Für alle Referenten des Forums galt, die lebhafte Diskussion nach dem Vortrag zu bestehen. (Fotos: rat)

Interdisziplinäres Forum 2003
400 Experten diskutieren neue Erkenntnisse in der Medizin
Edda Oppermann

Über 400 Experten aus wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Ärztekammern, Kassenärztlichen Vereinigungen und Berufsorganisationen der Ärzte nahmen dieses Jahr in Köln am 27.
Interdisziplinären Forum „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ der Bundesärztekammer teil. Der dreitägige Kongress ist die zentrale Fortbildungsveranstaltung der Bundesärztekammer, zu der namhafte Wissenschaftler aus verschiedenen Teilbereichen der Medizin eingeladen werden, um über neue Erkenntnisse der Forschung und ihre Anwendung in Klinik und Praxis zu referieren.
Auch in diesem Jahr standen wieder interessante und durchaus auch kontrovers diskutierte Themen auf dem Programm des Forums. Im Vordergrund stehen natürlich neue Erkenntnisse der medizinischen Forschung und ihre Auswirkungen auf die Praxis. Gefragt wurde aber auch: Was ist neu und was ist hiervon für die praktische Medizin von Bedeutung? Welche Methoden sind überholt, welche werden zu Unrecht nicht mehr angewandt? Welche alten Methoden sind zu Unrecht in Vergessenheit geraten? Welche Fehler werden erfahrungsgemäß häufig gemacht?
Ziel des Forums ist es es, insbesondere über die „Multiplikatoren Fortbildungsbeauftragte“ die Fortbildungsschwerpunkte für die folgenden Jahre festzulegen und diese in die Ärztekammern zu kommunizieren. Hierbei sind die Fortbildungsbeauftragten aus Schleswig-Holsteins Kreisen übrigens seit Jahren „Spitze“ - sie stellten „wie eigentlich immer“ zahlenmäßig die meis-
ten Teilnehmer auf dem Interdisziplinären Forum! Die Themen in diesem Jahr lauteten u. a.: „Prionenkrankheiten - Herausforderung an jeden Arzt“, „Posttraumatische Belastungsstörungen“, „Botulinum - vom giftigsten aller Gifte zum segensreichen Medikament?“, „Kritische Indikationsstellung beim Einsatz von Blutprodukten im klinischen Alltag“, „Angstzustände und ihre Behandlung in verschiedenen Lebensphasen“ sowie „Medikamentöse Langzeittherapie bei Alzheimer-Demenz, Morbus Parkinson und Osteoporose“.

Creutzfeldt-Jakob: Viele Faktoren noch unbekannt
Zuverlässige Prognosen über die Entwicklung der Prionenkrankheiten beim Menschen sind derzeit nicht möglich. „Viele Faktoren der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit sind nicht bekannt. So ist beispielsweise die Inkubationszeit bei der Übertragung auf den Menschen unbekannt. Auch wissen wir nur wenig über den Zeitpunkt der Infektion sowie die Erregermenge, die zur Erkrankung führt“, so Prof. Dr. Hans Kretzschmar, Vorstand des Instituts für Neuropatholgie an der Ludwig-Maximilians-Universität München.

Im Schattenriss: (von re.) Prof. Dr. Friedrich-W. Kolkmann, Präsident der Ärztekammer Baden-Württemberg, danach li. Dr. Erwin Odenbach, der Schöpfer des Interdisziplinären Forums

