Impfen als Beispiel ernsthafter Präventionspolitik
Adolf Windorfer

„Impfungen sind die preisgünstigste und wirksamste Form der Krankheitsverhütung“.
Wenn diese klare Aussage richtig ist und von der Gesundheitspolitik auch akzeptiert wird, so muss die Durchführung von Impfungen in der Bundesrepublik Deutschland auf einem sehr hohen qualitativen und quantitativen Niveau sein. Dem stehen jedoch Aussagen von Ärzten und auch von der WHO gegenüber, dass die Bundesrepublik Deutschland ein Schlusslicht unter den europäischen Ländern bei dem Impfschutz der Bevölkerung sei. Mit der Darstellung der Vorgeschichte, der gegenwärtigen Situation und der erwünschten Ziele wird im Folgenden der Versuch gemacht, den tatsächlichen oder scheinbaren Widerspruch zwischen den beiden oben aufgeführten Aussagen aufzulösen.

Vorgeschichte

Strukturelle Fragen
Nach der Einführung des Pockenimpfgesetzes im Deutschen Reich Ende des 19. Jahrhunderts wurde diese Impfung durch Ärzte des damals noch starken Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) durchgeführt. Auch als in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts neben Pockenimpfungen weitere Impfungen, wie z. B. gegen Diphtherie, Tetanus, Tuberkulose und Tollwut möglich wurden, blieb die Durchführung der in der Regel kostenlosen Impfungen dem ÖGD überlassen. Nach dem zweiten Weltkrieg hatte dies seine große Bedeutung bei massenweise durchzuführenden Diphtherieschutzimpfungen, mit denen innerhalb weniger Jahre die Diphtherieerkrankungszahlen drastisch reduziert werden konnten; aber auch bei den Massenimpfungen gegen Poliomyelitis mit dem Poliolebendimpfstoff nach Sabin seit 1961 trat noch einmal die organisatorische Bedeutung des ÖGD klar zu Tage. Dass dieses System bei der Impfdurchführung im Individualbereich jedoch nicht ausreichend funktionierte, erwies sich bereits im Jahr 1956, als der zu injizierende Polio-Totimpfstoff nach Salk auch in der Bundesrepublik verfügbar war, aber da die Finanzierung sowie auch die Durchführung nicht geregelt war, in keiner Weise ausreichend eingesetzt wurde. Die Folge war, dass noch zwischen 1956 und 1961 etwa 10 000 Polioerkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland auftraten, die durch klare Regelungen und eine bessere Organisation hätten vermieden werden können.
Um für das Impfangebot wenigstens fachliche Richtlinien zu besitzen, schuf Anfang der 60er Jahre die deutsche Bundesregierung mit einer bei dem damaligen Bundesgesundheitsamt angesiedelten Ständigen Impfkommission (STIKO) ein Gremium von Experten, das fachliche Empfehlungen für generell einzusetzende Impfungen (Standardimpfungen) oder für Impfungen, die für spezielle Gruppen reserviert waren (Indikationsimpfungen), erarbeiten sollte. Verbindliche Regelungen über die Durchführung und Finanzierung von Impfungen jenseits des ÖGD unterblieben jedoch weiter.

Finanzielle Fragen
Die ab den 60er Jahren ständig abnehmende Bedeutung des ÖGD in der Bundesrepublik Deutschland in einem fast ausschließlich auf die Individualmedizin fixierten Gesundheitssystem hatte seine Folge auch in einer abnehmenden Akzeptanz von Vorsorgeangeboten des ÖGD einschließlich der nachlassenden Nachfrage kostenloser Impfungen durch die Bevölkerung. Niedergelassene Ärzte konnten zwar Impfungen anbieten, die Kosten dafür mussten jedoch vom Impfling bzw. den Eltern selbst getragen werden.
Als zu Beginn der 80er Jahre immer deutlicher wurde, dass die Häufigkeit der Rötelnembryopathien mit der bestehenden Impfstruktur nicht vermindert werden konnte, da die Akzeptanz der durch den ÖGD angebotenen Rötelnimpfungen bei den jungen Mädchen nur bei maximal 50 % lag, wurde von den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) der Weg von freiwilligen Vereinbarungen bestritten, dergestalt, dass ab 1983 neben dem ÖGD subsidiär auch niedergelassene Ärzte alle von den Landesgesundheitsbehörden öffentlich empfohlenen Impfungen anbieten durften und dafür auch bezahlt wurden. Damit war der Weg gebahnt für eine erheblich stärkere Umsetzung von Impfangeboten, auch wenn die Vereinbarung nicht mit der damals noch geltenden Reichsversicherungsordnung im Einklang stand, die die Finanzierung von Präventionsleistungen durch die Krankenkassen eigentlich ausschloss.
In den Folgejahren ließen sich die Impfzahlen in der Bevölkerung aufgrund der durch die freiwillige Vereinbarung verstärkten Aktivitäten vor allem der niedergelassenen Kinderärzte ständig steigern. Gleichzeitig zog sich allerdings der ÖGD - aufgrund der scheinbar oder tatsächlich desolaten Finanzlage der Kommunen oder der Länder - immer weiter aus dem Bereich der Impfdurchführung zurück, obwohl über dem kommunalen Finanzausgleich zumindest in den Bundesländern mit einem kommunalen ÖGD - den Kommunen eine finanzielle pro-Kopf-Ausstattung von den Landesregierungen für die Aufgaben des ÖGD gezahlt wird.
Ende der 90er Jahre kündigten - erst in Niedersachsen - später auch in einigen anderen Bundesländern unter dem Eindruck der hohen Kosten der inzwischen generell empfohlenen Hepatitis B-Impfung die Krankenkassen diese oben aufgeführten freiwilligen Vereinbarungen mit den KVen. Dies hatte zum Ergebnis, dass in diesen Ländern niedergelassene impfwillige Ärzte nicht mehr sicher sein konnten, ob ihnen Impfstoffe und Impfleistungen tatsächlich auch finanziert würden. Durch diese Kündigung wurde deutlich, dass die Finanzierung von Impfungen lediglich als Satzungsleistung der gesetzlichen Krankenkassen völlig im Belieben der einzelnen Krankenkassen steht. Dies ist keinesfalls motivationsfördernd für niedergelassene Ärzte. Dennoch wurden erhebliche Anstrengungen von Landesgesundheitsbehörden und auch von Ärzteverbänden unternommen, um auch andere Arztgruppen, wie z. B. Gynäkologen, für Impfungen bei Jugendlichen, zu motivieren.

