Diagnostik und Therapie der Epilepsie
EEG-Graphoelemente, Pharmakotherapie, Differenzialdiagnose
Karl-Martin Fischer

In der vorliegenden Arbeit sollen wesentliche Graphoelemente des Elektroenzephalogramms bei Epilepsien dargestellt und in ihrer diagnostischen Aussagekraft eingeordnet werden. Zudem wird auf die grundsätzlichen therapeutischen Richtlinien eingegangen unter Einfügung der „Neuen Antiepileptika“ und schließlich neben der Klassifikation der Epilepsien auch die Differenzialdiagnose gegenüber nicht epileptischen anfallsartigen Erkrankungen aufgezeigt.
Der unschätzbare Wert des Elektroenzephalogramms in der Diagnostik der Anfallskrankheiten liegt vor allem darin, dass im Falle einer Epilepsie sehr häufig im anfallsfreien Intervall spezifisch epileptische Potenziale registriert werden können (1). Diese spezifische Aktivität zeigt sich in Form von spikes (Krampfspitzen), spikes and waves (Krampfwellen), spikes and wave-Varianten (slow-spikes and waves, sharp-slow-waves) und sharp waves (steilen Wellen) (2), wie in Abbildung 1 - Typen epileptischer EEG-Aktivität - dargestellt.

Abb. 1: Epilepsie spezifische Graphoelemente im Elektroenzephalogramm (EEG)

spikes (Krampfspitzen)

spikes and waves (Krampfwellen)

slow-spikes and waves (spikes and wave-Varianten)

sharp waves (steile Wellen)

Ein einzelnes EEG zeigt bei etwa 40 - 50 % der Patienten mit Epilepsie epileptiforme Aktivität. Bei wiederholten Untersuchungen und Schlaf-EEG-Ableitungen steigt die Zahl auf 70 - 80 % an (3).
Die typische epileptische Aktivität ist allerdings auch bei 0,5 - 4 % Probanden zu finden, die keine klinischen Anfälle zeigen und niemals eine Epilepsie entwickeln (4) und bei 25 % sicheren Epilepsien der Erwachsenen zeigen sich dahingegen völlig normale Hirnstrombilder (1).
Die Prävalenz von Epilepsien beträgt weltweit etwa 1 % der Bevölkerung ohne wesentliche ethnische und regionale Unterschiede. Mit einer jährlichen Inzidenz von bis zu 50/100 000 gehören die Epilepsien damit zu den häufigsten neurologischen Krankheiten, wobei die meisten Patienten vor dem 20. Lebensjahr erkranken (4).
Das normale Ruhe EEG ist übrigens während des Lebenslaufes von der Jugend bis ins Greisenalter fast ausschließlich genetisch festgelegt (5). Eine Darstellung eines regelrechten EEG mit regelmäßigem 10/sec.-alpha-Rhythmus zeigt Abbildung 2.
Die Therapie der Epilepsie richtet sich nach der exakten diagnostischen Zuordnung der Krankheitser-
scheinungen, der Klassifikation (4):