Durch die BSE-Epidemie hat das allgemeine Interesse an der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD) stark zugenommen. Insbesondere die Befürchtung, die Rinderkrankheit könne durch den Verzehr von infizierten Rinderprodukten auf den Menschen übertragen werden, hat auch bei Nicht-Medizinern großes Interesse geweckt. Die neue Variante der Krankheit (vCJD) ist aller Wahrscheinlichkeit nach auf die Rinderseuche BSE zurückzuführen. In 80 bis 90 % der Fälle tritt die CJD allerdings sporadisch auf, ohne dass eine Infektionsquelle oder der Modus der Krankheitsentstehung bekannt wäre. Zu einem geringen Prozentsatz wird die CJD vererbt (familiäre CJD).
„Die sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (sCJD) betrifft in der Regel Patienten im siebten Lebensjahrzehnt. Erste Auffälligkeiten sind im allgemeinen Demenz und verschiedene neurologische Symptome“, so Kretzschmar. In Deutschland tritt pro Jahr etwa ein sCJD-Fall pro Million Einwohner auf. Dies entspricht der weltweiten Verbreitung der Erkrankung. Eine definitive Diagnose kann jedoch nur durch die neuropathologische oder biochemische Untersuchung des Gehirns festgestellt werden.
Die sporadische Form und die neue Variante der CJD unterscheiden sich - obwohl beide zu den Prionenerkrankungen gehören - im klinischen und neuropathologischen Bild. Die vCJD wurde in Großbritannien beobachtet und wird vermutlich von demselben Erreger verursacht wie die BSE. „Diese Krankheit wird vorwiegend bei jungen Leuten beobachtet, das Durchschnittsalter ist um die 30. Die jüngste Patientin war 14, der älteste bislang beobachtete Patient war 74“, so Kretzschmar.

Das Trauma als dauerhafte Belastung
Welche psychischen Folgen haben Katastrophen wie das Eisenbahnunglück von Eschede oder die Terroranschläge von New York für die Überlebenden? Diese Frage stand ebenfalls im Mittelpunkt von Referaten und Diskussionen auf dem Forum. Dabei wurde deutlich, dass nicht nur unmittelbar Betroffene, sondern auch Augenzeugen oder Helfer nach solchen Ereignissen schwere psychische Probleme entwickeln können. „Häufigste Ursachen für so genannte Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) sind jedoch weiterhin Verkehrs- und Arbeitsunfälle“, erläuterte Prof. Dr. Mathias Berger, Direktor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie an der Universitätsklinik Freiburg.

Regelmäßig auf dem Forum: Prof. Dr. C. Vilmar (li.), Ehrenpräsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages

Die Wahrscheinlichkeit, ein traumatisches Ereignis zu erleben, liegt nach Erhebungen in US-amerikanischen Großstädten bei 39 %. Ein Viertel der traumatisierten Personen entwickelten zumindest vorübergehend eine PTBS. Diese Daten zeigten, dass traumatische Ereignisse nicht außerhalb der normalen menschlichen Erfahrung liegen, sondern häufig zu psychischen Störungen wie PTBS führen können, so Berger. Bereits während oder kurz nach einem Trauma können intensive psychische Reaktionen auftreten in Form von Übererregung, Angst und Panik, Desorganisiertheit und depressivem Erleben. Den meisten Betroffenen gelingt es aber, innerhalb von Tagen und Wochen die Erlebnisse zu überwinden. Dauern die Symptome allerdings mindestens drei Monate, gilt die PTBS als chronisch.

Botulinum: Modedroge oder wirksames Medikament?
Das Nervengift Botulinumtoxin gilt als „Wunderwaffe gegen Falten“ und erfreut sich vor allem in den USA großer Beliebtheit. Das Mittel wird aber nicht nur in der Dermatologie eingesetzt, sondern auch und vor allem in der Schmerztherapie sowie zur Behandlung von spastischen Bewegungsstörungen und fokaler Hyperhidrose. „In der Hand des erfahrenen Anwenders ist diese Behandlungsoption durchaus eine sichere und zufriedenstellende Therapieoption im Bereich der ästhetischen Medizin. Vor dem Missbrauch des Botulinumtoxins als Modedroge und so genannten Botox-Partys möchte ich jedoch eindringlich warnen“, sagte Prof. Dr. Marc Heckmann, Ärztlicher Leiter der Praxisklinik Starnberg.
Der Einsatz von Botulinumtoxin in der Dermatologie umfasst die Therapie der primären Hyperhidrosis sowie die Behandlung hyperkinetisch bedingter Mimikfalten. Etwa 0,5 bis 2 % der Bevölkerung leiden an anfallsartigen Schweißausbrüchen. „Hyperhidrose ist kein lebensbedrohlicher Zustand, aber eine Erkrankung, die die Lebensqualität und die Freude am Leben empfindlich beeinträchtigen kann“, so Heckmann. Auch um beispielsweise ausgeprägte Zornesfalten zu beseitigen, reiche eine einfache, kaum schmerzhafte Injektion, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Als besonderen Vorteil gegenüber operativen Eingriffen erachtet Heckmann die nach drei bis sechs Monaten nachlassende Wirkung des Botulinumtoxins, durch die eine problemlose Rückkehr in den Ausgangszustand möglich ist.
Ein weiterer Einsatzbereich des Mittels ist die Schmerztherapie. Botulinumtoxin wird vor allem zur Behandlung von Erkrankungen angewendet, die durch eine unangemessen hohe Muskelkontraktion cha-
rakterisiert sind, z. B. spastische Bewegungsstörungen. So trägt Botulinumtoxin unter anderem zur Normalisierung übermäßiger Muskelspindelaktivität und muskulärer Hyperaktivität bei. Die Wirksamkeit der Behandlung von Schmerzen bei muskulärer Hyperaktivität ist empirisch gut belegt. Bei anderen Einsatzgebieten, beispielsweise bei primären Kopfschmerzen, differieren noch die Ansichten zur Dosierung, zu Injektionsarealen und zum methodischen Vorgehen. Die teilweise widersprüchlichen Befunde erfordern daher weitere Studien, so dass an den Einsatz von Botulinumtoxin erst nach Ausschöpfung der Standardtherapieverfahren zu denken ist.

