Die medikamentöse Therapie der Fibromyalgie
Wolfgang Müller, Thomas Stratz, Jochen Tolk

Bekanntlich stellt die Fibromyalgie ein chronisches Schmerzsyndrom dar, das durch generalisierte Schmerzen im muskuloskelettalen System kombiniert mit einer erhöhten Druckempfindlichkeit der sog. „tender points“ - meist Sehneninsertionen erhöhten oder Muskelsehnenüber-
gänge - gekennzeichnet ist und mit einer Vielzahl funktioneller und vegetativer Symptome sowie psychopathologischen Veränderungen wie depressiven Verstimmungen und Angstzuständen einhergeht. Aus therapeutischen Gründen ist die Unterteilung der Erkrankung in verschiedene Untergruppen erforderlich, sprechen doch bei der Entwicklung der Fibromyalgie einmal mehr somatische, ein anderes Mal mehr psychische Faktoren eine ausschlaggebende Rolle. Prototyp einer vorwiegend somatisch ausgelösten Erkrankung ist die sekundäre Fibromyalgie, die sich im Rahmen unterschiedlicher Prozesse, besonders häufig bei entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen entwickelt. Auf der anderen Seite steht die somatoforme Schmerzstörung, die das besondere Interesse des Psychosomatikers beansprucht. Bei der Mehrzahl der Fibromyalgien - den sog. primären Formen - ist eine Zuordnung zu einer der beiden Gruppen nicht möglich, hier sind meist somatische Faktoren für das Auftreten der initialen Beschwerden verantwortlich, später wird das Krankheitsgeschehen von psychischen Faktoren mitdeterminiert.

Da das FMS eine die Lebensqualität gravierend beeinträchtigende rheumatologische Erkrankung ist, besteht meistens Handlungsbedarf. Die Therapie der Fibromyalgie muss entsprechend den unterschiedlichen Krankheitsfaktoren in der Regel multimodal sein, wobei gleichzeitig eine medikamentöse Behandlung, physikalisch-therapeutische Maßnahmen und die Psychotherapie zum Zuge kommen, ergänzt durch Allgemeinmaßnahmen und ein Schulungsprogramm, das die Aufklärung des Patienten beinhaltet und über Behandlungsmöglichkeiten der Fibromyalgie orientiert. An dieser Stelle soll nur auf die medikamentösen Behandlungsformen eingegangen werden.
Am Anfang jeder medikamentösen Behandlung der Fibromyalgie ist die Frage zu beantworten, ob evtl. durch eine ursächliche Behandlung einer Grundkrankheit eine Besserung auch der Fibromyalgie erreicht werden kann. So ist es durchaus möglich, dass bei entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen, aber auch bei anderen zur sekundären Fibromyalgie führenden Erkrankungen die Therapie des Grundprozesses die Fibromyalgie zum Abklingen bringt.
Bei der primären Fibromyalgie ist das Hauptziel der medikamentösen Therapie die Schmerzbekämpfung, jedoch wird auch eine Beeinflussung der quälenden Schlaflosigkeit und anderer funktioneller Störungen sowie der depressiven Verstimmungen und der Angstzustände angestrebt. Hierbei muss betont werden, dass ein speziell für die Fibromyalgie zugelassenes Medikament nicht zur Verfügung steht.
Leider haben die bekannten Analgetika und nichtsteroidalen Antiphlogistika bei der Fibromyalgie nur eine sehr begrenzte Wirksamkeit. In Doppelblindstudien konnte weder mit Ibuprofen noch mit Naproxen eine Schmerzlinderung erreicht werden, lediglich bei Kombination von Ibuprofen mit einem Benzodiazepin ergab sich ein deutlicher Schmerzrückgang. Bei näherer Analyse zeigt sich jedoch, dass es doch auch durch die alleinige Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistika bei etwa 10 - 15 % der Patienten zu einer Schmerzbesserung kommt, die offensichtlich in den Doppelblindstudien wegen der bei Schmerzpatienten sehr häufig vorhandenen Placebowirkung nicht zum Tragen kommt. Deshalb ist es immer gerechtfertigt, am Anfang der medikamentösen Behandlung einer Fibromyalgie nichtsteroidale Antiphlogistika oder Analgetika zu versuchen. Das gleiche gilt bei den Patienten, bei denen sich im Verlauf der Erkrankung kurzfristig stärkere Schmerzen einstellen, die möglicherweise mit den genannten Medikamenten beeinflusst werden können.
Kortikosteroide gelten bei der Fibromyalgie als kontraindiziert, da kein offensichtliches entzündliches Geschehen vorliegt und diese Substanzen auch im Doppelblindversuch keinen Effekt zeigten. Sekundäre Fibromyalgien insbesondere bei entzündlich-rheumatischer Systemerkrankungen können aber auf die Kortikosteroidtherapie ansprechen, auch wenn das entzündliche Krankheitsgeschehen sehr blande verläuft.
Standardtherapie der primären Fibromyalgie ist heute die Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva oder auch Serotonin-Reuptake-Hemmern. Vor allem Amytryptilin wurde in zahlreichen Doppelblindstudien untersucht und dabei ein Effekt festgestellt, der sich zwar auch in einer Schmerzverminderung, vor allem aber in einer Schlafverbesserung manifestieren. Insgesamt sind die Ergebnisse mit Antidepressiva aber enttäuschend und in einzelnen Doppelblindstudien konnte die Wirksamkeit der genannten Substanzen auch nicht bewiesen werden. Zudem scheint nach den spärlichen Langzeituntersuchungen ein dauerhafter Effekt nicht gewährleistet und häufig müssen diese Medikamente wegen der Nebenwirkungen abgesetzt werden. In der hausärztlichen Praxis sollte jedoch immer ein Versuch mit diesen Substanzen durchgeführt werden, wobei sich Amitryptilin in einer Dosis von 10 - 15 mg täglich abends am besten bewährt hat. Bei starken Schmerzen ist auch bei der Fibromyalgie der Einsatz von Opioiden wie Tramadol und Tilidin zu diskutieren. Leider entspricht aber auch hier der Effekt nicht den Erwartungen. Zwar spricht ein Teil der Fibromyalgie-Patienten auf diese Medikamente an - nach unseren Erfahrungen vor allem Männer und solche Patienten, bei denen sich die Fibromyalgie nach Traumen oder zerebralen Prozessen entwickelt hat - doch existieren keine Doppelblindstudien, die den Beweis für die Wirkung erbringen würden mit Ausnahme eine Studie, bei der zunächst Patienten selektioniert wurden, die auf Opioide ansprachen und dann randomisiert im placebokontrollierten Doppelblindversuch gegen Tramadol getestet wurden.

