Reiseimpfungen
Manfred Peters

In der Bundesrepublik unterscheidet man zwischen öffentlich empfohlenen Impfungen, Impfungen bei besonderen Indikationen, Reiseimpfungen und vorgeschriebenen Impfungen durch die WHO.
Zu den öffentlich empfohlenen Impfungen mit Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung zählen alle in der Kindheit begonnenen und später wieder aufgefrischten Impfungen wie Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Masern. Tetanus und Diphtherie werden üblicherweise als Kombinationsimpfung verabreicht. Die Polioimpfung soll nur noch mit dem Totimpfstoff als Injektion erfolgen. Diese drei Impfungen können mit dem Kombinationsimpfstoff Revaxis® bei Reisenden erfolgen.
Es gilt die Regel, dass der Körper keine Impfung vergisst. Auch bei einem Impfabstand bis zu zehn Jahren nach der letzten erinnerlichen oder dokumentierten Impfung genügt eine Boosterimpfung bei diesen drei Impfungen. Nur bei einem sehr langen Abstand weit über zehn Jahre hinaus können zwei Impfungen im Abstand von vier Wochen erfolgen. Für die Polioimpfung gibt es keine Altersgrenze nach oben. Alle in den letzten Jahrzehnten nach Europa eingeschleppten Poliofälle betrafen überwiegend Erwachsene mit unzureichendem Impfschutz. Nur für die BRD gilt die neue Empfehlung, dass nach abgeschlossener Polioimpfung mit drei Impfungen keine weiteren Impfungen im Abstand von zehn Jahren notwendig sind. Die WHO hat jetzt Europa als frei von Polio erklärt. Bei einer Reise in ein Land der Tropen mit der dort höheren Infektionsgefahr wird aber weiterhin im Abstand von zehn Jahren eine Auffrischung empfohlen. Auch eine Auffrischung der Masernimpfung wird für Reisende empfohlen. Die Gefahr der Masern haben Fälle in Deutschland und Italien gezeigt. Durch Reisende können Masern auch in ein masernfreies Land wie die USA eingeschleppt werden.
Vor jeder Impfung sollte eine Aufklärung des Impflings erfolgen. Die Impfleistung des Arztes umfasst neben der eigentlichen Impfung noch:

• Information über Nutzen der Impfung und die zu verhütende Krankheit
  
• Aufklärung über Beginn und Dauer des Impfschutzes
  
• Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen
  
• Allgemeine Anamnese, Impfanamnese, Befragung nach Allergien
  
• Feststellung der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss von akuten Erkrankungen
  
• Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung
  
• Aufklärung über Beginn und Dauer des Impfschutzes
  
• Eintragung der Impfung in den Impfausweis (nur Internationalen Impfausweis verwenden)
  
• Hinweise auf Wieder- und Auffrischimpfungen.
  

Eventuelle Impfschäden bei in Deutschland empfohlenen Impfungen werden von staatlichen Stellen der Bundesländer über die Versorgungsämter übernommen. Die Impfempfehlungen erfolgen durch die STIKO (Ständige Impfkommission) am Robert Koch-Institut (RKI) und werden regelmäßig veröffentlicht, zuletzt im Epidemiologischen Bulletin des RKI vom 13. Juli 2001. Diese Empfehlungen der STIKO haben keinen Gesetzescharakter, sind aber als Richtlinien bindend bei eventuellen Impfschäden. Sie müssen von den einzelnen Bundesländern übernommen und in deren Impfempfehlungen eingebunden werden.