Posttraumatische Belastungsstörungen: Heute weiß man, dass die sofortige Betreuung für medizinisches Hilfspersonal nicht erforderlich ist (Prof. Dr. Berger, Freiburg)

Infektionsquote bei Bluttransfusionen bald gleich Null?
„Die Sicherheit der Bluttransfusion befindet sich auf einem historischen Höchststand“, erklärte Prof. Dr. Harald Klüter, Leiter des Instituts für Transfusionsmedizin und Immunologie in Mannheim. Einige der künftigen Verfahren wie die Pathogen-Inaktivierung könnten das infektiologische Risiko bei Bluttransfusionen weiter gegen Null senken. „Diese Entwicklung darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine Vielzahl von vermeidbaren Komplikationen der Blutübertragung weiterhin durch Blutgruppen-Verwechslungen und Fehltransfusionen entsteht“, sagte Klüter.
Bis vor wenigen Jahren war die Übertragung von Hepatitis-Erkrankungen das Hauptrisiko bei Transfusionen, ebenso verschiedene Retroviren und die AIDS-Erreger HIV-1 und -2. Nach der Einführung der Nukleinsäure-Amplifikationstechnik (NAT) liegt das verbleibende Restrisiko für eine unerkannt gebliebene HIV- oder HCV-Infektion eines Blutspenders in einem Bereich zwischen 1:10 Millionen bis 1:20 Millionen.

Auch technisch auf der Höhe: Die meisten Forum-Beiträge wurden über Laptop projiziert.

Seit Einführung spezifischer Untersuchungsverfahren ist etwa das Übertragungsrisiko des Syphilis-Erregers äußerst gering. Durch den allgemeinen Spenderausschluss nach Fernreisen sind Übertragungen etwa von Malaria oder Chagas ebenfalls sehr selten. Im Zusammenhang mit der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJD) gibt es derzeit international keinen dokumentierten Fall einer Übertragung durch Bluttransfusion. Trotzdem werden Spendewillige, die länger als sechs Monate zwischen 1980 und 1996 in Großbritannien waren, vorsichtshalber zurückgestellt.
Neben den bekannten Viren bestehe aber grundsätzlich die Gefahr, dass weitere, bislang unbekannte Viren, Bakterien oder andere Krankheitserreger übertragen werden, mahnte Klüter. Die im Transfusionsgesetz und in den Richtlinien der Bundesärztekammer geforderte Zusammenarbeit zwischen Klinikärzten und Transfusionsmedizinern sei daher unerlässlich. Sie führe zur schnellen Erfassung und Analyse von unerwünschten Wirkungen der Bluttransfusion innerhalb der Krankenhäuser und zum Aufbau eines nationalen Netzwerkes.