(Fotos: BilderBox)

In den letzten Jahren haben sich 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten in der Behandlung der Fibromyalgie besonders bewährt. Ausgehend von der Beobachtung über mögliche Störungen des Serotonin-Stoffwechsels, bei dieser Erkrankung, haben wir 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten zu ihrer Behandlung eingesetzt. Schon in Pilotstudien ließen alle getesteten 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten wie Ondansetron, Tropisetron, Granisetron und Dolansetron eine deutlich schmerzlindernde Wirkung bei der Fibromyalgie erkennen. Im Doppelblindstudium an über 400 Fällen konnte dann der Effekt des 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten Tropisetron bei einer Dosierung von 5 mg peroral über 10 Tage eindeutig nachgewiesen werden. Höhere Dosen ergaben schlechtere Resultate, bei 15 mg täglich über 10 Tage entsprach die Wirkung sogar nur derjenigen des Placebo. Es lag also eine glockenförmige Dosis-Wirkungs-Kurve vor, wohl bedingt durch die unterschiedliche zentrale und periphere Wirkung der 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten. Bei intravenöser Injektion konnte eine noch raschere Wirkung als bei der peroralen Gabe beobachtet werden, wobei sich eine Dosis von 5 mg täglich über fünf Tage als ausreichend erwies. Bei diesen Therapiestudien wurde auch eine Wirkung auf verschiedene funktionelle Symptome, insbesondere die Schlafstörungen beobachtet und es kam auch zur Besserung depressiver Verstimmungszustände, wobei sogar eine Korrelation zwischen der Schmerzreduktion und einem Rückgang der Depression nachweisbar war. Aufgrund aller bisher erzielten Ergebnisse sind wir der Meinung, dass die 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten im Augenblick sicher die beste medikamentöse Therapieoption bei der primären Fibromyalgie darstellen. Allerdings sprechen Fibromyalgie-Patienten mit stärkerer Depression weniger gut auf eine solche Behandlung an, als solche ohne eine depressive Verstimmung.