Abb. 2: EEG mit regelmäßigem 10/sec.-alpha-Rhythmus, 35 Jahre, gesund

Dabei kommt dem EEG eine besondere Rolle zu.
Insbesondere ist es das Auftreten von spike-wave Komplexen in ihrer klassichen Ausprägung als bilateral-synchrone 3/sec.-Formation, die eine idiopathische Epilepsie sehr nahe legt. In der Regel sind dann weitergehende Untersuchungen wie die CCT oder auch MRT des Kopfes - auch bei einem Beginn der Erkrankung jenseits des 25. Lebensjahres - unergiebig.
Die idiopathische generalisierte Epilepsie ist nahezu ausschließlich genetisch bedingt. In diesen Fällen hat sich Valproat als das Mittel der ersten Wahl herausgestellt, worunter etwa 90 % der Kranken anfallsfrei werden (6).
Der typische Befund im EEG wird in der Abbildung 3 - generalisierter Paroxysmus von 3 - 4/ sec. spike-wave Komplexen - wiedergegeben.
Im Weiteren ist die Gruppe der fokalen Epilepsien zu nennen. Hierbei sind die Initialsymptome auf eine gesteigerte Aktivität in einem umschriebenen Hirnbezirk zurückzuführen. Das EEG zeigt im typischen Fall eine herdförmige Störung in Form von Spitzen, steilen Ausbrüchen und/oder langsamen Wellen, wie in Abbildung 4 dargestellt - Epileptogener Focus frontal-präzentral links mit häufigen spikes.
Diese beiden Gruppen der epileptischen Syndrome mit einerseits den idiopathischen generalisierten Epilepsien, bei denen keine sichtbare morphologische Veränderung erkennbar ist, und andererseits den Epilepsien fokalen Ursprungs, bei denen eine bestimme Pathologie auffindbar ist und die daher auch als symptomatische Epilepsie bezeichnet werden, sind primär zu unterscheiden wegen des unterschiedlichen weiteren diagnostischen Vorgehens, der Prognose und der Therapie (4).
Die Ursachen der symptomatischen Erkrankungen reichen von geburtsbedingten Sauerstoffmangel-
zuständen, frühkindlichen Hirnschäden und späteren Schädel-Hirnverletzungen bis zu metabolischen, vaskulären, entzündlichen oder auch raumfordernden Prozessen, um nur einige aufzuzählen.
Bei den symptomatischen, fokalen Epilepsien ist als Mittel der ersten Wahl Carbamazepin (Tegretal, Timonil) und Valproat therapeutisch wirksam (Ergenyl, Orfiril etc).
Phenytoin (Phenhydan, Zentropil) und Pheno-barbital/Primidon (Maliasin, Mylepsinum) sind zur Therapie generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, die fokal oder unbestimmt beginnen, sowie fokaler Anfälle ebenso wirksam wie Carbamazepin (6). Nach Abwägen von Stärken und Schwächen fallen die Barbiturate jedoch eher heraus wegen sedativer Nebenwirkungen (7).

Abb. 3: Generalisierte Paroxysmus von 3 - 4/sec. spike-wave Komplexen, 55 Jahre, idiopathische Epilepsie, unter Valproat anfallsfrei

Bei gleicher Wirksamkeit wird meist Phenytoin wegen der Nebenwirkung mit Gingivahyperplasie und des exponentiellen Anstiegs der Plasmakonzentration ab mittleren Dosierungen ebenfalls nicht präferiert, bei anderen Autoren steht es in der Therapie direkt hinter Carbamazepin an zweiter Stelle (4).
Neben den älteren Antiepileptika der ersten Wahl, also Carbamazepin, Valproinsäure, Phenobarbital/
Primidon und Phenytoin, die alle in ihrer Wirkstärke ähnlich sind aber unterschiedliche Nebenwirkungen haben und unter anderem bis auf Valproat enzyminduzuierend sind und besonders bei älteren Menschen eine Osteoporose verstärken können, gibt es seit dem ersten Auftreten eines so genannten neuen Antiepileptikums in Form von Vigabatrin 1992 (Sabril R) inzwischen sieben weitere neue Präparate.
Alle diese Präparate sind ausschließlich zur Zusatzbehandlung bei fokalen Epilepsien zugelassen, Lamotrigin, Gabapentin, Topiramat und Oxcarbazepin auch zur Monotherapie bei fokalen Epilepsien, Topiramat auch für primär generalisierte Epilepsien.
Für diese neuen Präparate ist nachgewiesen, dass sie Plazebo signifikant überlegen sind und das für die entsprechende Therapiezulassung der Nachweis erbracht wurde, dass sie im Vergleich zu den alten Antiepileptika keine Wirksamkeitsnachteile in der Monotherapie haben (8).
Für Vigabatrin hat sich jedoch gezeigt, dass es in 30 % zu irreversiblen Gesichtsfelddefekten kommen kann (8).
Bei Lamotrigin kommt es gelegentlich zu dermatologischen Störwirkungen mit allergischem Exanthem. Auch Ataxie und Schwindel kommen vor. Es hat bei idiopathischen generalisierten Epilepsien eine sehr gute Wirksamkeit. Es scheint in der Monotherapie eine ähnlich gute Wirkung wie Carbamazepin oder Phenytoin zu haben (4).
Gabapentin hat eine mäßige Wirksamkeit und muss wegen kurzer Halbwertzeit 3-mal gegeben werden bei guter Verträglichkeit.
Felbamat hat seltene, dann aber lebensbedrohliche idiosynkratische Störwirkungen (apalstische Anämie, Leberversagen) bei hoher Wirksamkeit (8).
Tiagabin ist mäßig wirksam und gut verträglich.
Topiramat ist hoch wirksam, kann aber zum Teil erhebliche kongnitive Störwirkungen haben, die sich nach Dosisreduktion zurückbilden. Es kann zu Gewichtsverlust kommen (9).
Oxcarbazepin ist ebenfalls hochwirksam. Es kann häufiger als bei Carbamazepin zu Hyponatriämie kommen. Zudem auch Interaktionen mit hormoneller Kontrazeption. Zudem gibt es Carbamazepin-ähnliche neurotoxische Symptome (Müdigkeit, Ataxie) (9). Auch Leukopenie kommt vor. Die Nebenwirkungen sollen insgesamt jedoch milder als bei Carbamazepin sein (4).
Levetiracetam ist ebenfalls hochwirksam. Es ist gut verträglich. Es kommen jedoch auch Müdigkeit, Apathie und Schwindel vor (9). Die Möglichkeit schwerwiegender idiosynkratischer Effekte ist jedoch bei der Kürze der Zulassung noch nicht völlig auszuschließen (8).