Reiseimpfungen

Bei allen nicht in der Bundesrepublik zugelassenen Impfstoffen muss der Impfling auf eventuelle Gefahren hingewiesen werden. Nebenwirkungen oder eventuelle Impfschäden gehen auf eigenes Risiko des Reisenden. Der Staat haftet nicht wie bei allen hier empfohlenen Impfungen.
Die klassische Reiseimpfung ist die Impfung gegen Hepatitis A, die Reisegelbsucht. Diese Leberentzündung kommt auch hier in der BRD vor, ist aber deutlich häufiger in warmen Ländern zu finden, und zwar nicht nur in den Tropen, sondern schon im gesamten Mittelmeerraum. Die Erkrankung verläuft bei Kindern deutlich milder, bei älteren und vorgeschädigten Erwachsenen gibt es aber lange und oft schwere Krankheitsverläufe. Die Erkrankung hinterlässt bleibende lebenslange Immunität. Bei Personen über 50 Jahren ist mit einer höheren Zahl von positiven Hepatitis-A-Antikörpern zu rechnen. Diese Personen brauchen dann keinen weiteren Hepatitis-A-Impfschutz. Nur aus wirtschaftlichen Gründen wird bei Personen über 50 Jahren vor der Impfung eine Antikörperbestimmung empfohlen. Eine zusätzliche Impfung nützt nur und schadet nicht. Alle anderen Reisenden ohne Hepatitisanamnese sollten gegen Hepatitis A geimpft werden. Es genügt bei den meisten Impfstoffen eine Injektion vor der Abreise und eine Boosterimpfung nach sechs Monaten. Der Schutz hält dann mindestens zehn Jahre vor. Da die Impfstoffe rasch zur Antikörperbildung führen, können auch Last-minute-Reisende noch vor Abreise geimpft werden. Injektionen von Gammaglobulin sind obsolet und wegen der Hepatitis-C-Gefahr nicht zu empfehlen.
Impfstoffe: Havrix 1440®, Vaqta®, weitere Impfstoffe kommen demnächst auf den Markt. (Zurzeit ist wegen Problemen bei der Produktion von Hepatitis-Impfstoffen nur noch Havrix zur Impfung zugelassen.)

Impfungen bei besonderen Gefährdungen
Typhus, Hepatitis B, Meningokokkenmeningitis, Tollwut, Japanische Meningoenzephalitis

Impfungen gegen Typhus und Hepatitis B werden bei längerem Tropenaufenthalt empfohlen und bei intensivem Kontakt zu Einheimischen sowie bei Beschäftigten im Gesundheitswesen oder bei Entwicklungshelfern. Auch so genannte Rucksackreisenden mit langer Reisedauer und Aufenthalt in einfachen Übernachtungsmöglichkeiten sollten diesen Schutz haben. Alle Typhusfälle in Deutschland wurden aus dem asiatischen Ausland eingeschleppt.
Die Typhusimpfung erfolgt oral oder durch Injektion. Bei der oralen Impfung sind Einnahmefehler durch den Patienten nicht selten. Deshalb empfiehlt sich die Injektionsimpfung, die bald auch als Kombination mit Hepatitis A auf den Markt kommen wird. Der Impfschutz aller Typhusimpfstoffe ist mäßig, er soll bis zu drei Jahre anhalten und gilt nur gegen Typhus, nicht gegen Paratyphus oder andere Salmonelleninfektionen.
Impfstoffe: Typherix®, Typhim vi®, Tyhoral L Kaps®.

Ein Schutz gegen Hepatitis A und B kann bei längerem Tropenaufenthalt oder beruflichem Risiko mit dem Kombinationsimpfstoff Twinrix® erfolgen. Diese Kombination aus dem Hepatitis-A-Impfstoff Havrix® und dem Hepatitis-B-Impfstoff Engerix B® ist gut verträglich. Es müssen zwei Injektionen im Abstand von vier Wochen vor Antritt der Reise erfolgen sowie eine Boosterimpfung nach einem halben Jahr.
Die Tollwut kommt als Tiererkrankung endemisch in Deutschland vor, doch sind die Infektionsgefahren durch ein tollwütiges Tier oder streunende Hunde in den Ländern des Orients und in Asien viel größer. Bei längerer Reisedauer wird deshalb eine solche vorbeugende Tollwutimpfung empfohlen. Die modernen gentechnisch hergestellten Tollwutimpfstoffe sind gut verträglich, und eine großzügige Indikation zur präexpositionellen Impfung kann empfohlen werden. In vielen Ländern der Tropen sind diese Impfstoffe nicht erhältlich. Eine besondere Risikogruppe stellen Jäger dar, die in Afrika der Großwildjagd nachgehen wollen. Sie sollten durchgeimpft werden.