Neben den genannten Medikamenten wurden noch eine ganze Reihe weiterer Substanzen zur Behandlung der Fibromyalgie herangezogen. Genannt sei hier nur das Wachstumshormon, mit dem Bennett bei Patienten mit niedrigem Wachstumshormonspiegel signifikante Besserungen der Fibromyalgie im Verlauf von ½ Jahr erreichen konnte, doch ist diese Therapieform wegen der Kosten kaum anwendbar. Einzelne andere Substanzen zeigten zwar ebenfalls in kontrollierten Studien positive Ergebnisse, doch konnten die entsprechenden Resultate bisher nicht bestätigt werden.
Fasst man die bisherigen Kenntnisse über die medikamentöse Therapie der Fibromyalgie zusammen, so ist folgendes Therapieschema empfehlenswert:

1. Falls möglich, kausale Behandlung einer Grundkrankheit bei sekundärer Fibromyalgie
2. Versuch mit Analgetika wie Paracetamol oder nichtsteroidalen Antiphlogistika über sieben Tage
3. Behandlung mit dem 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten Tropisetron in einer Dosierung von 5 mg über fünf Tage erfolgen. Der Therapieeffekt hält unterschiedlich lange an, zum Teil nur wenige Tage, zum Teil aber auch mehrere Monate, wobei in solchen Fällen eine Wiederholung der Stoßtherapie vorgenommen werden sollte. Insgesamt ist bei 50 - 60 % der Patienten eine deutliche Besserung, z. T. sogar eine weitgehende Beschwerdefreiheit zu erzielen.
4. Wenn mit den genannten Substanzen kein Effekt auf die Schmerzsymptomatik erzielt werden kann, Einsatz von trizyklischen Antidepressiva wie Amitryptilin oder Serotonin-Reuptake-Hemmern. Diese Substanzen kommen besonders dann in Frage, wenn zusätzlich ein stärkerer depressiver Verstimmungszustand vorliegt, in diesen Fällen schon vor Anwendung der 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten. Eine Evaluation der Therapie erfolgt nach 4 bis 6 Wochen. Mit einem positiven Effekt ist in ca. 30 % zu rechnen.
5. Sind starke, durch die aufgeführten Therapien, nicht beeinflussbare Schmerzen vorhanden, ist versuchsweise der temporäre Einsatz von Opioiden wie Tramadol oder Tilidin N gerechtfertigt.

Zusätzlich können insbesondere bei lokalisierten Schmerzen bzw. myofaszialen Schmerzsyndromen lokale Injektionen vorgenommen werden, wobei nach unseren Beobachtungen wiederum 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten für solche Injektionen besonders geeignet erscheinen. Nur als Zusatzbehandlung kommen andere Medikamente wie Muskelrelaxantien und leichte Schlafmittel in Betracht.

Zusammenfassung:
Die medikamentöse Therapie der Fibromyalgie ist von der jeweils vorliegenden Subgruppe dieser Erkrankung abhängig. Das Spektrum erstreckt sich von den weitgehend somatisch geprägten sekundären Fibromyalgien, bei der die Behandlung der Grundkrankheit - evtl. unterstützt durch Analgetika und nichtsteroidale Antiphlogistika - im Vordergrund steht bis hin zu den somatoformen Schmerzstörungen, bei denen vor allem psychosomatische Behandlungsformen angebracht sind, evtl. unterstützt durch Antidepressiva. Bei der Mehrzahl der Fibromyalgien, bei denen somatische und psychische Faktoren sehr eng miteinander verwoben sind, ist eine Behandlung mit antinozeptiv wirkenden Serotonin-3-Rezeptor-Antagonisten wie Tropisetron angezeigt, die bereits bei kurzfristiger Behandlung in einem hohen Prozentsatz eine Besserung nicht nur der Schmerzzustände, sondern auch der Begleitsymptome wie Schlaflosigkeit, Müdigkeit u. a. erkennen lassen. Insbesondere wenn eine stärkere Depressivität im Vordergrund steht, sind trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Opipramol-Insidon o. ä.) angezeigt.

Dr. Jochen Tolk, Diesterwegstr. 15, 24113 Kiel
Prof. Dr. Dr. Wolfgang Müller, Dr. Thomas Stratz,
Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung Bad Säckingen,
Bergseestr. 61, 79713 Bad Säckingen