Abb. 4: Epileptogener Focus frontal-präzentral links mit spikes, 61 Jahre, Zustand nach Meningeom-Operation frontal-präzentral links, unter Carbamazepin anfallsfrei

Insbesondere Lamotrigen, Oxcarbazin, Levetiracetam und Gabapentin gehören mittlerweile zum Standardrepertoire der medikamentösen Epilepsietherapie und haben teilweise zu einer deutlich verbesserten Lebensqualität der Erkrankten geführt. Nach der klinischen Erfahrung liegt der Vorteil einer Monotherapie mit Lamotrigen (Lamictal) und Gabapentin (Neurontin) in der Therapie fokaler Epilepsien eher in der guten Veträglichkeit als in einer höheren antivkonvulsiven Potenz (10).
Die Kosten sind allerdings dramatisch angestiegen. So kostet die Erhaltungsdosis mit 200 mg Lamotrigen täglich 4,86 €. Die Tageskosten einer Therapie mit Gabapentin (Neurontin) liegen mit 1 600 mg bei 4,53 €, mit Levetiracetam bei 2 x 1 000 mg sogar 8,02 € gegenüber 1 500 mg Valproat mit 1,09 € oder gar 300 mg Phenytoin mit 0,19 €.
Das Oxcarbazepin ist mit 3,99 € für 1 800 mg/ Tag zwar deutlich günstiger, gegenüber dem Carbamazepin mit 1,25 € für 1 200 mg Tagesdosis immer noch mehr als dreimal so teuer.

Differenzialtherapie:

Das Lesen der Tabelle 3 erscheint auf den ersten Blick unübersichtlich. Es lohnt sich jedoch sehr, sich die einzelnen Angaben genau anzusehen mit der gleichzeitigen Vorstellung des entsprechenden Anfallstypes um großen Gewinn bezüglich der derzeitigen Therapieeinstellungen daraus ziehen zu können.

Zum Abschluss dieser Arbeit sei noch einmal die diagnostische Bedeutung des EEG hervorgehoben, wenn man bedenkt, welche nicht epileptischen Anfallssyndrome als Differenzialdiagnose von epileptischen Anfällen abzugrenzen sind.
Dabei seien besonders genannt: Drop attacks, Synkopen, psychogene Anfälle, Hyperventilationstetanie, in der Differenzialdiagnose zu Grand mal Anfällen.
Migräne mit Aura, transiente ischämische Attacke, Hemispasmus facialis, fokaler Myoklonus in der Differenzialdiagnose zu einfach fokalen Anfällen.

Schlafwandeln, Migräne, Panikattacken in der Differenzialdiagnose zu komplex fokalen Anfälle.
Tics, Tagträume, psychogene Anfälle oder auch Narkolepsie in der Differenzialdiagnose zu Absencen.
Hydrocephalus, Parkinson-Syndrom, periphere Verstibularisschäden, vertebrobasiläre Insuffizienz in der Differenzialdiagnose zur Astatischen Epilepsie.
Sicherlich wird das Elektroenzephalogramm längst nicht bei allen Formen eigentlich epileptischer Ursachen eindeutige Ergebnisse liefern, wie dies schon eingangs erwähnt wurde. Die großen und wichtigen diagnostischen Möglichkeiten dieser einfachen, kostengünstigen und nicht belastenden Untersuchung sollten jedoch immer wieder in Erwägung gezogen werden.

Literatur beim Verfasser
Dr. Karl-Martin Fischer, Facharzt für Nervenheilkunde, Friedrichstraße 5, 25746 Heide