Eine Impfung gegen Cholera wird weltweit nicht mehr empfohlen. Aus seuchenhygienischen Gründen können einige Länder aber bei Einreise aus einem Nachbarland mit einer Choleraepidemie den Nachweis der Choleraimpfung verlangen. Dann empfiehlt sich die Choleraimpfung mit dem oralen Impfstoff Orochol Berna® aus der Schweiz. Er ist in Deutschland nicht zugelassen und muss aus dem Ausland importiert werden. Eine Choleraimpfung mit dem hier noch zugelassenen Injektionsimpfstoff kann wegen geringer Wirksamkeit und zum Teil erheblicher Nebenwirkungen nicht empfohlen werden.
Eine Impfung gegen Meningokokkenmeningitis ist den Reisenden zu empfehlen, die sich längere Zeit in Zentralafrika oder in einigen Ländern Asiens aufhalten wollen. Die Erkrankung kommt auch in Europa vor, doch sind Infektionen in einigen Gebieten Zentralafrikas deutlich häufiger mit anderen Erregergruppen als in Europa. Für die Pilgerreise der Moslems nach Mekka wird diese Impfung von den Behörden in Saudi-Arabien zwingend vorgeschrieben. Auch in diesem Jahr sind dort wieder Fälle von Meningokokkenmeningitis aufgetreten. Durch Pilgerreisende aus Deutschland sind Infektionen hierher eingeschleppt worden. Das zeigt die Gefährlichkeit der Erkrankung und die Notwendigkeit der Impfung. Vorhanden sind Impfstoffe gegen vier Serotypen von Meningokokken oder nur gegen zwei. Die Erkrankungen in Saudi-Arabien wurden durch einen seltenen Serotyp hervorgerufen, der nicht in allen Impfstoffen vorhanden ist. Gegen Meningokokken der Gruppe B gibt es zurzeit noch keinen zugelassenen Impfstoff, vorhanden ist er nur in Kuba. Für die Einreise nach Saudi-Arabien ist nur noch die Impfung mit dem vierfachen Impfstoff zugelassen.
Impfstoffe: Mencevax A C W Y®, Menigokokken-Impfstoff A+C Merieux®

Die Japanische Enzephalitis kommt vor im asiatischen Raum auf dem Land in der Nähe von Reisfeldern und der Haltung von Hausschweinen. Sie wird durch Moskitos übertragen. Die Impfung kann nur den Reisenden empfohlen werden, die sich längere Zeit in diesen Ländern aufhalten. Es ist zurzeit nur ein japanischer Impfstoff erhältlich, der importiert werden muss. Er kann verschiedene Nebenwirkungen haben.