Gegenwärtige Situation

Erreichtes I
Bei Säuglingen und Kindern deutscher Herkunft ist eine recht gute Durchimpfungsrate (85 - 95 %) bei allen von der STIKO generell empfohlenen Impfungen erreicht.

Defizit I
Bei Säuglingen und Kindern ausländischer Herkunft sowie bei Kindern aus sozial schlechter gestellten Familien ist die Durchimpfungsrate erheblich geringer und schwankt regional verschieden zwischen 30 bis 70 %.

Ursache
Der Grund hierfür liegt in der häufig vorhandenen Unkenntnis der ausländischen Bevölkerung über das deutsche Vorsorgesystem, dessen Leistungen freiwillig und ohne gezielte Aufforderung wahrgenommen werden müssen sowie in dem weitgehenden Fehlen einer aufsuchenden Arbeit, z. B. in Kindergärten und Schulen. So findet eine intensive Information oder ein Impfangebot in den Kindergärten nur in wenigen Bundesländern statt. Ein positives Beispiel bieten die Bundesländer Brandenburg und Schleswig-Holstein, in denen es mit starker Rückendeckung der Landesregierungen zunehmend gelingt, dieses Defizit zu beheben.

Erreichtes II
Neben den Impfungen bei Säuglingen und Kleinkindern haben Impfungen bei Jugendlichen und Erwachsenen gegen die für diese Altersgruppe wesentlichen impfpräventablen Erkrankungen eine zunehmende Aufmerksamkeit erreicht, wie z. B. gegen Hepatitis B, Röteln, Influenza oder gegen durch Pneumokokken bedingte Erkrankungen. Von der STIKO sind entsprechende fachliche Empfehlungen erarbeitet und von den zuständigen Landesgesundheitsbehörden als Öffentliche Empfehlungen herausgegeben worden.

Defizit II
Die Erreichbarkeit von Erwachsenen, aber noch mehr von Jugendlichen, für präventive Maßnahmen ist schwierig; einige Bundesländer, wie z. B. Schleswig-Holstein und Hamburg, haben jedoch auch hier einen Weg gefunden, wie durch Kooperation von Landesregierung, Krankenkassen und ÖGD Impfungen in Schulen durch Ärzte des ÖGD und mit Finanzierung durch Kostenträger und Landesregierung umgesetzt werden können. Da dies aber ausschließlich auf dem guten Willen und der Einsicht in das Notwendige beruht, ist dieses Modell bisher nur in einzelnen Ländern umgesetzt worden. Vor allem liegen keine Konzepte für Evaluationen der verschiedenen Maßnahmen vor. Lediglich in Niedersachsen existiert seit 1999 ein System der Überprüfung der Motivationsbemühungen von Gesundheitsämtern, Jugendliche zur Impfung durch niedergelassene Ärzte zu bringen.

Ursache
In einigen Bundesländern besteht der Streit zwischen GKV und Kommunen, wer die Kosten für Impfungen in Schulen tragen sollte. Anscheinend hoffen in diesen Bundesländern die Krankenkassen, durch weniger Impfungen Geld einsparen zu können. Dass dies eine falsche Rechnung ist, zeigen veröffentlichte Kosten-Nutzen-Analysen sowohl für Hepatitis B wie auch für Masern, Mumps und Röteln.

Erreichtes III
Durch freiwillige Vereinbarungen über die Finanzierung von Impfungen zwischen Kostenträgern und KVen ist eine gewisse Basis für den Individualschutz des Einzelnen durch Impfungen in Deutschland geschaffen.

