Malariavorbeugung
Manfred Peters

Malaria zählt in Deutschland zu den importierten Erkrankungen mit einer konstanten Zahl von 800 bis 1 000 Erkrankten pro Jahr in den letzten zehn Jahren. Leider haben wir in Deutschland auch mit bis zu 4 % die meisten Malaria-Todesfälle pro Jahr. Diese hohe Zahl ist einmalig in Europa. In den Ländern der Tropen ist Malaria eine häufige Erkrankung der Kinder mit hoher Todesrate. Untersuchungen des Robert Koch-lnstituts (RKI) haben gezeigt, dass gut die Hälfte der an Malaria erkrankten Reisenden keine Malariaprophylaxe eingenommen hatten, bei 81 % war die Malariaprophylaxe fehlend oder unzureichend. Diese Zahlen erklären nur zum Teil die hohe Todesrate an Malaria tropica. Die meisten Malariafälle kommen aus Ländern in Afrika südlich der Sahara, wenige nur aus Asien und Südamerika.
Wichtig für den in ein Malariagebiet Reisenden ist zu wissen, was Malaria bedeutet und wie sich diese Erkrankung zeigt. Jedes hohe Fieber nach einem Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet ist zunächst verdächtig auf eine Malaria, bis diese nachgewiesen oder eindeutig ausgeschlossen ist. Frühestens nach sieben Tagen kann eine Malaria ausbrechen, bei den häufigen Kurzreisen erkrankt der Reisende nach der Rückkehr. Hier hat eine frühzeitige Diagnostik einzusetzen, um Todesfälle an Malaria tropica zu vermeiden.
Wie kann sich der Reisende gegen Malaria schützen? Wichtig ist zunächst eine Expositionsprophylaxe, das heißt ein Schutz gegen die übertragenden Mücken durch Schutzkleidung wie langärmelige Kleider, Vermeidung eines Aufenthaltes im Freien in der Dämmerung und am Abend, Benutzung von Repellentien und einem Insektizid zur Imprägnierung der Kleidung sowie das Schlafen unter einem imprägnierten Moskitonetz. Dieses ist gut machbar mit dem Kombinationspräparat No Bite™, es besteht aus einem Insektizid für die Kleidung und einem Repellent für die Haut. Erschwerend kommt zur Malariavorbeugung die Zunahme der Resistenz der Erreger gegenüber dem ursprünglichen Standardmedikament Chloroquin. Die Chloroquinresistenz hat zugenommen von Asien ausgehend über Indien nach Afrika, dort von Ost- nach Westafrika reichend. Mit weiterer Zunahme der chloroquinresistenten Malariaerreger ist zu rechnen.

Das alte Schema der WHO mit der Einteilung der Malariagebiete in die Zonen A, B, C ist hinfällig geworden. Die Empfehlungen zur Malariaprophylaxe in Deutschland, herausgegeben von der DTG, gehen von einer unterschiedlichen Häufigkeit der Malaria in den einzelnen Reisegebieten aus. Für Thailand zum Beispiel mit der Mehrzahl der Touristen in der Küstenregion und auf den Inseln bedeutet dieses, dass keine Malariaprophylaxe erforderlich ist, wenn sich der Reisende nur in der Küstenregion aufhält. Ähnliches gilt für Südafrika mit der Ausnahme der Besuche der Nationalparks. Für diese wird eine Malariaprophylaxe unbedingt empfohlen.
Nach Reisegebiet und der Häufigkeit der Malariaübertragung in den einzelnen Ländern wird je nach Chloroqinresistenz eine Dauerprophylaxe empfohlen oder ein guter Mückenschutz in Kombination mit einer so genannen Stand-by-Therapie, das heißt der Mitnahme eines wirksamen Medikamentes zur Einnahme im Falle einer Malariaerkrankung. Der Reisende kann allerdings mit der Diagnose einer Malaria bei sich selbst überfordert sein und das Medikament
fälschlich bei Fieber anderer Ursachen einnehmen. Ideal wäre die Diagnose durch einen Arzt vor Ort im Land und dann die Einnahme des empfohlenen Stand-by-Medikamentes, das häufig in den Ländern der Tropen nicht erhältlich ist. In Frage kommen das Kombinationspräparat Malarone™ und die Kombination Riamet™. Beide Kombinationen wirken rasch und sind gut verträglich.
Vor Einnahme der empfohlenen Malariamedikamente zur Vorbeugung sollte der Reisende testen, ob er das Medikament verträgt. Das ist besonders wichtig für die Prophylaxe mit Lariam™, das zwei bis drei Wochen vor der Ausreise eingenommen werden soll. In der Regel kommt es in dieser Zeit zu den bekannten Nebenwirkungen. Der Reisende kann dann entscheiden, ob er das Medikament weiter einnehmen will und ob er die Nebenwirkungen tolerieren kann. Chloroquin alleine ist in vielen Ländern nicht mehr wirksam. Dagegen kann die Kombination von Chloroquin mit Paludrine für einige Länder empfohlen werden. Das Einnahmeschema ist kompliziert mit der wöchentlich einmaligen Einnahme von Chloroquin und der täglichen zweimaligen Einnahme von Paludrine. Diese Kombination ist der Einnahme von Lariam in chloroquinresistenten Malariagebieten aber unterlegen.
Für Kurzzeitaufenthalte in Malariagebieten bis zu 28 Tagen steht die Kombination Malarone™ zur Verfügung, die gut verträglich ist und genauso sicher vor der Infektion schützt wie Lariam bei chloroquinresistenter Malaria. Malarone ist gut verträglich, die Einnahme verkürzt, zwei Tage vorher beginnen, dann täglich eine Tablette einnehmen und bis zu sieben Tage nach Verlassen des Malariagebietes weiterführen. Bei kurzen Aufenthalten in Gebieten mit Malaria wie in den Nationalparks im südlichen Afrika ist diese Kombination gut geeignet. Für Malarone steht zurzeit in Deutschland noch keine Kinderformulierung wie in den USA wegen fehlender Studien an Kindern zur Verfügung.
Als neue Medikamente kennen wir die Arthemisinderivate, die nur zur Therapie geeignet sind und nicht in Europa zugelassen sind. Diese Präparate werden in den Ländern Asiens wie China, Vietnam und anderen Ländern hergestellt.
Eine Weiterentwicklung des Primaquine ist das Medikament Tafenoquin, das bei der Einnahme von wenigen Tagen eine wochenlangen Schutz gegen die Malaria tropica hinterlässt. Hier muss zunächst ein G6PD-Mangel ausgeschlossen werden. Dieser ist in Europa selten, in Westafrika dagegen häufig zu finden und führt zu einer hämolytischen Anämie.
Die Entwicklung weiterer Resistenzen der Malariaerreger gegen die eingesetzten Medikamente führt zur Entwicklung und Erprobung immer neuer Medikamente zur Malariavorbeugung. Mit einer wirkungsvollen Malariavaccine ist in absehbarer Zeit nicht zu rechnen.
Die Empfehlungen der DTG sind als Broschüre über Mitarbeiter der Pharmafirma GlaxoSmithKline (gsk) kostenlos erhältlich. Die Broschüren sind werbungsfrei und industrieneutral. Auch über die Firma Novartis sind Empfehlungen zur Malariatherapie mit Riamet kostenlos erhältlich.

Dr. Manfred Peters, Wandsbeker Marktstr. 73, 22041 Hamburg
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Hamburger Ärzteblattes, Heft 9/2002