Die Gelbfieberimpfung wird als einzige Impfung nach den internationalen Richtlinien der WHO bei der Einreise in bestimmte Länder verlangt. Gelbfieber kommt endemisch in Afrika und Südamerika vor. Alle asiatischen Länder sind frei von Gelbfieber. Entscheidend bei der Einreise ist, woher der Reisende kommt. Nicht alle afrikanischen Länder verlangen wie Kenia oder Gambia bei Einreise aus Europa keinen Nachweis einer Gelbfieberimpfung, wohl aber bei Einreise aus einem anderen afrikanischen Land. Ähnliches gilt bei Einreise nach Asien oder Südamerika aus einem afrikanischen Land im Gelbfieberendemiegebiet. Hier sind genaue Impfrichtlinien der WHO oder Fachbücher zu Rate zu ziehen. Die Gelbfieberimpfung ist die einzige Impfung, die nicht jeder Arzt durchführen und dokumentieren darf. Sie darf nur von anerkannten Gelbfieberimpfstellen durchgeführt und gesiegelt werden. Sie sind in den Listen der WHO zu finden. Die erste Impfung wird nach Ablauf von zehn Tagen gültig und gilt bis zu zehn Jahre. Danach sind Wiederimpfung ohne den Zeitabstand erforderlich. Eine nicht dokumentierte Impfung bei Verlust des Impfausweises muss unbedingt wiederholt werden.
Es gibt in Deutschland zwei anerkannte Impfstoffe: Stamaril® und Gelbfieberimpfstoff des RKI®. Letzterer wird jetzt über die Firma Niddapharm vertrieben.
Die Impfung ist gut verträglich. Sie erfolgt als Lebendimpfung. Nach Hühnereiweißallergie sollte als Kontraindikation gefragt werden. Im letzten Jahr wurden Berichte über angebliche Todesfälle nach Gelbfieberimpfung veröffentlicht. Sie ereigneten sich in den USA und in Australien. Eine Überprüfung hat noch keine endgültige Klärung ergeben. Bei allen in Europa erfolgten Impfungen gegen Gelbfieber mit den unterschiedlichen Impfstoffen sind weder ernsthafte Nebenwirkungen noch Todesfälle in den letzten Jahrzehnten aufgetreten.
Bei Reisen nach China und in andere benachbarte asiatische Länder wird bei älteren Reisenden auch die Influenzaimpfung empfohlen. Dies gilt wegen der Infektionshäufigkeit auch für eine Reise während des Sommers in Europa. In den meisten Fällen ist die Zusammensetzung der Impfstoffe in Europa und Asien ähnlich mit übereinstimmenden Influenzastämmen. Nur bei einem völlig anderen Influenzastamm in Asien muss die Impfung mit einem dort zugelassenen Impfstoff auch hier erfolgen. Dieser Impfstoff muss importiert werden.
Die Impfung gegen die FSME ist keine Reiseimpfung im engeren Sinne, da sie endemisch in Deutschland vorkommt. Nur bei einer Reise in ein Endemiegebiet in Ost- und Südeuropa wird die FSME-Impfung als Reiseimpfung empfohlen. Der Impfstoff Tico Vac® ist wegen Nebenwirkungen bei Kindern vom Markt genommen worden. Es stehen zurzeit zwei neue FSME-Impfstoffe zur Verfügung, die auch für Kinder zugelassen sind. Kleinkinder sollten nicht geimpft werden.
In der Entwicklung sind neue Impfstoffe gegen Cholera als oraler Impfstoff, der gleichzeitig gegen die durch ETEC bedingte Reisediarrhoe schützt. Daneben wird ein eigener oraler Impfstoff gegen Reisediarrhoe durch ETEC-Keime entwickelt. Auch bei Reiseimpfungen werden Kombinationen auf den Markt kommen wie eine Kombination von Havrix® mit Typherix®. Neue Impfstoffe werden entwickelt gegen die Japanische Enzephalitis und gegen das Dengue-Fieber. Infektionen mit Dengue-Fieber haben in den typischen Touristengebieten Asiens und der Karibik deutlich zugenommen. Hier besteht Bedarf für eine Impfung wegen der Gefahr der schweren Verläufe der Dengue-Fieber-Infektion mit Hämorrhagien und Schocksyndromen.
Bei Impfungen mit einem Totimpfstoff gibt es keine Impfabstände. Es können mehrere Impfungen gleichzeitig erfolgen. Bei Impfungen mit Lebendimpfstoffen sollten diese entweder zusammen erfolgen am gleichen Tag oder in einem Abstand von vier Wochen. Die Menge der täglichen Impfungen vor Antritt der Reise wird durch die Toleranz des Reisenden bestimmt. Bei mehreren Impfungen empfiehlt sich, sie über einen Zeitraum mit mehreren Terminen zu verteilen. Die Impfungen erfolgen in den Deltamuskel des Oberarmes bei Erwachsenen und nicht in das Gesäß, bei Kindern in den lateralen Oberschenkelmuskel.
Für Reiseimpfungen sind die Indikationen zur Durchführung der einzelnen Impfungen besonders bei einigen Personengruppen streng zu stellen: bei Kindern, schwangeren Frauen und Patienten mit einem Immundefekt wie z. B. einer HIV-Infektion. Bei allen Risikogruppen sollte vorher überlegt werden, ob der Reisende wegen seiner Grunderkrankung überhaupt reisefähig ist. In Einzelfällen ist auch von einer Reise abzuraten.
Reiseimpfungen sind keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen und müssen deshalb vom Reisenden bezahlt werden. In Deutschland empfohlene Impfungen sind Kassenleistungen, der Impfstoff kann über Sprechstundenbedarf bestellt werden. Auch die reisemedizinische Impfberatung ist keine Kassenleistung und muss wie die Impfung analog der GOÄ in Rechnung gestellt und bezahlt werden. Problematisch wird der Bezug von Impfstoffen über eine Apotheke zu einem reduzierten Preis und der Verkauf an den Reisenden. Hier muss im Preis die Impfberatung und die Durchführung der Impfung enthalten sein, damit keine steuerlichen Probleme entstehen. Eine Rechnung sollte immer nach der GOÄ erfolgen und nicht als Pauschalpreis.

Dr. Manfred Peters, Wandsbeker Marktstr. 73, 22041 Hamburg