Defizit III
Dadurch, dass keine verpflichtenden Grundlagen für die Kostenträger geschaffen wurden, die von dem gesetzlich für Impfempfehlungen vorgesehenen Expertengremium empfohlenen Impfungen (STIKO) zu finanzieren, bleibt die Impffinanzierung weiter als Satzungsleistung der Beliebigkeit der Kostenträger ausgeliefert. Nicht zuletzt muss angeführt werden, dass die geringe Honorierung der Impfleistung des niedergelassenen Arztes bei erheblichem Aufwand durch diesen (z. B. Aufklärung und „Streitgespräche“) von den Ärzten erheblichen unentgeltlich zu erbringenden Idealismus für die Umsetzung der Impfbestrebungen voraussetzt.

Ursache
Der Grund liegt in dem mangelnden Willen der für die Gesundheitspolitik Verantwortlichen, gesetzliche Regelungen für eine Finanzierung durch die Kostenträger, z. B. durch Novellierung des SGB V, zu schaffen, obwohl die Kostenträger selbst dies vorgeschlagen haben.

Erreichtes IV
Neben dem individuellen Schutz werden von der Bundesregierung auch zunehmend international angestrebte gesundheitspolitische Ziele, z. B. die Ausrottung von Infektionskrankheiten wie Poliomyelitis und Masern, aufgegriffen. Für die Ausrottung von Masern, existiert sogar ein 10-Punkte-Plan der Bundesbehörde (RKI), für die Ausrottung der Poliomyelitis wurde eine Nationale Kommission für die Polioeradikation geschaffen.

Defizit IV
Die bisherigen Bemühungen der Verfolgung der Ziele der Ausrottung von Poliomyelitis und Masern leiden vor allem an dem fehlenden Interesse „der Gesundheitspolitik“ sowie auch der Ärzteschaft. Bei Beginn der entsprechenden Projekte wurden weder die formalen, noch die finanziellen, noch die organisatorischen Rahmenbedingungen so gestaltet, dass die angestrebten Ziele in absehbarer Zeit erreichbar sein könnten. Im finanziellen Bereich ist es zumindest theoretisch den Krankenkassen, die die Kostenträger für den Individualschutz der Bevölkerung sind, so weit es die Krankheitsvermeidung betrifft, untersagt, gesundheitspolitische Ziele der Bundesregierung, so sinnvoll diese auch sein mögen, zu unterstützen. Weder die Bundesregierung noch die Obersten Landesgesundheitsbehörden hatten Vorkehrungen für eine Änderung geschaffen. Für das Bundesministerium für Gesundheit ergibt sich sogar ein erheblicher hausinterner Interessenkonflikt, da die eine Abteilung das nationale Ziel der Eradikation der Infektionen umsetzen soll, eine andere Abteilung, die Kassenaufsicht, gleichzeitig den Krankenkassen die finanzielle Unterstützung eines nationalen Zieles untersagen müsste. Das mangelnde Interesse der Ärzteschaft führt dazu, dass es bisher der Bundesrepublik Deutschland als einem der wenigen Länder in der WHO-Region Europa (51 Staaten) nicht gelungen ist, ein funktionsfähiges Überwachungssystem zum Erkennen einer Poliowildviruszirkulation aufzubauen.

Ursache
Neben dem mangelnden Interesse der Gesundheitspolitiker und auch der Ärzteschaft an nationalen und internationalen Gesundheitszielen zeigt sich, dass in der Bundesrepublik Deutschland keine Instrumente zum Erreichen dieses Zieles zur Verfügung stehen.

Ziel

Das Ziel ist das Erreichen eines guten Schutzes des Einzelnen wie auch der gesamten Bevölkerung vor Infektionen durch Impfungen, d. h. eine Kombination eines individualmedizinischen und eines bevölkerungsmedizinischen Ansatzes. Hierfür liegen zum Teil Bedingungen vor, die besser umgesetzt werden müssen und zum Teil sind Bedingungen neu zu schaffen. Beides ist davon abhängig, wie die „Gesundheitspolitik“ auf Bundes- und Landesebene den präventiven Aspekt von Impfungen und die Bedeutung der Vermeidung von impfpräventablen Erkrankungen wirklich einschätzt. Bisher sind - so muss man kritisch feststellen - die eingangs gemachten Ausführungen über den Wert von Impfungen nicht viel mehr als Lippenbekenntnisse, zumindest auf Bundesebene. In einzelnen Ländern hat man es tatsächlich geschafft, Ziele zu formulieren und auch für ihre Erreichbarkeit Rahmenbedingungen zu erarbeiten. Dies ist neben den neuen Bundesländern vor allem das Land Schleswig-Holstein. Wenn Bundes- und Landespolitiker nur wirklich wollen, dann muss auch die Bundesrepublik Deutschland bei Infektionsschutz durch Impfungen nicht mehr Schlusslicht unter den anderen europäischen Staaten sein.

Literatur beim Verfasser
Adolf Windorfer, Niedersächsisches Landesgesundheitsamt, Roesebeckstr. 4 - 6, 30449 Hannover
(Quelle: Public Health 35/2002)