Spezialist für Posttraumatische Belastungsstörungen: Prof. Dr. Berger, Freiburg (Mi.), während der Diskussion mit dem Plenum

Angstzustände bei Kindern weit verbreitet
Zwischen 5 und 10 % aller Kinder und Jugendlichen leiden an Angststörungen. Damit gehören diese Störungen zu den häufigsten Erkrankungen in dieser Altersgruppe. Häufig treten in diesem Zusammenhang auch depressive Störungen auf. Zu unterscheiden ist zwischen drei Formen von Angststörungen: phobische Störungen, sonstige Angststörungen und emotionale Störungen des Kindesalters. „Bei den phobischen Störungen wird Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, im allgemeinen ungefährliche Situationen oder Objekte hervorgerufen“, so Prof. Dr. Bernhard Blanz von der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie am Klinikum der Universität Jena. Zu den phobischen Störungen gehören beispielsweise die sozialen Phobien, zu den sonstigen Angststörungen zählen unter anderem Panikstörungen und eine Mischung aus Angst und depressiver Störung. Diese Formen beginnen in der Regel nicht vor dem Jugendalter, so Blanz.
„Durch eine depressive Episode wird in der Regel eine zuvor bestehende Angstsymptomatik verschlimmert“, erläutert Blanz. Er geht davon aus, dass verschiedene Faktoren ursächlich für die Entstehung von Angststörungen sind: „Genetische, biologische und Temperamentsfaktoren spielen ebenso eine Rolle wie belastende Lebensereignisse sowie elterliches Modell- und Erziehungsverhalten.“
Die unterschiedlichen Ursachenmodelle machen ein auf den Patienten abgestimmtes Behandlungsprogramm notwendig. Blanz empfiehlt generell ein multimodales Vorgehen, das sich auf die vier Säulen Beratung, Psychotherapie, Einbeziehung der Familie und Psychopharmakotherapie stützt. Ziel der Behandlung von Angststörungen sei es, die Betroffenen in die Lage zu versetzen, sich den Angst auslösenden Situationen stellen und sich in ihnen behaupten zu können, so Blanz.

Fast in der ersten Reihe: Dr. Werner Kröger, Rendsburg, davor: Prof. Dr. Heyo Eckel, Präsident Ärztekammer Niedersachsen

Eine Million ältere Menschen leiden an Alzheimer
Etwa eine Million ältere Menschen in Deutschland leiden an einer demenziellen Erkrankung wie der Alzheimer-Demenz. Die durchschnittliche Krankheitsdauer für Alzheimer-Demenz liegt zwischen 4,7 und 8,1 Jahren. Diese Zahlen gab Prof. Dr. Hermann-Josef Gertz von der Psychiatrischen Klinik an der Universität Leipzig bekannt. Die Europäische Union hat 1998 Leitlinien erarbeitet, die die Vorgehensweise von Antidementiva in klinischen Studien europaweit vereinheitlichen sollen. „Es wird in der Fachwelt als Fortschritt angesehen, dass die Leitlinien auch die Verlangsamung oder den Stillstand der Progression als Therapieziel bei der Alzheimer-Demenz anerkennen“, meinte Gertz.
Eine Reihe von mehrmonatigen Studien konnte nachweisen, dass Antidementiva geeignet sind, die Symptome zu verbessern. Die beste Wirkung zeigen die Acethylcholinesterasehemmer. Nach 12 Monaten beginnt aber auch bei effizienter medikamentöser Therapie eine Verschlechterung.
„Eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs um ein Jahr ist sicher ein ermutigender Befund“, so Gertz. Nach wissenschaftlicher Erkenntnis sollte eine medikamentöse Therapie möglichst früh beginnen. Ein um nur drei Monate verzögerter Start zeigt bereits eine deutlich schlechtere Wirkung. Der Vorteil einer konsequenten medikamentösen Therapie von Alzheimer-Patienten ist auch, dass die Rate von Heimeinweisungen reduziert werden kann. „Die Therapie ermöglicht es somit den Kranken, länger in der vertrauten häuslichen Umgebung zu bleiben“, so Gertz. Es ist aber notwendig, die medikamentöse Therapie bei ausreichend hoher Dosis ohne Unterbrechung kontinuierlich fortzuführen.

Dr. Edda Oppermann, Ärztekammer Schleswig-Holstein, Bismarckallee 8 - 12, 23795 Bad Segeberg