlichen Fall von SARS
  • Aufenthalt innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Symptome in einer Region aus der gemäß oben aufgeführter Liste Häufungen von SARS berichtet wurden

oder

• Erkrankungsbeginn nach dem 1. November 2002 und
• verstorben an einer akuten Atemwegserkrankung unklarer Ursache, ohne dass eine Autopsie durchgeführt worden war und
• eine der folgenden Expositionen vorliegt:
  • enger Kontakt innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Symptome mit einem Verdachts- oder wahrscheinlichen Fall von SARS
  • Aufenthalt innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Symptome in einer Region aus der gemäß oben aufgeführter Liste Häufungen von SARS berichtet wurden

Ein wahrscheinlicher Fall von SARS ist gegeben wenn:

• Kriterien für SARS-Verdachtsfall (s. o.) erfüllt sind und
• mindestens eine der folgenden Bedingungen vorliegt:
  • Röntgenbefund weist auf Pneumonie hin oder Bestehen eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS)
  • ungeklärte Atemwegserkrankung mit Todesfolge sowie Autopsiebefund mit Hinweis auf ARDS ohne feststellbare Ursache

Ausschlusskriterium
Vorliegen einer labordiagnostisch gesicherten anderen Diagnose, die das Krankheitsbild vollständig erklären kann.

Elektronenmikroskopische Aufnahmen der neuen Coronaviren an der Zelloberfläche (Quelle: Department of Microbiology, The University of Hong Kong (Hong Kong SAR, China)

Klinische Erscheinungen
In einer aktuell publizierten Studie im New England Journal of Medicine (N. Lee et al. A Major Outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Honkong; 7. April 2003; www.nejm.org) wurde ein SARS Ausbruch mit 138 Patienten (66 Männer, 72 Frauen) im Prince Wales Hospital in Hongkong analysiert. 69 SARS Erkrankte waren in der Kranken-
betreuung tätig. Alle Patienten hatten Fieber, 78 % hatten Veränderungen im Thorax-Röntgen (54,6 % davon einseitige fokale Veränderungen, 45,4 % hatten einseitige multifokale oder bilaterale Veränderungen). Husten und Kopfschmerzen waren bei mehr als 50 %, Muskelschmerzen waren bei 60,9 % zu finden. Im Labor zeigte sich erhöhtes LDH bei 71 %, eine Lymphopenie bei 69,6 % und eine Thrombozytopenie bei 44,8 %. 23,2 % der Patienten wurden auf Intensivstation verlegt, fünf Patienten verstarben. In einer Multivarianzanalyse waren hohes Alter, hohe LDH-Werte und eine hohe absolute Neutrophilenzahl mit einer schlechten Prognose assoziiert. Eine klinische Besserung trat in der Regel nach sechs bis sieben Tagen auf.
Eine am 08.04.2003 publizierte Studie im Lancet (Peiris JSM et al. Corona Virus as a Possible Cause of Severe Acute Respiratory Syndrome; www.thelancet.com) wurde der Zusammenhang von SARS mit den neu entdeckten Coronaviren belegt. Das neue Coronavirus konnte bei zwei von 50 Patienten isoliert werden, bei 45 von 50 Patienten wurde virusspezifische RNA gefunden. Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen und Husten waren die häufigsten Symptome. Neben Infiltraten in der Lunge fanden sich im Labor Lymphopenie, Leukopenie, Thrombozytopenie sowie erhöhte Leberenzyme und erhöhte CK. Eine therapeutische Option beschreiben die Autoren mit der Gabe von Ribavirin i. v. und hoch dosierten Glukokortikoiden, wenngleich diese Therapie derzeit natürlich weder durch Labordaten noch durch Vergleichsstudien belegt werden kann.

