Zur chirurgischen Behandlung des Mammacarcinoms
Überlegungen aus plastischchirurgischer Sicht
Horst Aschoff

Einleitung
Die Geschichte der Brustkrebschirurgie ist gekennzeichnet durch einen Paradigmenwechsel hinsichtlich der für die Patienten für nützlich gehaltenen Radikalität bei der Erstbehandlung eines Mammacarcinoms.
Unter dem Eindruck der unbefriedigenden Behandlungsergebnisse auch bei Einhaltung einer größtmöglichen Radikalität haben sich die chirurgischen Konzepte immer mehr in Richtung einer schonsameren Vorgehensweise bis hin zur brusterhaltenden Therapie entwickelt. Diese chirurgischen Konzepte werden gestützt durch die tumorbiologische Hypothese, dass es sich beim Mammacarcinom zum Zeitpunkt der Erstdiagnose um eine systemische Erkrankung handele, so dass unterschiedliche lokale Therapiekonzepte die Überlebensrate weniger beeinflussen, als früher angenommen.
Statistisch gesichert dabei scheint, dass bei gleichgerichtetem Einsatz aller zur Verfügung stehenden therapeutischen Optionen (Chirurgie, Bestrahlung, systemische Chemotherapie) weder die Gesamtüberlebenszeit, noch das krankheitsfreie Intervall, noch das Auftreten lokaler Rezidive durch eine eingeschränkt radikale oder brusterhaltende chirurgische Therapie nachteilig beeinflusst werden müssen. Ziel der chirurgischen Behandlung muss dabei die operative Entfernung des Primärherdes mit ausreichendem Sicherheitsabstand sowie die simultane Dissektion einer repräsentativen Anzahl axillärer Lymphknoten sein, bei gleichzeitigem Erhalt oder sofortiger Rekonstruktion der ästhetischen Form der Brust. Hierdurch soll die Histologie des Tumors gesichert, dessen lokale Ausbreitung verhindert und eine tumorspezifische Prognose erstellt werden, die anzustrebende weitestgehende operationsbedingte Unversertheit des äußeren Erscheinungsbildes der Patientin bedarf keiner weiteren Begründung.
Das Spektrum der chirurgischen Optionen bei der Behandlung des Mammacarcinoms muss dieser Zielsetzung angepasst werden. In Abhängigkeit von den Erfordernissen und Risikofaktoren jeder einzelnen Patientin können dabei begründete, individuelle, chirurgische Therapiepläne erstellt werden, über deren Wertigkeit bei zum Teil konkurrierendem Ansatz erst zu späterem Zeitpunkt entschieden werden kann. Gleichwohl soll an dieser Stelle eine auf den vorstehenden Überlegungen basierende chirurgische Behandlungsmöglichkeit bei der Erstbehandlung des Mammacarcinoms vorgestellt werden.

Zur operativen Vorgehensweise
Unter Berücksichtigung der o. g. Kriterien bei der chirurgischen Behandlung des Mammacarcinoms verbindet die partielle oder komplette subcutane Mastektomie die Erfordernisse einer ausreichenden Radikalität mit der Möglichkeit der sofortigen Brustrekonstrution mittels körpereigenem Gewebe. Dabei stellt die myocutane M. latissimus dorsi Insellappenplastik mit oder ohne Integration eines volumenfüllenden Silikonimplantates ein sicheres Werkzeug dar. Die zu früherem Zeitpunkt gemachten, häufig deletären Erfahrungen bei der Mammarekonstruktion nach subcutaner Mastektomie ausschließlich mittels Silikonimplantaten können durch die Nutzbarmachung durchbluteten, körpereigenem Gewebe zur Defektauffüllung sicher vermieden werden.
Der Eingriff selbst kann nach Diagnosesicherung mittels Schnellschnittdiagnostik im Anschluss an die Mamma-PE in Seitenlage der Patientin durchgeführt werden, alternativ kann aber auch der endgültige histologische Befund abgewartet, mit der Patientin besprochen und das weitere Vorgehen gemeinsam mit dieser abgestimmt werden. Erfahrungsgemäß wird diese etwas beruhigte Herangehensweise an das Gesamtgeschehen von vielen Patientinnen absolut bevorzugt. Im Folgenden werden drei Fälle, welche wie oben skizziert behandelt wurden, vorgestellt.