Erreger
Als Erreger des SARS werden derzeit in erster Linie Coronaviren beschuldigt, Paramyxoviren, Metapneumoviren und Chlamydien werden als Kofaktor diskutiert. Coronaviren sind einsträngige RNS-Viren. Bisher sind menschenpathogene Coronaviren bekannt, die den Respirationstrakt oder den Gastrointestinaltrakt befallen. Tierpathogene Coronaviren kennen wir von Katzen, Schweinen und diversen Geflügel. Die beiden Coronavirus-Isolate, die PCR-Amplifizierung und die Sequenzierung des genetischen Materials aus Rachenflüssigkeit von SARS-Patienten zeigen, dass es sich um ein bisher unbekanntes Coronavirus handelt.

Übertragung
Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion bei engem Kontakt („face to face“). Eine fäkal-orale Schmierinfektion bzw. Verbreitung durch Abwasser wird diskutiert, scheint aber derzeit eine untergeordnete Rolle zu spielen.

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Diagnose
Die Diagnose des SARS kann durch den PCR-Nachweis von Coronavirus-spezifischer RNA in Atemwegssekreten von Patienten geführt werden. Diese PCR ist mittlerweile im Tropeninstitut in Hamburg und am Robert Koch-Institut in Berlin etabliert. Elektronenmikroskopische Aufnahmen können die Diagnose zusätzlich bestätigen (s. Abbildung).

Vorgehen bei Verdachtsfällen
Erfüllen Personen vollständig die Kriterien eines Verdachtsfalles, ist nach unten stehendem Fließschema zu verfahren (Abb. 1).
Der Patient ist sofort mit einem Mund- und Nasenschutz (z. B. chirurgische Maske) zu versehen. Bei stationärer Aufnahme ist der Patient einzeln unterzubringen (bei mehreren Patienten mit der Verdachtsdiagnose ist ggf. eine Kohorten-Isolierung möglich). Das Zimmer sollte eine eigene Nasszelle und möglichst eine Schleusenfunktion haben. Raumlufttechnische Anlagen, über die eine Verbreitung von Luft auf andere Räume möglich ist, sind abzustellen.
Das Personal schützt sich durch „barrier nursing“ mit Schutzkittel, Einweghandschuhen und Atemschutzmaske der Schutzstufe FFP3. Zur Händedesinfektion sind RKI gelistete viruswirksame Desinfektionsmittel (z. B. Sterillium, Virugard, Chloramin-T) einzusetzen. Weitere Informationen zu den Desinfektionsmitteln finden Sie unter www.rki.de.

Transport des Patienten mit SARS-Verdacht
Vor Beginn des Transportes ist die Zieleinrichtung zu informieren. Der Patient muss, wie oben erwähnt, eine chirurgische Maske tragen. Das Transportpersonal trägt Atemschutzmasken (FFP3), Schutzkittel, und Einmalhandschuhe. Der Kontakt zu anderen Personen ist zu vermeiden. Unmittelbar nach dem Transport ist im Transportfahrzeug eine Wisch- und Scheuerdesinfektion sämtlicher Flächen und Gegenstände und auch z. B. der fahrbaren Liege, durchzuführen.
In Mecklenburg-Vorpommern wurden bisher drei Verdachtsfälle gemeldet. In allen Fällen konnte mittels PCR die Diagnose der Coronavirus-Infektion rasch verworfen werden. Die Patienten waren auf der Infektionsstation der Universität Rostock isoliert worden.
In diesem Beitrag ist der Wissensstand bis Anfang April berücksichtigt. Der weitere Verlauf der Pandemie ist schwer vorhersehbar. Jeweils aktuelle Informationen erhalten Sie auf der Homepage des Robert Koch-Institutes (www.rki.de) und der WHO (www.who.org).

1) Prof. Dr. Emil C. Reisinger, Dr. Michael Lafrenz, Abt. für Tropenmedizin u. Infektionskrankheiten, Klinik für Innere Medizin, Universität Rostock, E.-Heydemann-Str. 6, 18055 Rostock

Dr. Martina Littmann , Prof. Dr. Christel Hülße, Landesgesundheitsamt M-V, Gertrudenstr. 11, 18057 Rostock
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Ärzteblattes Mecklenburg Vorpommern, Heft 5/2003