Abb 1a - c: Prä- u. postop. Ansicht n. subcutaner Mastektomie und Rekonstruktion mittles entepitheliasierter, versenkter M. latissimus dorsi Insellappenplastik

29-jährige Pat., Erstvorstellung mit kurz zuvor außerhalb mittels 2-maliger Mamma-PE diag-nostiziertem multifokalem Mamma-Ca li, histologisch invasiv wachsendes, intrazystisches, papilläres Carcinom im unteren äußeren Quadranten sowie multifokales ductales DCIS im unteren inneren Quadranten, axilläre LK 0/13, die weitere Diagnostik war ohne Anhalt für eine Filiasierung des Tu, die chirurgische Behandlung erfolgte mittels subcutaner Mastektomie und sofortigem Wiederaufbau mittels entepithelialisierter, versenkter M. latissimus dorsi Insellappenplastik (siehe Abb. 1 a - c).

Abb. 2a - d: Prä- u. postop. Ansicht ( 6 Mo.) von jeweils ventral und latero-dorsal n. subcutaner Mastektomie und Rekonstruktion mittles entepitheliasierter, versenkter M. latissimus dorsi Insellappenplastik plus integriertem Silikonimplantat

Abschließende Histologie der entnommenen Brustdrüse: mastopathisch verändertes Brustdrüsengewebe mit fokalen Komplexen einer atypischen duktalen Hyperplasie ohne Anhaltspunkte für ein invasives Tumorwachstum. Postoperativ erfolgte eine Chemotherapie plus Radiatio der li. Thoraxwand, 12 Monate post operationem kein Anhalt für ein Fortschreiten der Grunderkrankung, sehr befriedigendes kosmetisches Erscheinungsbild der li. Mamma.

52-jährige Pat. mit 18 Monate zurückliegender Resektion d. oberen, äußeren Quadranten d. re. Mamma wg. mikroinvasivem, mittelgradig differenziertem, duktalem Carzinoma in situ (pTis, pN0 (0/19), pM0) mit neuen, kern-spintomografisch suspekten Herden im Narbengebiet. Nach histologischer Sicherung eines duktalen Carcinoma in situ mit fraglich invasiven Anteilen erfolgte die subcutane Mastektomie mit sofortiger Brustrekonstruktion mittels gestielter, entepithelialisierter, versenkter M. latissimus dorsi Insellappenplastik plus integriertem Silikonimplantat zum Volumenausgleich (siehe Abb 2 a - d)

Abb. 3 a - d: Prä- und postop. Ansicht (14Tg.bzw 6 Mo.) n. Hemimastektomie li und Rekonstruktion mittels entepitheliasierter, versenkter M. latissimus dorsi Insellappenplastik

35-jährige Pat. mit palpatorisch suspekten Knoten im ob. äußeren Qudranten der li Mamma. 2 malignomverdächtige Stanzbiopsien aus diesem Bereich. Es erfolgte eine subcutane, laterale Hemimastektomie mit Axilladissektion und Sofortrekonstruktion der Brust mittels versenkter, entepithelialisierter M. latissimus dorsi Insellappenplastik, abschließende Histolgie: pT2, pN1b (3/15 LK), cM0, G2, 6 Monate post operationem nach Abschluss der Radiatio und Chemotherapie kein Hinweis für ein Fortschreiten der Grunderkrankung, befriedigendes kosmetisches Erscheinungsbild (siehe Abb 3 a - d).

Zusammenfassung
Sowohl empirische Beobachtung als auch das Wissen über die Tumorbiologie haben zu einer eingeschränkt aggressiven chirurgischen Vorgehensweise bei der Behandlung des Mammacarcinoms geführt. Im Gesamtspektrum der chirurgischen Möglichkeiten haben sich dabei die brusterhaltende Therapie als auch die sofortige Mammarekonstruktion fest etabliert. Für diese Optionen stehen plastisch-chirurgische Operationsverfahren zur Verfügung, welche, angepasst an die individuellen Erfordernisse der Patientinnen, konsequent genutzt werden sollten.

Dr. Horst Aschoff, Sana Kliniken GmbH, Krankenhaus Süd, Kronsforder Allee 71 - 73, 23560 Lübeck